InfoJurnals

Vaskulitis Nekrosis Sistemik

2010-06-02T22:15:00.001+08:00

EPIDEMIOLOGI

Sindrom vaskulitis termasuk tidak umum. Kejadian tahunan secara keseluruhan diperkirakan antara 10 sampai 42 kasus per 1 juta orang per tahun. Arteritis Takayasu (TA) lebih cenderung terjadi pada wanita muda. Penyakit Kawasaki dan purpura Henoch-Schonlein merupakan tipe vaskulitis anak yang paling umum, dan arteritis temporal (arteritis sel raksasa (GCA) terjadi pada pasien-pasien yang umumnya berusia di atas 55 tahun. Vaskulitis pembuluh darah kecil, utamanya pada kutaneous, terjadi pada usia berapapun; tetapi etiologi yang mendasari berbeda antara anak-anak dan orang dewasa.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Pembuluh-pembuluh darah bisa dipengaruhi oleh beberapa proses, termasuk sindrom hiperkoagulabilitas, vasospasme Raynaud, proliferasi myointimal dengan oklusi (misal: skleroderma), oklusi embolik, displasia kongenital atau yang didapat (acquired) (misal: sindrom Marfan, displasia fibromuskular), aterosklerosis, dan inflamasi. Kerusakan vaskular dan penataan ulang dihasilkan oleh kontribusi penyerangan sel-sel imun dan dinding pembuluh darah yang merespon. Dinding pembuluh darah merespons terhadap cedera yang bisa regeneratif dan maldaptif.


Pembuluh-pembuluh darah yang ditargetkan oleh gangguan inflamasi memiliki cara-cara terbatas untuk merespons terhadap cedera: permeabilitas yang meningkat bisa mengarah pada edema dan purpura, penipisan dinding pembuluh bisa mengarah pada pembentukan aneurisme atau perdarahan, dan proliferasi intimal atau trombosis bisa menyebabkan stenosis atau oklusi dengan ischemia atau infarksi jaringan.

Beberapa mekanisme patogenetik telah terlibat dalam pembentukan proses vaskulitis. Deposisi kompleks imun telah ditemukan terkait dengan sindrom-sindrom vaskulitis, khususnya yang melibatkan pembuluh-pembuluh kecil. Antigen-antigen terlibat dalam proses seperti obat, makanan, infeksi (seperti hepatitis B dan C, endokarditis bakteri), dan antigen endogen atau tumor. Kompleks imun memicu sebuah respons inflamasi dengan partisipasi produk-produk aktivasi komplemen, neutrofil, dan limfosit.

Antibodi-antibodi sitoplasmik antineutrofil (ANCA) ditemukan dalam vasculitides pembuluh-pembuluh kecil seperti granulomatosis Wegener (WG), sindrom Churg-Strauss (CSS), dan poliangitis mikroskopis (MPA). Apakah ANCA berpartisipasi langsung dalam patogenesis vaskulitis ini masih diperdebatkan.

GAMBARAN KLINIS

Pemeriksaan Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Tahapan pertama dalam diagnosis sindrom vaskulitis adalah melakukan pemeriksaan riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mengevaluasi dan mencatat keterlibatan organ tertentu (Gbr. 165-1). Perhatian khusus harus diberikan pada pencarian bukti inflamasi dalam mata, telinga, hidung, sinus paranasal, atau saraf-saraf perifer. Keberadaan adenopati, abnormalitas kapiler periungual, abnormalitas kardiak, pulsa periferal asimetris, atau bruit subclavian dan abdominal memberikan petunjuk diagnostik lainnya. Petunjuk klinis mendasar bagi diagnosis gangguan vaskulitis tertentu adalah pola keterlibatan organ.

Keterlibatan Kulit pada Vaskulitis Sistemik
    Vaskulitis sistem dan vaskulitis terlokalisasi sering mengenai kulit dan subkutis, kemungkinan karena dasar vaskular yang luas, struktur venul pasca-kapiler, faktor hemodinami (seperti stasis pada ekstremitas bawah), dan pengaruh lingkungan (misal: keterpaparan dingin). Tanda-tanda fisik dari vaskulitis mencakup urtikaria (Gbr. 165-2), purpura yang dapat dipalpasi (Gbr. 165-3), eritema infiltratif, ulser (Gbr. 165-4), ischemia digital (Gbr. 165-5), livedo retikularis (Gbr. 165-6), dan nodul. Dengan adanya vaskulitis kutaneous, pemeriksaan menyeluruh untuk keterlibatan sistemik harus dilakukan. Disamping pemeriksaan riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh, urinalisis dilakukan dengan tujuan mencari keberadaan darah, protein, dan cast seluler; uji darah untuk mengevaluasi adanya anemia, kreatinin meningkat, dan/atau transaminase; dan sinar-x dada untuk mencari infiltrat paru merupakan metode-metode sederhana untuk menscreening kondisi-kondisi klinis seperti glomerulonefritis yang berkembang cepat dan perdarahan alveolar.

PENGUJIAN LABORATORIUM, RADIOLOGI, DAN HISTOPATOLOGI

Proses inflamasi sering terkait dengan abnormalitas-abnormalitas klinis dan laboratorium, akan tetapi ini cenderung tidak spesifik (misal: laju sedimentasi eritrosit yang meningkat, anemia, lela, demam) dan tidak membantu dalam membedakan vaskulitis dari penyakit proliferatif inflamasi lainnya. Walaupun cukup beralasan untuk memasukkan beberapa uji lab dasar dalam evaluasi awal, namun pemeriksaan yang lebih khusus hanya boleh ditentukan setelah diagnosis banding terfokus diperoleh. Pemeriksaan-pemeriksaan awal harus mencakup jumlah darah lengkap dengan banding serum kreatinin, transaminase, dan urinalisis dipstick dan mikroskopis. Urinalisis idealnya harus mengambil sambel urin di pagi hari yang masih segar. Ini harus segera diperiksa oleh seorang dokter; urin yang dibiarkan tinggal beberapa jam sebelum analisis tidak memungkinkan pengidentifikasian cast seluler yang bisa dengan cepat berdegenerasi secara ex vivo. Cast sel darah merah sangat mendukung adanya glomerulonefritis. Aksioma klinis adalah bahwa vaskulitis primer hampir tidak pernah terkait dengan leukopenia atau trombositopenia. Keberadaan temuan-temuan laboratorium ini harus menandakan diagnosis alternatif seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), vaskulitis yang terkait dengan keganasan, koagulasi intravaskular menular, infeksi, atau sitopenia yang ditimbulkan obat. Beberapa gangguan yang bisa menyerupai atau terkait dengan vaskulitis ditunjukkan pada eTable 165-0.1 dalam edisi online.

Manfaat uji-uji seperti uji untuk antibodi anti-nuklear, faktor rheumatoid, dan enzim pengonversi angiotensi untuk mencari keberadaan penyakit “imun” yang mungkin masih diperdebatkan. Pemeriksaan-pemeriksaan ini harus sebagian besar digunakan sebagai bantuan dalam mendukung diagnosis klinis yang dapat dipertahankan. Pemeriksaan angiografi dan serologis bisa memberikan dukungan untuk diagnosa tertentu, tetapi tidak dengan sendirinya menjadi penentu untuk keberadaan bentuk vaskulitis tertentu.

Diagnosis histopatologis juga dapat dilakukan dan sering diperlukan. Istilah vaskulitis menunjuk pada kondisi-kondisi dimana sel-sel inflamasi secara signifikan merusak pembuluh-pembuluh dan bukan hanya melintasinya untuk memasuki jaringan di sekitarnya.

Tipe lesi yang dipilih untuk biopsi kulit memiliki imbas besar terhadap hasil diagnosis dari biopsi tersebut. Waktu optimal untuk biopsi kulit adalah 24 sampai 48 jam setelah munculnya sebuah lesi vaskulitis. Dalam 24 jam pertama, pembuluh-pembuluh yang terkena menunjukkan deposit-deposit fibrin dan infiltrasi neutrofilik dinding pembuluh darah, perdarahan di sekitarnya, dan debris nuklear. Setelah 24 jam, neutrofil digantikan oleh limfosit-limfosit dan makrofage. Biopsi lesi yang disimpan lebih dari 48 jam bisa menunjukkan infiltrat yang kaya limfosit perivaskular. Pilihan biopsi gunting, biopsi jarum, atau biopsi eksisi mempengaruhi pembuluh mana yang diperiksa, karena tipe pembuluh tergantung pada lokasi di dalam kulit dan subkutis (semakin dalam kulit, semakin besar pembuluh darahnya).

Diagnosis vaskulitis bisa ditegakkan jika terdapat infiltrat-infiltrat inflamasi dalam dinding-dinding pembuluh pada dan sekitar dinding pembuluh, sebuah temuan yang disebut nekrosis fibrinoid. Perubahan-perubahan ini disertai dengan tanda-tanda kerusakan endotelium dalam bentuk pembengkakan endotelium atau pengelupasan. Identifikasi perubahan-perubahan patologik kualitatif pada organ-organ yang terkena (pola nekrosis, keberadaan granuloma, infiltrasi eosinofilik) lebih lanjut memperjelas diagnosis banding.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding vaskulitis sistemik sering mencakup koagulopati yang berbeda dan bersamaan, keganasan yang tidak diketahui asal usulnya, atau infeksi, khususnya abses dalam, hepatitis virus, atau endokarditis bakteri. Sehingga, sebuah pendekatan yang diarahkan untuk menunjukkan bentuk vaskulitis tertentu harus diupayakan, disamping menunjukkan alternatif-alternatif spesifik.

KLASIFIKASI VASKULITIS

Tidak ada sistem klasifikasi yang berterima secara umum untuk vaskulitis, walaupun beberapa skema berbeda telah diusulkan berdasarkan gambaran klinis dan histopatologis. Sistem klasifikasi diagnostik yang paling banyak digunakan didasarkan pada kuantitas pembuluh darah yang terkena (Tabel 165-1), pola keterlibatan organ, dan keberadaan atau tidak adanya granuloma dan/atau infiltrasi eosinofilik. Skema-skema seperti ini bermanfaat dalam memberikan sebuah kerangka diagnostik untuk membedakan gangguan-gangguan klinis dengan perbedaan-perbedaan khas dalam prognosis dan respons terhadap pengobatan. Sistem klasifikasi memberikan petunjuk untuk komunikasi dan desain protokol penelitian. Kriteria Klasifikasi The American College of Rheumatology (1990) dan definisi-definisi yang didasarkan pada konferensi konsensus di Chapel Hill (1993) merupakan kumpulan kriteria klasifikasi yang paling banyak digunakan dan definisi untuk vaskulitis dalam praktik sekarang. Skema-skema ini menekankan perbedaan antara sindrom vaskulitis yang diekspresikan penuh; skema-skema ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosa gangguan-gangguan vaskulitis sistemik awal dan yang baru berkembang.

Beberapa peneliti telah mengusulkan peranan diagnostik utama untuk keberadaan atau tidak adanya ANCA serum spesifik, khususnya antibodi-antibodi terhadap proteinase 3 (PR3-ANCA) dan myeloperoksidase (MPO-ANCA). Kami pikir bahwa peranan uji-uji ini saat ini adalah untuk mendukung diagnosis klinis yang dibuat secara rasional, tidak untuk mendefinisikan. Pada pasien yang tidak sesuai dengan kategori diagnostik yang telah ditetapkan, uji-uji serologis ini tidak menggantikan upaya untuk mendapatkan diagnosis jaringan jika yang terakhir ini memungkinkan.

Saline hipertonik untuk edema serebri dan peninggian tekanann intrakranial

2010-06-01T22:13:00.001+08:00

Edema serebri dan peninggian tekanan intrakranial (ICP) merupakan masalah penting dan sering terjadi pada pasien yang sakit saraf kritis. Kedua masalah ini bisa disebabkan oleh berbagai gangguan pada otak. Edema serebri yang meningkat dan ICP yang berkurang terkait dengan hasil akhir yang membaik. Akan tetapi, semua modalitas perawatan sekarang ini masih jauh dari sempurna dan terkait dengan efek-efek samping berbahaya seperti: hiperventilasi indiskriminat bisa mengarah pada ischemia otak; mannitol bisa menyebabkan penurunan volume intravaskular, ketidakcukupan ginjal, dan peningkatan ICP rebound; barbiturat terkait dengan depresi kardiovaskular dan respirasi dan koma berkepanjangan; dan drainase cairan serebrospinal (CSF) melalui penyisipan kateter intraventrikular bisa menghasilkan perdarahan intrakranial dan infeksi.

Modalitas pengobatan lain telah diselidiki, dan saline hipertonik (HS) khususnya cukup menarik untuk menjadi tambahan bagi metode terapeutik yang ada sekarang ini untuk edema serebri. Artikel ini secara ringkas mereview beberapa konsep dasar dan mekanisme aksi HS (saline hipertonik) dan membahas beberapa pengaplikasiannya yang mungkin.

ASPEK FISIOLOGIS

Sawar darah–otak

Sawar darah-otak (BBB) merupakan sebuah struktur anatomik dan fisiologis. BBB tersusun atas pertemuan-pertemuan ketat antara sel-sel endotelium dari kapiler-kapiler serebri. Ada banyak mekanisme yang digunakan senyawa-senyawa untuk melintasi BBB, mencakup transport aktif, difusi, dan pergerakan berperantara karier. Karena transport melalui BBB merupakan sebuah proses selektif, gradien osmotik yang bisa dibentuk oleh sebuah partikel juga tergantung pada seberapa terbatas permeabilitas nya terhadap sawar tersebut. Keterbatasan ini dinyatakan dalam koefisien refleksi osmotik, yang berkisar antara 0 (untuk partikel yang bisa berdifusi bebas) sampai 1,0 (untuk partikel yang dikeluarkan secara efektif dan sehingga paling aktif secara smosis).

Koefisien refleksi untuk sodium klorida adalah 1,0 (mannitol adalah 0,9), dan pada kondisi-kondisi normal sodium (Na+) telah ditransport secara aktif ke dalam CSF. Penelitian-penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa pada kondisi-kondisi dimana BBB utuh, konsentrasi Na+ dalam CSF meningkat ketika ada gradien osmotik tetapi tidak meningkat pada konsentrasi plasma selama 1 sampai 4 jam. Sehingga, peningkatan Na+ serum akan menghasilkan gradien osmotik efektif dan mengambil air dari otak ke dalam ruang intravaskular.

Edema serebri dan dinamika intrakranial

Edema serebri didefinisikan sebagai peningkatan cairan otak yang mengarah pada peningkatan total massa otak. Ada tiga kategori utama edema otak:

Edema vasogenik, yang disebabkan oleh permeabilitas sel-sel endotelium kapiler otak yang meningkat dan ditemukan pada pasien-pasien yang mengalami neoplasma otak.

Edema sitotoksik, yang dihasilkan oleh aliran masuk air ke dalam sel. Tipe edema ini bisa disebabkan oleh pengurangan energi dengan kegagalan pompa Na+-K+ yang tergantung ATP (yakni, infarksi serebri) atau kandungan Na+ ekstraseluler yang rendah (yakni, hiponatremia).

Edema interstitial, dimana CSF berdifusi melalui dinding ependymal dari ventrikel ke dalam zat putih periventrikular. Tipe edema ini ditemukan pada hidrosefalus.

Penting untuk disebutkan bahwa tipe-tipe edema yang berbeda bisa terjadi bersamaan pada pasien yang sama. Sebagai contoh, ischemia otak terkait dengan edema sitotoksik dan edema vasogenik.

Keberadaan edema serebri, dengan peningkatan massa otak yang terjadi selanjutnya, merubah kandungan intrakranial (otak, darah, dan CSF). Sedikit peningkatan volume dalam otak bisa didimbangi oleh perubahan volume CSF dan volume darah vena. Peningkatan massa otak yang lebih dari itu, yakni perubahan volume intrakranial (ΔICP) akan menghasilkan perubahan ICP (ΔICV), yang telah disebut kompliansi (ΔICP/ ΔICP). Apabila kompliansi otak berkurang, seperti ketika volume intrakranial meningkat, ICP akan meningkat. Akan tetapi, penting untuk diketahui bahwa edema serebri fokal bisa membentuk gradien-gradien ICP dan menyebabkan pergeseran jaringan tanpa adanya peningkatan ICP secara global.

LARUTAN-GARAM HIPERTONIK: MEKANISME AKSI

Saline hipertonik kemungkinan bisa mempengaruhi volume struktur intrakranial melalui berbagai mekanisme. Semua atau beberapa dari mekanisme ini kemungkinan saling berinteraksi untuk mencapai mencapai hasil akhir terapi HS: yakni pengurangan edema serebri dan ICP yang meningkat. Mekanisme-mekanisme ini dirangkum sebagai berikut:
Dehidrasi jaringan otak melalui pembentukan gradien osmotik, sehingga mengambil air dari parenchyma dan membawanya kedalam ruang intravaskular. Seperti yang disebutkan diatas, ini akan memerlukan BBB yang utuh. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa sifat-sifat saline hipertonik yang mengurangi cairan otak dicapai dengan mengorbankan hemisfer normal.
Visokistas berkurang. Larugan garam hipertonik meningkatkan volume intravaskular dan mengurangi viskositas. Mekanisme-mekanisme regulatory dari vaskulatur otak telah ditunjukkan merespon bukan hanya terhadap perubahan tekanan darah tetapi juga perubahan viskositas. Sehingga, pengurangan viskositas darah menghasilkan vasokonstriksi untuk mempertahankan aliran darah serebri yang stabil (CBF).

Tonisitas plasma yang meningkat. Telah diusulkan, berdasarkan data eksperimental pada hewan, bahwa tonisitas plasma yang meningkat, seperti yang ditemukan setelah pemberian saline hipertonik, mendukung penyerapan CSF yang lebih cepat.
Perfusi jaringan otak regional yang meningkat, kemungkinan akibat dehidrasi sel endotelium serebri dan eritrosit, memfasilitas aliran melalui kapiler-kapiler.

Output kardiak yang meningkat dan tekanan darah aterial, dengan augmentasi tekanan perfusi yang dihasillkan, kemungkinan besar karena perbaikan volume plasma dan efek inotropik positif.

Respons inflamasi yang berkurang terhadap cedera otak, yang telah ditunjukkan dengan pemberian saline hipertonik.
Restorasi potensial membran normal melalui normalisasi sodium intraseluler dan konsentrasi klorida.
Pengurangan volume paru ekstravaskular, yang mengarah pada pertukaran gas meningkat dan PaO2 yang membaik.

DUKUNGAN EKSPERIMENTAL UNTUK EFIKAS LARUTAN-GARAM HIPERTONIK

Saline hipertonik telah diteliti secara ekstensif pada berbagai model hewan. Literatur menunjukkan bahwa resusitasi cairan dengan bolus saline hipertonik setelah syok hemoragik mencegah peningkatan ICP yang mengikuti resusitasi dengan cairan kristaloid dan koloid standar selama 2 jam atau kurang. Efek ini bisa dipertahankan selama periode yang lebih lama dengan menggunakan infusi saline hipertonik kontinyu. saline hipertonik bisa lebih baik dibanding larutan koloid dalam hal respons ICP selama periode awal resusitasi. Pada model cedera serebri hewan, efek pengurangan ICP maksimal dari saline hipertonik cukup baik dengan lesi-lesi focal, seperti cedera kriogenik atau perdarahan intra-serebri. Lagi, pengurangan ICP bisa disebabkan oleh reduksi kandungan air pada area otak yang memiliki BBB utuh, seperti hemisfer yang tidak berlesi dan cerebellum. saline hipertonik juga telah dibandingkan dengan mannitol dan ditemukan memiliki efikasi sebanding dalam mengurangi ICP tetapi memiliki durasi aksi yang lebih lama dan menghasilkan perbaikan tekanan perfusi serebri yang lebih besar.

Penelitian pada manusia

Meskipun berbagai penelitian telah dilakukan pada model hewan, kebanyakan bukti pada manusia didasarkan pada publikasi kasus dan beberapa penelitian acak. Beberapa penelitian yang dipublikasikan direview secara ringkas disini.

Stroke ischemik akut. Saline hipertonik dalam dua konsentrasi berbeda, 7.5% dan 10% telah digunakan untuk mengurangi ICP pada beberapa pasien setelah infark serebri luas. Schwarz dkk membandingkan efek 100 mL starch hidroksietil 7,5% (osmolaritas 2.570 mosm/L) dan 200 mL mannitol 20% (osmolarutas 1.100 mosm/L) pada 9 pasien dengan stroke yang diacak untuk mendapatkan salah satu dari kedua pengobatan ini. Starch hidroksietil menyebabkan pengurangan ICP yang lebih besar dan lebih cepat, walaupun mannitol menyebabkan lebih banyak perbaikan pada tekanan perfusi serebri. Mereka juga meneliti efek bolus saline 10% pada 8 pasien dimana mannitol tetalh gagal. saline hipertonik mengurangi ICP sekurang-kurangnya 10% pada semua kasus, dan efek maksimal ditemukan pada 20 menit setelah akhir infusi. Walaupun ICP selanjutnya meningkat, ia tidak mencapai nilai sebelum pengobatan selama 4 jam pencatatan data.

Perdarahan intrakranial. Telah ada satu laporan tentang dua pasien yang mengalami perdarahan intrakranial nontraumatik (kemungkinan hipertensif) yang diobati dengan infusi larugan-garam hipertonik kontinyu. Kedua pasien membaik secara klinis setelah 24 jam pengobatan tetapi memburul pada 48 dan 96 jam meskipun infusi saline hipertonik tetap dilakukan. CT scan berulang menunjukkan ekstensi edema. Temuan-temuan ini terkait dengan efek rebound yang mirip dengan yang ditemukan pada mannitol.

Perdarahan subarachnoid. Dua penelitian telah dipublikasikan tentang efek saline hipertonik terhadap perbaikan klinis dan CBF pada pasien-pasien yang mengalami perdarahan subarachnoid. Suarez dkk secara retrospektif meneliti 29 pasien dengan vasospasme dan hiponatremia yang mendapatkan infusi kontinyu saline 3%. Mereka menemukan keseimbangan cairan positif dapat dicapai, dan ada perbaikan klinis jangka pendek tanpa efek berbahaya. Tseng dkk. meneliti efek infusi bolus saline 23,5% terhadap CBF, ICP, dan tekanan perfusi serebri pada 10 pasien yang mengalami perdarahan subarachnoid kelas-buruk. Mereka menemukan bahwa saline hipertonik menyebabkan pengurangan ICP secara signifikan pada tekanan darah disertai peningkatan tekanan perfusi serebri selanjutnya. Efek-efek ini dicapai dengan peningkatan CBF secara signifikan sebagaimana ditentukan dengan ultrasongrafi Doppler transkranial dan CT xenon. Efek pengurangan ICP terjadi segera setelah infusi dan berlanjut selama lebih dari 200 menit. Peningkatan kecepatan aliran darah berlangsung 175 hingga 450 menit.

Cedera otak traumatik. Kebanyakan penelitian pada manusia hanya dilakukan pada pasien-pasien yang mengalami cedera otak traumatik. Walaupun belum ada kesepakatan tentang konsentrasi, dosis, atau durasi pengobatan yang tepat, saline hipertonik telah dilaporkan memiliki efek bermanfaat terhadap ICP yang meningkat pada pasien-pasien setelah cedera otak traumatik. Kebanyakan penelitian yang dilaporkan dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil dan penggunaan berbagai konsentrasi saline hipertonik. Penggunaan saline hipertonik pada pasien yang mengalami cedera otak traumatik mendapatkan lebih banyak perhatian, dan penelitian-penelitian yang dirancang dengan baik masih diperlukan.

Kondisi-kondisi lain. Peneliti lain telah melaporkan penggunaan saline hipertonik pada pasien-pasien yang mengalami berbagai patologi intrakranial.

Gemma dkk melakukan sebuah perbandingan prospektif acak terhadap 2,5 mL/kg mannitol 20% dan saline 7,5% pada pasien-pasien yang mengalami prosedur supratentorial elektif. Mereka menemukan bahwa kedua pengobatan memiliki efek yang tidak jauh beda terhadap tekanan CSF dan terhadap penilaian klinis otak. Akan tetapi, larutan-larutan yang diberikan tidak menggunakan equiosmilar.

Dalam sebuah penelitian retrospektif, Qureshi dkk menentukan efek infusi saline/asetat 3% kontinyu terhadap ICP dan pergeseran lateral otak pada pasien yang mengalami edema serebri dan berbagai lesi serebri bersangkutan. Pada peneliti menemukan pengurangan rata-rata ICP dalam 12 jam pertama, yang berkorelasi dengan peningkatan konsentrasi sodium dalam serum, pada pasien-pasien yang mengalami cedera otak traumatik dan edema pasca-operasi, tetapi tidak pada pasien yang mengalami perdarahan intrakranial non-traumatuk atau infarksi serebri. Efek bermanfaat ini tidak terlihat pada interval-interval selanjutnya.

Dalam sebuah review retrospektif terhadap 8 pasien yang mengalami hipertensi intrakrania yang tidak mempan terhadap hiperventilasi, mannitol, dan furosemida, Suarez dkk menunjukkan bahwa pemberian bolus larutan garam 23,4% efektif dalam mengurangi ICP dan meningkatkan tekanan perfusi serebri. Efek ini masih ada pada 3 jam setelah pemberian larutan HS.

Horn dkk melaporkan pemberian bolus saline 7,5% pada pasien-pasien yang mengalami perdarahan subarachnoid atau cedera otak traumatik dan hipertensi intrakranial yang sukar dipulihkan. Para peneliti menunjukkan peningkatan tekanan perfusi serebri dan penurunan ICP. Penurunan ICP maksimal diamati pada nilai mean 100 menit setelah bolus diberikan.

EFEK-EFEK BERBAHAYA

Pemberian saline hipertonik terkait dengan efek-efek berbahaya potensial, seperti dirangkum berikut ini:

Komplikasi intrakranial

Edema rebound bisa terjadi sebagai akibat dari infusi terus menerus
Penggangguan BBB (“osmotic opening”) bisa disebabkan oleh penyusutan sel-sel endotelium dan longgarnya pertemuan-pertemuan ketat yang membentuk BBB, atau karena peningkatan aktivitas pinositotik dan kemungkinan pembukaan saluran-saluran transendotelium.

Kemungkinan kematian neuronal berlebihan telah dipostulasikan setelah infusi kontinyu saline 7,5% pada sebuah model ischemia sementara pada tikus. Ini belum belum dibuktikan.
Perubahan tingkat kesadaran yang terkait dengan hipernatremia. Disamping itu, perubahan intrakranial lainnya telah dilaporkan pada anak-anak yang mengalami hipernatremia fata, termasuk kemacetan kapiler dan vena; perdarahan intraserebri, subdural, dan subarachnoid; dan sinus sagittal dan trombosis vena kortikal dengan infarksi perdarahan. Hipernatremia parah (> 375 mosm/L) telah ditemukan menyebabkan perubahan-perubahan serupa pada model hewa.
Myelinolisis pontin sentral merupakan sebuah sindrom yang lazimnya terkait dengan koreksi hiponatremia yang terlalu cepat. Komplikasi seperti ini belum dilaporkan dalam kaitannya dengan penggunaan saline hipertonik pada manusia.

Komplikasi-komplikasi sistemik

Gagal jantung kongestif bisa ditimbulkan setelah ekspansi volume
Hipotensi sementara kemungkinan terjadi setelah infusi intravena cepat, tetapi diikuti dengan peningkatan tekanan darah dan kontraktilitas kardiak.
Agregasi trombosit berkurang dan waktu prothrombin menjadi lama dan waktu tromboplastin parsial telah dilaporkan dengan infusi saline hipertonik volume besar.
Hipokalemia dan asidosis metabolik hiperkolemik bisa ditemukan pada infusi saline hipertonik yang banyak tetapi bisa dihindari dengan menambahkan potasium dan asetat, masing-masing, ke dalam infusi.
Phlebitis bisa dihindari dengan menginfusi saline hipertonik melalui kateter vena sentral.
Gagal ginjal dilaporkan terjadi dengan kejadian yang meningkat dalam salah satu penelitian.

RINGKASAN

Penggunaan larutan-larutan HS telah ditunjukkan mengurangi ICP baik pada model hewan maupun pada penelitian manusia dalam berbagai gangguan yang bersangkutan, bahkan pada kasus yang tidak mempan terhadap pengobatan dengan hiperventilasi dan mannitol. Ada beberapa mekanisme aksi yang mungkin, dan komplikasi-komplikasi penting seperti myelinolisis pontin sentral dan perdarahan intrakranial belum dilaporkan pada penelitian-penelitian manusia. Tipe-tipe saline hipertonik berbeda dengan metode-metode infusi berbeda (bolus dan kontinyu) telah digunakan di masa lalu, dan sejauh ini tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan salah satu konsentrasi yang lebih baik dari konsentrasi yang lainnya. Banyak isu yang tetap harus diselidiki, termasuk mekanisme aksi yang pasti dari saline hipertonik, cara pemberian terbaik dan konsentrasi saline hipertonik yang harus diberikan dan efikasi relatif dari saline hipertonik yang tersedia, khususnya mannitol.

Pengaruh Larutan Garam Hipertonik (10%) pada Pasien-Pasien Dengan Tekanan Intrakranial yang Meningkat Setelah Stroke

2010-05-31T22:11:00.001+08:00

Abstrak

Latar belakang dan tujuan – Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek larutan garam hipertonik pada pasien-pasien stroke yang mengalami peningkatan tekanan intrakranial (CIP) setelah terapi konvesional dengan mannitol tidak berhasil.

Metode – Sebanyak 22 episode krisis ICP terjadi pada 8 pasien dimana pengobatan standar 200 mL mannitol 20% tidak efektif. Krisis ICP didefinisikan sebagai peningkatan ICP 20 mm Hg (n=18), abnormalitas pupillary (n = 3), atau kombinasi keduanya (n = 1). Pasien-pasien diobati dengan 75 mL larutan-garam 10% selama 15 menit. ICP, tekanan darah arterial rata-rata, dan tekanan perfusi serebral dipantau selama 4 jam. Gas darah, hematokrit, hemoglobin, pH, osmolaritas, dan kadar elektrolit diukur sebelum dan 15 dan 60 menit setelah dimulainya infusi. Pengobatan dianggap efektif jika ICP berkurang > 100% atau reaksi pupillary telah menjadi normal.

Hasil – Pengobatan efektif pada ke 22 episode. Penurunan ICP maksimum adalah 9,9 mm Hg 35 menit setelah dimulainya infusi. Setelah itu, ICP mulai meningkat kembali. Tidak ada efek konstan terhadap tekanan darah arterial rata-rata, sedangkan tekanan perfusi serebral meningkat secara konsisten. Osmolaritas darah meningkat sebesar 9 mmol/L dan sodium serum sebesar 5,6 mmol/L. Kadar potassium, hemoglobin, hematokrit, dan pH sedikit berkurang. Tidak ada efek samping tidak diharapkan yang terjadi.

Kesimpulan – Infusi 75 mL larutan-garam hipertonik (10%) mengurangi ICP yang meningkat dan meningkatkan tekanan perfusi serebral pada pasien-pasien stroke yang telah gagal diobati dengan mannitol. Efek terhadap ICP dan tekanan perfusi serebral mencapai maksimum setelah akhir infusi dan diamati selama 4 jam.

Kata kunci: edema otak, larutan hipertonik, larutan garam, tekanan intrakranial, stroke.

Dalam beberapa hari pertama setelah stroke hemisferik, luasan dan lokasi edema otak yang terjadi, yang mengarah pada hipertensi intrakranial, pergeseran jaringan otak, dan herniasi tentorial, merupakan penyebab-penyebab utama kematian. Selama beberapa tahun, beberapa opsi pengobatan tradisional seperti barbiturat atau hiperventilasi tidak menjanjikan lagi karena telah diketahui bahwa terapi-terapi ini bisa mengurangi tekanan perfusi serebral (CPP) dan bahkan bisa menyebabkan kerusakan ischemik sekunder. Dalam hal ini, larutan hipertonik menawarkan sebuah alternatif menarik karena mengurangi tekanan intrakranial yang meningkat (ICP) tanpa adanya efek negatif terhadap CPP. Beberapa zat hipertonik telah digunakan, yang paling ekstensif adalah mannitol. Walaupun trial-trial acak berskala besar belum dilakukan, berbagai penelitian klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa dosis tunggal mannitol mengurangi ICP yang meningkat, sekurang-kurangnya secara sementara. Akan tetapi, ada beberapa aspek yang menghambat antusiasme menggunakan mannitol untuk pasien-pasien stroke. Pertama, hampir semua penelitian klinis skala besar dengan mannitol dilakukan pada pasien-pasien yang mengalami cedera kepala; penelitian-penelitian serupa pada pasien stroke belum dilakukan. Kedua, efek manfaat jangka-panjang mannitol tidak diketahui. Ketiga, ada beberapa bukti bahwa dosis mannitol yang berulang bisa memperburuk edema otak. Selain itu, mannitol gagal untuk menjadi efektif pada beberapa pasien, khususnya setelah dosis berulang. Dengan demikian, terapi-terapi alternatif untuk ICP yang meningkat dianjurkan.

Larutan-garam hipertonik pada awalnya digunakan untuk “resusitasi volume kecil” pada pasien-pasien yang mengalami syok perdarahan. Jika dibandingkan dengan terapi syok standar, prosedur resusitasi volume kecil menghasilkan ekspansi volume yang lebih cepat; meningkatkan output jantung, tekanan darah sistemik, dan perfusi mikrovaskular; dan bisa memperbaiki kelangsungan hidup. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak bukti yang telah ditemukan dari beberapa studi kasus dan trial acak skala kecil bahwa larutan-garam hipertonik bisa menjadi pengobatan yang efektif untuk edema otak dan ICP yang meningkat setelah trauma kepala. Pada pasien dengan stroke, preparasi larutan-garam hipertonik baru diamati secara anekdot. Pada sebuah studi kasus prospektif skala kecil, Qureshi dkk tidak dapat mendeteksi adanya efek bermanfaat dari infusi kontinyu 3% larutan-garam/asetat pada 14 pasien yang telah mengalami stroke berat. Pada sebuah penelitian acak skala kecil sebelumnya, efek infusi bolus mannitol dan larutan-garam hipertonik (7,5%) larutan starch hidroksietil (HS-HES) pada pasien stroke dengan ICP yang meningkat akut, dibandingkan. Infnusi kedua zat sangat menurunkan ICP yang meningkat. Akan tetapi, pada penelitian ini, starch hidroksietil ditambahkan ke larutan-garam hipertonik untuk memperbesar aksi larutan-garam hipertonik, sehingga peranan larutan-garam hipertonik sendiri tidak ditentukan.

Tujuan dari studi kasus prospektif kali ini adalah untuk mengevaluasi efek infusi bolus larutan-garam hipertonik tanpa penambahan zat augmentatif pada pasien-pasien yang mengalami peningkatan ICP akut setelah terapi konvensional dengan mannitol tidak berhasil.

Bahan dan metode

Dari Januari sampai Juli 2001, 8 pasien konsekutif dengan ICP meningkat setelah stroke hemisferik akut (n=6) atau perdarahan supratentorial dengan edema perifocal berat (n=2) dimasukkan dalam penelitian ini. Semua pasien diobati dalam unit perawatan neurokritikal sesuai dengan protokol institusional utnuk pasien-pasien stroke yang mengalami peningkatan ICP. Semua pasien diintubasi, diventilasi, dan dianestesi dengan analgesik dan sedatif. Pasien dirawat pada posisi tegak 30o. Parameter-parameter ventilasi disesuaikan untuk mencapai normocapnia dan PaO2 >90 mmHg. ICP dipantau secara kontinyu dengan peranti ICP intraprankimatosa (n=6) ipsilateral ke lesi atau melalui sebuah kateter ventrikular (n=2). ICP, oksigenasi pulsa, denyut jantung, dan tekanan darah arterial rata-rata (MAP) dipantau secara kontinyu. Cairan-cairan kristalin dan larutan-larutan koloidal (starch hidroksietil) diberikan untuk mencapai tekanan vena sentral 12 sampai 16 cm H2O. Jika substitusi volume tidak cukup untuk mencapai CPP ≥70 mmHg, kami memberikan norepinefrin dan/atau dobutamin sebagai sebuah infusi kontinyu melalui sebuah saluran sentral. Pasien dengan infarksi hemisferik yang menempati banyak ruang diobati dengan hemikraniektomi dekompresif atau hiptermia terapeutik seperti disebutkan sebelumnya dalam literatur. Ukuran-ukuran terapeutik spesifik tidak digunakan sampai ICP mencapai 20 mmHg atau tanda-tanda klinis Icp yang meningkat telah terlihat. Sebagai terapi standar, pasien-pasien ini pertama kali diobati dengan 200 mL larutan mannitol 20%.

Kami memberikan larutan-garam hipertonik jika terapi standar dengan mannitol memiliki efek yang terbatas dan berlangsung singkat atau tidak ada efek dan 1 atau 2 dari kriteria berikut dipenuhi: ()1) peningkatan ICP secara posntan >20 mmHg yang terus menerus selama >5 menit atau (2) pelebaran pupillary bilateral atau unilateral yang baru diamati. Selanjutnya, 75 mL larutan-garam 10% (3422 mIsm/L) diberikan melalui sebuah kateter vena sentral selama periode 15 menit. Efikasi pengobatan ini dinilai 10 menit setelah akhir infusi (yakni, 25 menit setelah dimulai). Terapi dikelompokkan berhasil jika ICP turun >10% dari nilai awal atau reaksi pupillary telah menjadi normal (pada pasien-pasien dengan abnormalitas pupillary). Pasien dimana terapi dengan larutan-garam hipertonik tidak berhasil, segera diobati dengan larutan buffer THAM, hiperventilasi jangka pendek, atau barbiturat. Terapi dengan larutan-garam hipertonik bisa diulangi pada pasien yang sama jika pengobatan pertama telah berhasil dan kriteria untuk intervensi dipenuhi kembali.

Parameter-parameter berikut dinilai pada awal dan setelah 5, 10, 15 (akhir infusi), 25, 35, 45, 60, 120, 180, dan 240 menit; ICP, MAP, CPP, dan reaksi pupillary. Reaksi pupillary dikategorikan normal, abnormal unilateral (membesar atau areaktif), atau abnormal bilateral. Osmolaritas darah; kadar sodium, potasium, dan klorida; PaCO2; PaO2; hematokrit; hemoglobin; dan pH ditentukan pada awal, setelah 15 menit (akhir infnusi), dan setelah 60 menit.

Selama 60 menit pertama, parameter-parameter ventilasi dan obat yang bersamaan – khususnya, laju infusi epinefrin atau penggantian volume tambahan – dipertahnakan, dan prosedur perawatan seperti turning atau penghisapan endotrakea dibatasi seminimal mungkin. Pasien yang terapi vasopressor atau parameter ventilasinya harus dimodifikasi selama 60 menit pertama setelah infusi larutan-garam hipertonik dikeluarkan dari analisis lebih lanjut. Kriteria eksklusi yang umum untuk pengobatan dengan larutan-garam hipertonik adalah gagal ginjal oligurat, edema paru, dan gagal jantung. Larutan-garam hipertonik tidak diberikan jika kadar sodium baseline adalah >150 mmol/L. Hasil akhir pasien dinilai 2 pekan setelah perujukan dengan skala hasil-akhir Glasgow (GOS).

Penelitian ini dilakukan menurut standar kometik etika setempat. Izin didapatkan dari kerabat pasien. Semua analisis data dilakukan tanpa identifikasi pasien.

Analisis statistik dilakukan dengan uji Wilcoxon signed-rank untuk mendeteksi perbedaan antara masing-masing titik waktu dan nilai-nilai awal. Perbedaan dianggap signifikan pada nilai P<0,05. Data dipresentasikan sebagai nilai mean±SD. Analisis statistik dilakukan untuk nilai-nilai yang didapatkan dalam 60 menit pertama saja, karena kami tidak dapat mempertahankan faktor-faktor pengaruh yang mungkin seperti prosedur perawatan, parameter ventilasi, atau obat lain selama periode waktu yang lama.

Hasil

Secara keseluruhan, 22 kejadian diobati pada 8 pasien (4 wanita; usia rata-rata, 59,8±8,8 tahun). Dari 6 pasien dengan infark hemisferik besar, 2 mengalami bedah dekompresif; 4 pasien lainnya dengan infark hemisferik besar diobati dengan hipotermia ringan sampai sedang terapeutik. Interval rata-rata antara onset stroke dan pemberian larutan-garam hipertonik pertama adalah 69 jam (rentang, 38 sampai 109 jam). Pada pasien yang diobati dengan hipothermia, krisis ICP terjadi hampir hanya selama atau beberapa saat setelah rewarming.

Indikasi untuk terapi dengan larutan-garam hipertonik adalah (1) peningkatan ICP >20 mmHg pada 18 episode, (2) abnormalitas pupillary yang baru diamati pada 3 episode, dan (3) krisis ICP plus abnormalitas pupillary pada 1 episode lainnya. Terapi standar yang mendahului dengan mannitol tidak memiliki efek sama sekali pada 1 pasien dan menghasilkan efek yang tidak cukup dan berlangsung singkat pada 7 pasien lainnya. Terapi bersamaan mencakup infusi obat-obatan vasopressor kontinyu selama periode pengamatan pada 18 episode.

Pada akhir penelitian, 4 pasien meninggal akibat hipertensi intrakranial tak terkendali (GOS 5). Empat pasien lainnya tetap mengalami kecacatan parah (GOS 3).

Terapi dianggap berhasil 10 menit setelah akhir infusi pada semua episode.

ICP, MAP, dan CPP ditunjukkan pada Gambar. Rata-rata ICP awal adalah 26,7±6,8 mmHg. Beberapa saat setelah dimulainya infusi mannitol, ICP turun signifikan (P < 0,001 untuk semua titik waktu). Setelah 15 menit, pada akhir infusi, ICP menurun sebesar 22% sampai 20,8±6,1 mmHg. Penurunan tertinggi ICP dari kadar awal, 38%, terjadi setelah 35 menit (menjadi 16,8±6,5 mmHg, P<0,0001).

MAP awal adalah 92,4±19,3 mmHg dan tetap tidak berubah kecuali untuk titik waktu pada akhir infusi (rata-rata peningkatan 8,0% sampai 99,8±16,2 mmHg, P < 0,05).

Utamanya sebagai efek perubahan ICP, CPP secara signifikan lebih tinggi pada awal di semua titik waktu. CPP awal adalah 65,7±17,4 mm Hg. Peningkatan CPP paling jelas setelah 15 menit pada akhir infusi (rata-rata peningkatan 20,2% menjadi 79,0±14,2 mm Hg, P < 0,001).

Gas darah arterial, pH, osmolaritas, elektrolit serum, dan hematokrit/hemoglobin diberikan pada Tabel. Pada akhir infusi, kadar hematokrit dan hemoglobin berkurang. Selanjutnya, kadar hemoglobin meningkat kembali tetapi masih di bawah nilai awal setelah 60 menit. Kadar sodium dan klorida serum meningkat sebesar 5,6 mmol/L setelah 15 menit. Kadar klorida dan sodium serum menurun setelahnya tetapi masih tetap meningkat setelah 60 menit.

Osmolaritas darah meningkat sebesar 9 mOsm/L pada akhir infusi. Setelah titik waktu tersebut, osmolaritas turun kembali; akan tetapi, setelah 60 menit, osmolaritas masih lebih tinggi dibanding nilai awal.

pH sedikit turun sebagai akibat dari asidosis hiperkloremik. Disamping itu, ada sedikit penurunan kadar potasium.

PaO2 dan PaCO2 tetap tidak berubah selama periode pengamatan. Kami tidak menemukan adanya efek samping atau khususnya tanda dekompensasi kardiovaskular atau pulmonary.

Intervensi berulang menjadi perlu pada semua kecuali 1 pasien (mean, 2,8 kejadian per pasien; rentang, 1 sampai 4). Karena jumlah kejadian berulang yang kecil, analisis lebih lanjut terhadap efek intervensi berulang tidak dilakukan.

Diskusi

Dalam penelitian ini, infusi bolus larutan-garam hipertonik secara konsisten mengarah pada pengurangan sedang dan pengurangan substansial ICP yang meningkat akut dan mengarah pada peningkatan CPP yang signifikan, sehingga mencerminkan efek terhadap ICP. Pada semua pasien, pengobatan sebelumnya dengan mannitol tidak efektif. Khususnya penting bahwa infusi larutan-garam hipertonik sangat efektif, walaupun osmolaritas meningkat signifikan sebelum dimulainya pengobatan dengan larutan-garam hipertonik akibat terapi sebelumnya dengan mannitol. Muatan osmolar 75 mL larutan-garam 10% (3422 mOsm/L) sebanding dengan 200 mL mannitol 20% (1100 mOsm/L). Seseorang bisa berspekulasi bahwa pemberian mannitol berulang bisa mendorong efek-efek yang sama, tetapi pada situasi darurat ini dengan ICP yang meningkat akut, kami tidak menganggap wajar untuk mengulangi pengobatan yang pada awalnya tidak berhasil. Efek osmotik larutan-garam hipertonik bisa lebih jelas dibanding dengan jumlah mannitol yang sebanding, karena, meskipun dengan berat molekuler yang jauh lebih tinggi untuk sodium, permeabilitas pembatas darah-otak lebih rendah untuk sodium. Volume larutan-garam hipertonik lebih kecil dibanding untuk mannitol; akan tetapi, volume total kedua preparasi begitu kecil sehingga perbedaan ini kemungkinan tidak memiliki relevansi klinis. Mannitol bertindak sebagai sebuah obat diuretik potensial. Larutan-garam hipertonik juga memiliki efek diuretik 2-kali lipat; secara langsung sebagai konsekuensi natriuresis dan secara tidak langsung melalui pelepasan hormon natriuretik atrial. Kelebihan lain dari larutan-garam hipertonik dibanding mannitol adalah harganya yang sangat rendah. Infusi larutan-garam hipertonik juga bisa membawa beberapa risiko. Perubahan cepat konsentrasi natrium serum bisa menghasilkan seizure dan terkait dengan myelinolysis pontin sentral, walaupun ini kelihatannya terjadi sebagian besar pada kondisi kronis hiponatremia. Sampai sekarang, belum ada laporan myelinolisis pontin sentral setelah pemberian larutan-garam hipertonik. Komplikasi pengobatan yang mungkin lainnya dengan larutan-larutan hipertonik secara umum seperti gagal jantung, edema paru, hemolysis, dan abnormalitas koagulasi tidak ditemukan pada pasien kami. Setelah penggunaan larutan-larutan hipertonik dalam jangka lama, asidosis hiperkloremik akan terjadi. Pada pasien kami, pH turun signifikan setelah pemberian larutan-garam hipertonik, tetapi tingkat perubahan cukup kecil dan kemungkinan tidak relevan secara klinis. Untuk mencegah asidosis hiperkloremik, larutan-garam hipertonik/larutan asetat telah digunakan pada pasien-pasien secara kontinyu diobati dengan larutan-garam hipertonik. Ini kemungkinan tidak perlu jika larutan-garam hipertonik diberikan sebagai sebuah infusi bolus. Akan tetapi, penggunaan larutan-garam hipertonik secara berulang akan dibatasi oleh hipernatremia, yang tak terhindarkan terjadi setelah berbagai pengobatan. Berbeda dengan itu, mannitol mengarah pada pada hiponatremia. Karena efek-efek komplementernya terhadap kadar sodium, yang mana bisa membatasi penggunaan berulang obat, mannitol dan larutan-garam hipertonik, bisa digunakan silih berganti jika pengobatan berulang diperlukan.

Telah diusulkan bahwa infusi mannitol berulang bisa memperburuk edema otak jika zat-zat osmotik bermigrasi melalui sebuah sawar (barrier) darah-otak ke dalam jaringan otak, sehingga membalikkan gradien osmotik. Kelihatannya tidak mungkin bahwa sawar (barrier) darah-otak yang rusak akan mempertahankan permeabilitas selektifnya; dengan demikian, efek negatif yang diduga kemungkinan terjadi dengan larutan-garam hipertonik juga. Disamping itu, agen-agen osmotik sebagian besar mengarah pada dehidrasi dan penyusutan jaringan otak normal dan bisa mendukung displasement jaringan otak dan bahkan meningkatkan risiko herniasi. Akan tetapi, sampai sekarang, pertimbangan-pertimbangan yang masih sebagian besar teoretis ini tidak terlalu meyakinkan dalam penelitian-penelitian klinis. Pada 2 pasien, pembentukan edema akhir dalam perjalanan perdarahan intraserebral telah dikaitkan dengan pemberian larutan-garam hipertonik yang lama, tetapi harus dicatat bahwa pembentukan edema akhir sering terjadi pada kelompok pasien ini tanpa memperhitungkan ukuran-ukuran terapeutik.

Pada pasien euvolemic kami, tekanan darah arterial tidak berubah terus menerus setelah infusi larutan-garam hipertonik. Hasil ini sesuai dengan penelitian klinis dan eksperimental lain yang telah menunjukkan bahwa berbeda dengan pasien yang mengalami syok perdarahan, tekanan darah tetap tidak terkena atau bahkan berkurang setelah larutan-garam hipertonik, kemungkinan karena penurunan resistensi perifer.

Pada sebuah penelitian sebelumnya, kami mengevaluasi larutan-garam hipertonik yang digabungkan dengan HS-HES dibanding dengan pengobatan standar dengan mannnitol. Walaupun hasil dari kedua penelitian tidak begitu berbeda, kriteria inklusi dan modalitas pengobatan hampir identik (7,5 g sodium klorida diinfusi selama 15 menit pada kedua penelitian). Efek HS-HES yang disebutkan sebelumnya terhadap parameter-parameter laboratorium, ICP dan MAP, hampir identik dengan yang didapatkan dalam penelitian kali ini yang menggunakan larutan hipertonik saja. Mekanisme efek HS-HES cukup kompleks, karena terdiri dari dua komponen: sodium klorida, yang bertanggung jawab utamanya untuk gradien osmotik, dan HES, yang ditambahkan untuk mempertahnakan efek volume singkat dari larutan-garam hipertonik. Untuk meningkatkan mikrosirkulasi serebral, HES atau dekstran telah digunakan selama bertahun-tahun pada stroke tetap gagal untuk meningkatkan hasil-akhir pasien. Sampai sekarang, kelebihan penambahan koloid ke dalam larutan-garam hipertonik dibanding larutan-garam hipertonik saja belum ditunjukkan pada berbagai penelitian hewan atau klinis. Kami merekomendasikan agar koloid tidak digunakan sebagai tambahan bagi larutan-garam hipertonik sampai ada banyak bukti yang mendukung strategi pengobatan ini.

Dalam penelitian ini, kami menilai efek-efek dini dari larutan-garam hipertonik. Kelihatannya tidak dapat disangkal bahwa larutan-garam hipertonik bisa mengurangi ICP yang meningkat (sekurang-kurangnya secara sementara) sehingga bermanfaat dalam situasi-situasi emergensi pada pada pasien akut sebelum terapi seperti evakuasi hematoma atau bedah dekompresif dilakukan. Efek jangka panjang dari pengobatan berulang atau kontinyu dengan larutan-garam hipertonik pada pasien stroke masing tetap belum jelas. Pada sebuah populasi pasien campuran dengan berbagai kondisi patologi intrakranial yang mengarah pada edema otak, larutan-garam hipertonik (3%)/asetat gagal menunjukkan efek bermanfaat pada displacement lateral otak dan ukuran hasil-akhir lainnya pada pasien-pasien yang mengalami stroke ischemik dan stroke hemoragik.

Hasil yang kami peroleh sangat menunjukkan bahwa larutan-garam hipertonik bisa digunakan dengan berhasil pada pasien-pasien dengan ICP yang meningkat akut setelah stroke, bahkan setelah pengobatan konvensional dengan mannitol tidak berhasil. Konsentrasi optimal dan dosis, durasi dan cara terapi, dan khususnya keamanan dan efikasi jangka panjang dari pengobatan ini masih perlu dievaluasi lebih lanjut. Akan tetapi, walaupun larutan-garam hipertonik bukan merupakan peluru ajaib untuk pengobatan edema otak, namun hasil yang kami peroleh menunjukkan bahwa larutan-garam hipertonik sekurang-kurangnya merupakan sebuah alternatif yang bermanfaat bagi terapi yang ada sekarang untuk edema otak setelah stroke.

Kesimpulan

Dosis tunggal 75 mL larutan-garam hipertonik (10%) mengurangi ICP yang meningkat dan memperbesar CPP pada pasien-pasien yang mengalami edema otak setelah stroke setelah terapi standar dengan mannitol tidak berhasil, bahkan jika osmolaritas sebelumnya meningkat akibat pengobatan dengan mannitol. Larutan-garam hipertonik tidak memiliki efek utama terhadap MAP. Efek terhadap ICP dan CPP paling menonjol setelah pemberian tetapi diamati selama 4 jam. Efek samping yang tidak diharapkan tidak terjadi. Larutan-garam hipertonik bisa digunakan dengan sukses setelah mannitol tidak berhasil.

Hubungan antara Penggunaan DMPA (Depot Medroksiprogesteron) dengan Perdarahan Uterin yang Meningkat pada Wanita yang Memiliki Berat-badan-berlebih dan Gemuk

2010-05-30T22:08:00.001+08:00

Abstrak

Latar belakang: Jutaan wanita di dunia menggunakan DMPA (depot medroksiprogesteron) untuk kontrasepsi. Efek samping yang umum mencakup ketidakteraturan perdarahan dan penambahan berat badan. Penelitian ini menguji apakah ada hubungan antara penggunaan DMPA pada wanita yang memiliki berat badan berlebih dan gemuk dengan perdarahan intrauterin yang meningkat.

Metode: Data rekam medik didapatkan secara retrospektif dari tiga klinik kedokteran keluarga, yang memuat berat dan tinggi badan, terapi DMPA, dan perdarahan yang meningkat atau berlebih. Indeks massa tubuh dihitung untuk masing-masing individu dan digunakan sebagai pengidentifikasi untuk penentuan kelompok. Kondisi-kondisi komorbid, seperti penggunaan obat yang bersamaan, riwayat kehamilan saat sedang menjalani terapi DMPA, usia, status sosial ekonomi (ditentukan menurut sumber asuransi), status pernikahan, dan jumlah anak (hanya mencakup kelahiran hidup), juga dicatat.

Hasil: Hubungan terbalik ditemukan, sehingga menandakan bahwa berat badan berlebih atau obesitas terkait dengan penurunan risiko perdarahan yang meningkat atau berlebih saat pasien sedang menjalani terapi DMPA (rasio risiko 0,47) atau kemungkinan bahwa berat badan berlebih/obesitas melindungi terhadap peningkatan perdarahan. Tidak ada hasil signifikan untuk pertimbangan terhadap usia, status perkawinan, status sosial ekonomi, kondisi medis, atau jumlah anak.

Kesimpulan: Temuan bahwa berat badan berlebih atau obesitas terkait dengan penurunan risiko perdarahan yang meningkat atau berlebih bisa membantu ketika menyarankan beberapa pilihan kontrasepsi kepada pasien-pasien ini, khususnya dengan pengetahuan bahwa efek samping yang berkurang meningkatkan kecenderungan untuk ketaatan pengobatan dan kepuasan pasien.

Depot Medroksiprogesteron (DDMPA), yang disetujui oleh FDA sebagai sebuah obat kontrasepsi suntik pada tahun 1992, digunakan oleh jutaan wanita di seluruh dunia. Dengan menghambat ovulasi melalui penekanan gerakan gonadotropin pra-ovulasi, obat kontrasepsi ini sangat efektif jika diberikan setiap 14 pekan. Banyak pasien yang datang ke klinik kedokteran keluarga yang dimasukkan dalam penelitian ini melaporkan hasil yang tidak optimal atau tidak sukses dengan metode kontrasepsi lain tetapi merespon positif terhadap terapi DMPA. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah ketidakteraturan aliran menstrual. Karena sekitar 58% dari pasien wanita usia reproduktif ini berbadan gemuk dan berberat badan berlebih, maka ada pertanyaan yang muncul tentang kemungkinan adanya hubungan antara berat badan berlebih atau obsesitas dengan ketidakteraturan menstrual, khususnya dengan perdarahan yang meningkat dan berlebih, selama pasien sedang menjalani terapi DMPA. Walaupun ketidakteraturan jumlah dan frekuensi aliran menstrual dan penambahan berat badan merupakan efek samping yang telah diketahui dari terapi DMPA, belum ada literatur yang menyebutkan frekuensi ketidakteraturan menstrual pada wanita gemuk dan berberat badan berlebih saat sedang menjalani terapi DMPA. Dengan demikian, penelitian ditujukan untuk menentukan apakah ada hubungan antara perdarahan uterin yang meningkat atau berlebih dengan penggunaan DMPA pada wanita gemuk atau yang memiliki berat badan berlebih.

Metode

Antara tahun 1996 sampai 1998, wanita yang menggunakan DMPA untuk kontrasepsi diidentifikasi di tiga klinik kedokteran keluarga di Memphis, Tenn. Mereka yang dipilih telah mendapatkan 9 bulan atau lebih terapi DMPA (tiga atau lebih suntikan berturut-turut). Sebanyak 265 wanita memenuhi kriteria ini; 260 memiliki grafik yang mengandung informasi cukup untuk menyelesaikan penelitian.

Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi mencakup (1) perdarahan vaginal yang tidak terdiagnosa pada saat terapi DMPA dimulai, (2) riwayat kehamilan saat sedang menjalani terapi DMPA, (3) ketidakpatuhan terhadap resimen suntik DMPA (berhenti menggunakan), (4) mendapatkan DMPA dengan alasan selain sebagai terapi kontrasepsi, dan (5) grafik yang tidak lengkap. Wanita yang mengalami terapi bersamaan dengan aminoglutethimida juga dikeluarkan, karena terapi seperti ini menurunkan efikasi DMPA.

Desain penelitian

Dengan menggunakan desain kohort retrospektif, data rekam medik didapatkan dari tiga klinik kedokteran keluarga. Catatan tentang berat dan tinggi badan, terapi DMPA, dan perdarahan yang meningkat atau berlebih dipertimbangkan. Indeks massa tubuh (BMI) dihitung untuk masing-masing individu dan digunakan sebagai penentu untuk dimasukkan ke dalam salah satu dari dua kelompok. Kelompok pertama terdiri dari 135 wanita yang memiliki berat dan tinggi badan proporsional. Kelompok kedua terdiri dari 125 wanita: 71 dianggap gemuk, dan 54 dianggap memiliki berat badan berlebih. Wanita yang melaporkan mengalami perdarahan meningkat atau berlebih dikelompokkan menurut informasi yang terdapat dalam grafik medis individu dari dokter mereka.

Perdarahan yang meningkat didefinisikan sebagai catatan dengan kategori “aliran meningkat”, “mens lebih berat”, “durasi mens meningkat”, dan “spotting meningkat” saat sedang menjalani terapi DMPA. Perdarahan berlebih didefinisikan sebagai catatan dengan kategori “aliran berlebih”, “perdarahan berlebih”, “perdarahan terus menerus”, dan “aliran terus menerus” selama terapi DMPA. Selain untuk menentukan definisi standar, format ini juga dapat meminimalisir potensi bias pemeriksa dalam menginterpretasi data yang akan dikumpulkan.

Untuk mengatasi variabel-variabel pembaur potensial, data rekam medik berkaitan lainnya juga diperhitungkan, seperti kondisi medis komorbid, penggunaan obat lain secara bersamaan, riwayat kehamilan saat sedang menjalani DMPA, usia, status sosial ekonomi (yang ditentukan berdasarkan sumber asuransi), status perkawinan, dan jumlah anak (hanya kelahiran hidup; aborsi dan keguguran tidak dipertimbangkan).

Definisi baku berat dan tinggi badan untuk obesitas, berat-badan-berlebih, dan berat dan tinggi proporsional didasarkan pada Panduan First Federal Obesity Clinical. BMI, sebuah satuan hubungan berat dan tinggi badan, dihitung sebagai berat dalam kilogram dibagi dengan tinggi dalam meter pangkat dua: berat(kg)/tinggi(m2). Gemuk (obese) didefinisikan memiliki BMO 30 atau lebih, berat-badan-berlebih memiliki BMI antara 25 sampai 29,9, dan berat dan tinggi proporsional memiliki BMI kurang dari 25. Berat pada saat DMPA dimulai dibandingkan dengan berat yang paling terakhir dicatat untuk penyesuaian perhitungan, jika diperlukan.

Untuk mengabsahkan terapi DMPA, termasuk durasi dan konsistensi penggunaan, dua metode dokumentasi direview dan digunakan sebagai referensi dalam informasi pemeriksaan silang. Jumlah suntikan dan tanggal pelaksanaan didapatkan dari data billing dan rekam medik. Durasi terapi dihitung dengan mengkali 3 jumlah suntikan. Konsistensi penggunaan ditentukan dengan mencatat tanggal penyuntikan. Penundaan penyuntikan selama 98 hari dianggap berhenti menggunakan DMPA.

Hasil

Distribusi data demografi populasi ditunjukkan pada Tabel 1. Usia berkisar mulai kurang dari 18 tahun sampai 40 tahun ke atas, dengan persentase tertinggi pada kategori usia 22-30 tahun (122 wanita, 46,9%). Jenis asuransi sebagai indikator sosial ekonomi didefinisikan sebagai asuransi pribadi, self-pay, dan TennCare, dengan jumlah pasien tertinggi yang menggunakan asuransi TennCare (244 wanita, 93,8%). Status perkawinan didefinisikan sebagai singel, menikah, cerai, atau janda dengan jumlah terbanyak adalah wanita singel (186 wanita, 71,5%). Total jumlah anak berkisar antara 0 sampai 7, dengan kelompok terbesar memiliki 1 anak (113 wanita, 43,6%).

Total jumlah suntikan DMPA per pasien berkisar mulai dari 3 (102 wanita, 39,2%) sampai 10 (1 wanita, 0,4%). Total jumlah resimen terapi DMPA kontinyu berkisar mulai kurang dari 12 bulan (31 wanita, 11,9%) sampai lebih dari 48 bulan (11 wanita, 4,2%), dengan jumlah wanita terbesar yang termasuk kategori 12-23 bulan (151 wanita, 58,1%).

Kejadian perdarahan meningkat atau berlebih dihitung dan diperoleh untuk masing-masing kelompok (Tabel 2). Perdarahan yang meningkat atau berlebih terjadi pada 4,8% kelompok gemuk dan kelompok berat-badan-berlebih dan pada 9,6% dari kelompok yang dianggap proporsional tinggi dan berat badannya. Hasil menunjukkan adanya hubungan terbalik, sehingga menandakan bahwa berat-badan-berlebih atau obesitas terkait dengan penurunan risiko perdarahan berlebih saat sedang menjalani terapi DMPA (rasio risiko 0,47), atau kemungkinan memberikan perlindungan terhadap perdarahan berlebih. Dengan menggunakan uji chi-square, analisis lebih lanjut yang membandingkan dua kelompok tidak menemukan perbedaan hasil (P < 0,40) ketika pertimbangan diberikan untuk faktor usia, status perkawinan, status sosial-ekonomi, kondisi medis, atau jumlah anak.

Diskusi

The National Center for Health Statistics melaporkan bahwa obesitas merupakan sebuah epidemik, dan 49% wanita di Amerika Serikat mengalami obesitas dan berat-badan-berlebih. Walaupun jumlah ini cukup besar dan mewakili para wanita yang memiliki kebutuhan kesehatan khusus dan risiko tertentu, para penyedia perawatan kesehatan harus mempertimbangkan bahwa wanita-wanita ini memiliki kebutuhan tambahan selain konseling tentang gizi, olahraga, dan obat-obat penurun berat badan yang tersedia.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah ada hubungan perdarahan yang meningkat atau berlebih dengan penggunaan DMPA pada wanita gemuk dan berberat-badan-berlebih. Hasil menunjukkan bahwa ada hubungan terbalik pada wanita-wanita ini. Berat-badan-berlebih atau obesitas terkait dengan penurunan risiko perdarahan yang meningkat atau berlebih dibanding dengan kelompok yang memiliki berat dan tinggi badan proporsional. Temuan-temuan ini bisa bermanfaat ketika memberikan konseling pasien-pasien ini berkenaan dengan pilihan-pilihan kontrasepsi, khususnya dengan pengetahuan bahwa efek-efek samping yang berkurang meningkatkan kecenderungan terhadap kepatuhan dan kepuasan pasien.

Penelitian ini menunjukkan (tanpa identifikasi faktor berat badan) kasus perdarahan meningkat atau berlebih sebesar 7,3%, yang sejalan dengan dua penelitian terbaru lainnya. Dalam sebuah studi klinis yang melibatkan 3.095 pasien yang dilakukan oleh Pharmacia & Upjohn, alasan paling umum untuk menghentikan DMPA sebagai kontrasepsi adalah perdarahan uterin. Penelitian ini menemukan bahwa 8,4% partisipan menghentikan DMPA karena alasan ini. Dalam penelitian lain yang melibatkan 140 pasien, 7,23% dari 140 pasien menghentikan DMPA untuk kontrasepsi karena perdarahan berlebih.

Sebagai kekurangan, ukuran populasi penelitian ini relatif kecil, dan para partisipan mungkin memiliki karakteristik tidak teridentifikasi yang akan menimbulkan variabel-variabel signifikan. Walaupun berbagai upaya dilakukan untuk menggunakan semua informasi yang relevan, data kami terbatas pada pelaporan pasien, informasi rekam medik, dan dokumentasi grafik. Status merokok, ras, dan penggunaan suplemen herbal tidak dipertimbangkan tetapi mungkin memiliki beberapa peran. Telah dilaporkan bahwa ginkgo biloba dan ginseng bisa memicu perdarahan, dan ginseng serta buah tertentu seperti palem kecil (saw palmetto) bisa berinteraksi dengan obat kontrasepsi hormonal, sehingga mengurangi efektifitas DMPA. Karena penggunaan suplemen herbal menjadi lebih umum, interaksinya dengan pengobatan dan kebutuhan untuk inklusi dalam dokumentasi rekam medik menjadi pertimbangan yang penting. Disamping itu, pasien yang melaporkan gejala-gejala bisa meningkat dan tidak didukung oleh bias penyedia perawatan kesehatan.

Diharapkan agar, disamping meningkatkan jumlah literatur yang tersedia tentang penggunaan DMPA, informasi yang diperoleh dalam penelitian ini mendorong penelitian-penelitian berikutnya untuk meningkatkan kepuasan pengguna DMPA dan kepatuhan terapeutik jangka panjang. Penelitian ini juga dilakukan dengan pertimbangan jumlah wanita, yang mewakili bagian signifikan dari populasi Amerika Serikat tetapi yang seringkali diremehkan dalam promosi kesehatan perawatan preventif selain penurunan berat badan dan pengendalian berat badan.

Sintesis Kolagen

2010-05-29T21:57:00.001+08:00

Keberadaan dan tidak adanya oksigen telah ditemukan mempengaruhi sintesis kolagen. TGF-β1 merupakan sebuah faktor pertumbuhan yang bertanggung jawab untuk transkripsi gen prokolagen. Aktivitas TGF-β1 juga telah diketahui meningkatkan migrasi fibroblast manusia yang dikulturkan muda. Falanga dan rekan-rekannya menunjukkan bahwa hipoksia meningkatkan sintesis TGF-1β dan sekresi oleh fibroblast secara in vitro dan pengurangan ekspresi pro-kolagen 1 gen COLA1. Siddiqui dan rekan-rekannya juga menunjukkan bahwa hipoksia akut meningkatkan proliferasi fibroblast, sintesis kolagen, dan ekspresi mRNA TGF-β1. Kondisi-kondisi hipoksik kronis mengurangi aktivitas ini; akan tetapi, pengurangan ini bersifat reversibel ketika sel kembali ke lingkungan yang memiliki kadar oksigen lebih tinggi. Disamping itu, ROS (spesies oksigen radikal) yang dihasilkan dari tekanan oksidatif juga menimbulkan faktor pertumbuhan fibroblast.


Meski demikian, oksigen diperlukan untuk tahapan-tahapan sintesis kolagen akhir yang mencakup hidroksilasi dan pengikatan-silang prolin dan lisin pasca-translasi. Fibroblast memerlukan tekanan oksigen antara 30 sampai 40 mmHg agar dapat mendeposisi kolagen dengan tepat dan produksi kolagen sebanding dengan tekanan oksigen. Oksigen diperlukan untuk hidroksilasi lisin dan prolin – tahapan ini diperlukan untuk pelepasan kolagen dari sel. Enzim-enzim utama yang terlibat dalam tahapan-tahapan sintesis-kolagen pasca-translasi, yakni, prolil hidroksilase, lisil hidroksilase, dan lisil oksidase memerlukan oksigen sebagai kofaktor. Prolil hidroksilase, yang diperlukan untuk sintesis hidroksiprolin, penting untuk pembentukan tripel heliks. Tanpa oksigen, rantai-rantai peptida pro-alfa yang tidak mengalami dehidroksilasi gagal membentuk sebuah tripel heliks. Jika diekspor keluar dari retikulum endoplasma fibroblast, maka rantai-rantai peptida ini menjadi protein yang non-fungsional.

Oksigen juga diperlukan untuk pengikatan-silang kolagen dan pematangannya. Lisil hidroksilase dan lisil oksidase memungkinkan pengikatan-silang yang lebih baik. Oksigen juga bisa memegang peranan dalam kontraksi luka dengan memicu diferensiasi fibroblast ke dalam miofibroblast; akan tetapi, fenomena ini baru ditunjukkan pada jaringan kardiak sejauh ini.

Angiogenesis

Seperti dengan sintesis kolagen, hipoksia kelihatannya menginisiasi neovaskularisasi, tetapi tidak bisa mempertahankan proses tersebut. Dari semua faktor pertumbuhan angiogenik pada luka, VEGF dianggap paling berpengaruh. Hipoksia dan ROS menstimulasi fibroblast, keratinosit, dan makrofage untuk melepaskan VEGF melalui mekanisme yang belum diketahui sepenuhnya. Hipoksia juga mempengaruhi reseptor VEGF, FLT-1. Secara eksperimental, VEGF telah ditunjukkan meningkatkan ekspresinya pada lingkungan yang hipoksik dan hiperoksik. Salah satu penjelasan untuk hal ini adalah bahwa VEGF diinduksi ketika normoksia didestabilisasi. Angiogenesis, berlangsung lebih efisien dan hanya bisa dipertahankan dengan oksigen yang cukup. VEGF menstabillkan ulang tekanan oksigen yang lebih tinggi tanpa tergantung dengan cara mana VEGF diinduksi pada awalnya. Akan tetapi, eksperimen-eksperimen telah menunjukkan bahwa inhibisi neovaskularisasi yang ditimbulkan oleh hipoksia kronis tidak bisa diatasi dengan VEGF yang ditambahkan.

Merokok, Stres, dan Diabetes

Faktor-faktor yang menyebabkan vasokonstriksi atau kerusakan mikrovaskulatur, seperti merokok, tekanan fisilogis, dan diabetes, menghasilkan penyembuhan luka yang buruk. Merokok menghasilkan zat-zat seperti nikotin, karbon monoksida, dan hidrogen sianida, yang secara signifikan mengurangi penyaluran oksigen dan mengganggu respons imun. Merokok juga menginduksi vasokonstriksi arterial dan ischemik, mengurangi aktivitas fibroblast, dan meningkatkan daya lekat trombosit, yang mana meningkatkan pembekuan dan mengurangi perfusi darah. Pada salah satu penelitian. Menghisap dua batang rokok menyebabkan 9% hingga 55% (rata-rata 22%) pengurangan aliran darah ke kaki. Juga ditunjukkan bahwa kadar oksigen jaringan yang berkurang selama hingga 50 menit, dan ini kelihatannya berkorelasi dengan kadar darah nikotin. Nikotin dianggap sebagai penyebab utama vasokonstriksi karena nikotin menstimulasi pelepasan katecholamin.

Akan tetapi, menariknya, pemberian zat nikotin tanpa rokok tidak menghasilkan efek yang sama, dan asap rokok mengandung ratusan senyawa lain. Karbon monoksida secara kompetitif menghambat pengikatan oksigen ke hemoglobin dengan menggeser oksigen dari hemoglobin dan dengan mengurangi transport oksigen, sedangkan hidrogen sianida menghambat sitokrom oksidase yang mencegah sel-sel dari menggunakan oksigen.

Penelitian-penelitian juga menunjukkan bahwa merokok memiliki implikasi untuk infeksi luka. Para perokok memiliki tingkat infeksi luka yang lebih tinggi dibanding bukan-perokok. Akan tetapi, dengan pemberian zat nikotin (tanpa rokok) tidak meningkatkan angka infeksi. Dalam sebuah penelitian prospektif terhadap 78 pasien (48 perokok yang menghisap sekurang-kurangnya 20 batang per hari dan 30 bukan-perokok), luka biopsi jarum sacral ditindaklanjuti selama 15 pekan. Kelompok perokok diacak untuk aktivitas merokok secara kontinyu atau merokok selama 1 pekan dan kemudian diperintahkan tidak merokok yang digantikan dengan nikotin saja atau tidak merokok yang digantikan dengan bukan-nikotin selama pekan-pekan selanjutnya. Perokok memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi – 12% berbanding 2% pada bukan-perokok. Tidak merokok selama 4 pekan mengurangi tingkat infeksi luka, dan penggunaan suplemen nikotin tidak memperburuk tingkat infeksi. Penelitian lain mendukung temuan-temuan ini dan menunjukkan bahwa intervensi merokok, yang melibatkan pengurangan merokok 6 sampai 8 pekan sebelum bedah, bisa cukup untuk mengurangi infeksi pasca-operasi dan morbiditas keseluruhan pada bedah penggantian sendi ortopedik. Terakhir, merokok lebih dari 10 tahun telah ditemukan terkait dengan imunoglobulin yang berkurang. Rasio CD16+/sel NK dan rasio CD4/CD8 yang berkurang pula akibat peningkatan sel-sel CD8+.

Disamping itu, merokok memiliki efek merugikan lainnya terhadap penyembuhan luka. Merokok menyebabkan emfisema dan bronchitis, proses-proses penyakit yang mengurangi oksigenasi arterial, proliferasi fibroblast paru, dan migrasi. Kontraksi kolagen dan kontraksi luka berkurang pada perokok, kemungkinan karena produksi fibronektin yang berkurang. Merokok mengurangi pembentukan jaringan granulasi dan penyembuhan luka pada mencit.

Pasien pada situasi stres tinggi, seperti pasien bedah dan pasien yang dirawat inap, bisa mengalami gangguan penyembuhan luka. Dengan aktivasi sistem saraf simfatetik dan vasokonstriksi, stres bisa meningkatkan permintaan oksigen dan mengurangi penyaluran oksigen. Dengan demikian, seseorang bisa meningkatkan penyaluran oksigen dan mempercepat penyembuhan luka dengan faktor-faktor seperti kehangatan, pemblokiran simfatetik, dan oksigen suplemental.

Diabetes merupakan sebuah penyakit yang mempengaruhi mikrovaskulatur. Kadar glukosa intraseluler yang tinggi dan glikolisis mengarah pada pembentukan produk-produk yang bersifat toksik bagi sel-sel endotelium. Vaskulatur menjadi abnormal dari segi fungsi, interaksi leukosit-sel endotelium meningkat, dan perfusi berkurang, yang semuanya mengarah pada penyaluran oksigen dan nutrien yang berkurang ke tempat luka. Penyembuhan pada luka diabetik lebih lanjut terganggu karena neutrofil memiliki fungsi yang buruk dalam lingkungan hiperglikemi.

Pembalutan Luka

Pembalutan luka bisa memegang peranan dalam tingkat dan kualitas penyembuhan. Pertama, pembalutan luka menghasilkan lingkungan yang lembab. Pembalutan telah dibuktikan meningkatkan epitelisasi sebanyak dua kali lipat, mengurangi nekrosis flap kulit ischemik dan mengurangi pembentukan scar. Untuk meningkatkan reepitelisasi, Eaglestein dan rekan-rekannya menyimpulkan bahwa balutan dari bahan poliuretan (PUD) perlu digunakan dalam 24 jam (paling baik 6 jam) dan dibiarkan selama 24 jam. Pada laporan lainnya, setelah 3 hari, balutan hidrokoloid dan PUD meningkatkan epitelisasi dan sintesis kolagen dibanding dengan luka yang tidak dibalut. Luka yang dibalut dengan hidrokoloid sembuh lebih baik dibanding yang dibalut dengan PUD. Luka-luka yang dibalut bisa memperlama keterpaparan luka terhadap faktor-faktor pertumbuhan dalam matriks ekstraseluler.

Balutan juga bisa meningkatkan hipoksia terhadap luka yang mana dapat menstimulasi proses penyembuhan luka seperti re-repitelisasi. Balutan luka PUD permeabel oksigen dan hidrokoloid non-permeabel oksigen bisa menghasilkan tekanan oksigen pada luka yang hampir dapat diabaikan (4,5 mmHg O2 berbanding 0 mmHg O2). Balutan yang dibubuhi petrolatum juga menghambat penyaluran oksigen. Akan tetapi, neutrofil yang lebih aktif ditemukan dalam PUD permeabel-oksigen, yang mana bisa mencegah infeksi lebih lanjut.

Disisi lain, luka ischemik yang dibalut telah terbukti mengurangi kekuatan tekanan dibanding dengan luka yang tidak dibalut setelah 14 hari. Secara teori, balutan memberikan kemampuan untuk melindungi luka dari kontaminasi bakteri. Akan tetapi, ini tidak didukung oleh sebuah penelitian yang menemukan bahwa membiarkan luka yang bersih tanpa dibalut tidak menyebabkan risiko infeksi yang lebih tinggi. Sebetulnya, balutan oklusif tertentu bisa meningkatkan jumlah bakteri anaerob pada sebuah luka. Lebih khusus, dalam salah satu penelitian, luka yang dibalut dengan balutan DuoDERM dan Vigilion menunjukkan jumlah Clostridium perfringes dan Bacteroides fragilis yang lebih tinggi dibanding luka yang dibalut OpSite dan yang tidak dibalut, meskipun Opsite dan Vigilon menunjukkan jumlah Pseudomonas aeruginosa yang lebih tinggi dibanding dengan luka yang tidak dibalut. Dengan demikian, efek balutan terhadap tekanan oksigen, kelembaban, dan kontaminasi dan penentuan waktu luka balutan bisa signifikan dan perlu diselidiki lebih lanjut.

Terapi Oksigen Hiperbarik

Berdasarkan bukti eksperimental, terlihat bahwa tekanan oksigen yang meningkat pada tempat luka bisa menghasilkan proses penyembuhan yang yang lebih cepat dan lebih efisien. Dengan demikian, terapi oksigen telah dilakukan untuk membantu penyembuhan luka akut dan kronis. Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) merupakan salah satu metode penyaluran oksigen suplemental dan digunakan utamanya untuk luka-luka kronis. HBOT didefinisikan sebagai pemberian 100% oksigen pada tekanan yang lebih besar dari 1 ATM.

HBOT merupakan perawatan yang disetujui FDA dengan beberapa indikasi. Ini mencakup luka kronis yang sukar sembuh, infeksi jaringan lunak nekrosis, gangren gas klotridial, cedera tabrakan, luka bakar termal, preparasi graf, mikosis membanel, ostemeolitis membandel, osteoradinekrosis, abses intrakranial, anemia kurang darah, keracunan karbon monoksida, keracunan sianida, embolisme udara, dan kesakitan dekompresi. Kontraindikasi mencakup bedah telinga atau sinus yang baru saja dilakukan, gangguan seizure, gangguan demam, kemoterapi tertentu akibat toksisitas paru yang meningkat, infeksi pernapasan atas, efisema, riwayat bedah toraks atau pneumotoraks, pacu jantung, neuritis optik atau otsklerosis, infeksi viral, spherositosis kongenital, hiperthermia, klaustrofobia, dan kehamilan.

Sejauh bukti untuk efikasi pada luka-luka kronis, penelitian-penelitian hewan dan sel-sel yang dikulturkan menunjukkan bahwa HBOT benar-benar meningkatkan proliferasi fibroblast dan sel-sel endotelium, sehingga membantu jaringan granulasi dan kontraksi luka. HBOT juga meningkatkan diferensiasi keratinosit dan migrasi keratinosit pada model ekivalen kulit manusia. Sheikh dan rekan-rekannya menunjukkan kadar VEGF yang meningkat pada cairan luka mencit yang menjalani HBOT. Bukti klinis mencakup analisis terhadap penelitian-penelitian HBOT dan ulser ekstremitas bawah diabetik, yang menyimpulkan bahwa HBOT mengurangi amputasi pada ulser kaki diabetik dan mengurangi ukuran ulser vena pada interval 6 pekan, tetapi tidak setelah 18 pekan. Sebuah penelitian terkontrol terhadap ulser-ulser kaki diabetik menemukan HBOT menghasilkan pengurangan ukuran ulser yang signifikan pada Hari 15, tetapi tidak setelah 30 hari pengobatan, meskipun review dengan skala yang lebih kecil menemukan bahwa HBOT benar-benar meningkat kecenderungan terhadap ukuran ulser yang berkurang. Sebuah penelitian terkontrol menemukan bahwa HBOT mengurangi kejadian kolonisasi bakteri pada ulser-ulser diabetik, tetapi tidak mengurangi lama tinggal di rumah sakit.

Oksimetri transkutaneous merupakan sebuah teknik terbaru yang memberikan cara objektif untuk mengukur oksigenasi jaringan di dekat sebuah luka. Pemantau tekanan oksigen transkutaneous menentukan perfusi oksigen pada jaringan (TcPO2). Pencatatan TcPO2 biasanya dilakukan dengan pasien yang menghirup udara ruangan dan 100% oksigen pada tekanan 1 ATM dan selama HBOT. TcPO2 dianggap lebih baik sebagai indikator terganggunya mikrovaskular aliran darah mikrovaskular dibanding dengan indeks tekanan darah sistolik engkel-brachial, yang hanya bisa mengukur penyakit makrovaskular. Pengukuran TcPO2 telah ditunjukkan pada beberapa penelitian untuk menentukan pasien-pasien yang memiliki peluang lebih baik untuk sembuh atau termasuk kategori yang harus menjalani HBOT. TcPO2 pasien-pasien diabetik dengan ulser-ulser kaki telah diteliti. Pasien-pasien dengan TcPO2 in-chamber 200 sampai 400 mmHg memiliki peluang yang lebih besar untuk sukses dengan terapi HBOT.

Akan tetapi, penelitian-penelitian HBOT telah dikritik, dan ini bisa menjelaskan hasil-hasil yang masih belum jelas. Seringkali penelitian-penelitian ini memiliki ukuran sampel yang sangat kecil, protokol-protokol pengobatan yang tidak standar selain HBOT, dan/atau evaluasi komorbiditas pasien yang buruk. Sebuah penelitian acak, terkontrol terhadap ulser-ulser kaki diabetik dengan populasi yang diseleksi menurut usia, jenis kelamin, dan komorbiditas tidak menunjukkan bahwa HBOT meningkatkan penyembuhan ulser luka. Sehingga, tindakan klinis dari HBOT masih harus ditentukan, dan penelitian-penelitian tambahan akan diperlukan untuk menentukan efikasinya.

Penyembuhan luka yang terganggu akibat tekanan merupakan komplikasi lain yang berpotensi diatasi oleh HBOT. Pada sebuah penelitian mencit dimana mencit dikurung selama 3 hari dan kemudian dilukai, HBOT mampu meredakan efek tekanan dan sehingga memungkinkan luka sembuh sama efisiennya dengan kelompok kontrol. Akan tetapi, HBOT tidak menunjukkan perbaikan signifikan pada penyembuhan luka dalam kelompok kontrol, yang tidak lagi mengalami stress.

Disisi lain, HBOT juga bisa memiliki kendala bagi penyembuhan luka akibat tekanan potensial yang bisa ditimbulkan baik secara psikologis maupun fisiologis. HBOT tidak hanya menyebabkan stres pada pasien klaustrofobik, tetapi juga ada banyak risiko, termasuk barotrauma telinga tengah dan hipoglikemia. Efek berbahaya yang paling serius dilaporkan dari HBOT adalah seizure menyeluruh, walaupun dilaporkan jarang (1/3388 atau 0,03%). Risiko-risiko teoritis lainnya telah dilaporkan oleh penelitian-penelitian yang menunjukkan bahwa HBOT menggeser tubuh ke sebuah keadaan oksidatif. HBOT menyebabkan pembentukan radikal bebas dalam leukosit secara in vitro, walaupun ada bukti bahwa ini terjadi dengan tingkat yang tidak membahayakan pada HBOT sesekali, dan belum ditunjukkan secara in vivo pada relawan sehat. Tekanan oksidatif dari HBOT bisa mengganggu fungsi sel darah merah secara in vitro. HBOT terkait dengan mutasi pada DNA darah manusia, apoptosis dan pertumbuhan sel tertahan pada fibroblast, dan sel-sel hematopoietik. Dengan memperhitungkan komplikasi potensial HBOT dan kurangnya penelitian kasus-kontrol dan penelitian retrospektif, sangat penting untuk menentukan apakah manfaat terapi ini lebih besar dibanding risiko yang ditimbulkan.

Terapi Oksigen Topikal

Beberapa peneliti telah menyarankan oksigen topikal sebagai alternatif yang lebih baik untuk HBOT. Terapi ini tidak berpotensi kurang toksik, tetapi oksigen topikal jauh lebih nyaman karena bisa dilakukan di rumah, kurang mahal, dan memiliki komplikasi yang lebih sedikit (lihat Tabel 2). Metode pengobatan oksigen topikal adalah pemberian oksigen murni ke bagian terlokalisasi dari tubuh melalui sebuah alat yang terbuat dari plastik.

Dalam mendukung efikasinya, salah satu penelitian observasional retrospektif terhadap 58 luka bedah kompleks pada 32 pasien menentukan bahwa 65% (38 dari 58 pada 15 pasien) sembuh sempurna pada oksigen topikal. Dalam seri kasus klinis ini, rata-rata durasi luka adalah 4 bulan (rentang, 1 sampai 4 tahun). Kebanyakan pasien memiliki sekurang-kurangnya satu komorbiditas. Luka yang dipilih adalah luka yang sukar disembuhkan atau diharapkan gagal sembuh karena risiko yang lebih tinggi, walaupun tidak ditentukan. Luka-luka dipaparkan terhadap sebuah kantung steril yang berisi 100% oksigen pada takanan 1 ATM selama 90 menit, 4 hari berturut-turut. Waktu perlakuan rata-rata adalah 80 ± 54 hari (rentang, 24 sampai 233 hari) dan periode follow-up berkisar antara 1 sampai 8 bulan. Pada kelompok yang sembuh dan yang tidak sembuh, 51 dari 55 luka yang diobati berkurang ukurannya. Luka yang paling kecil responnya adalah ulser neutropati, luka ekstremitas bawah akibat bedah, dan ulser tekanan. Tidak ada komplikasi yang ditemukan.

Fries dan rekan-rekannya menggunakan oksigen topikal (3-6 L/menit 3 jam sehari selama 7 hari melalui sebuah masker) untuk membuka luka-luka dermal pada hewan. Masing-masing dari empat hewan memiliki 10 luka yang terbentuk pada punggungnya, setengahnya dipaparkan terhadap oksigen topikal dan setengah lainnya tidak dipaparkan terhadap oksigen. Oksigen topikal mempercepat penutupan luka yang diukur berdasarkan histologi, dan keratin 14 yang meningkat, ekspresi VEGF dan pO2 jaringan sampai 2 mm kedalamannya. Yang perlu diperhatikan, semua luka juga dibalut dengan balutan PUD, yang bisa mengaburkan perbedaan antara perlakuan dan kontrol.

Penelitian-penelitian oksigen topikal telah dikritik. Penelitian-penelitian ini mencakup tipe-tipe luka (ulser bedah, diabetik, tekanan, dan ulser statis, akut dan kronis), resimen perawatan luka, dan usia populasi pasien. Terapi oksigen topikal tidak akan mampu digunakan pada perokok untuk alasan keamanan. Yang paling penting, ada beberapa penelitian tentang subjek ini, dan tak satupun yang telah dilakukan pada manusia. Jumlah pasien yang lebih banyak perlu diteliti untuk membuktikan manfaatnya.

Efek terapi oksigen suplemental kurang dapat dipahami kecuali karena efeknya yang bermanfaat pada infeksi luka seperti yang dibahas sebelumnya. Masih sedikit yang diketahui tentang bagaimana oksigen suplemental mempengaruhi penyembuhan oksigen melalui efek-efek sistemiknya atau melalui perfusi lokal di dekat luka. Peningkatan kadar oksigen aterial sebesar 100 mmHg hanya meningkatkan luka PO2 sebesar 3 mmHg menurut salah satu penelitian. Akan tetapi, penelitian lain menunjukkan pertumbuhan optimal kultur keratinosit in vitro dengan tekanan oksigen ambien yang rendah, dimulai pada 2% O2 (13 mmHg). Jadi jelas, penentuan peranan pasti yang dimiliki oksigen dalam penyembuhan luka cukup kompleks dan belum dipahami sepenuhnya.

Kesimpulan

Oksigen suplemental sebagai sebuah perawatan untuk penyembuhan luka terlihat menjanjikan, tetapi banyak pertanyaan yang masih perlu dijawab. Walaupun penelitian-penelitian tentang penyembuhan luka dan oksigen suplemental masih kurang, ada beberapa laporan lain yang mendukung hasil dari penggunaan terapi oksigen topikal dan hiperbarik. Jika diselidiki, banyak penelitian yang kurang dapat dipercaya atau mengandung jenis luka campuran dan hasilnya agak tidak konsisten. Disamping itu, penelitian-penelitian ini sebagian besar dilakukan pada pasien yang mengalami penyembuhan luka abnormal. Tanpa trial-trial terkontrol kasus, dan trial acak skala besar, manfaat terapi oksigen untuk penyembuhan luka yang cepat masih tetap belum bisa dipastikan. Pemahaman yang kita miliki sekarang ini adalah bahwa keberadaan atau tidak adanya oksigen memegang peranan dalam penyembuhan luka. Ketika pemahaman kita semakin meningkat tentang bagaimana kondisi-kondisi oksigenasi (hipoksia, normoksia, dan hiperoksia) mempengaruhi luka pada tahapan-tahapan penyembuhan luka, mudah-mudahan peranan oksigen suplemen sebagai sebuah terapi dalam penyembuhan luka dapat diklarifikasi. Disamping itu, hubungan antara oksigen dan kelembaban dalam penyembuhan luka dan penggunaan material pembalut luka perlu diselidiki lebih lanjut. Dengan demikian, karena oksigen memegang peranan penting dalam penyembuhan luka, maka penelitian lebih lanjut tetap diperlukan.

METODE-METODE LABORATORIUM UNTUK MEMERIKSA HEMOSTASIS DAN KOAGULASI DARAH

2010-05-28T21:49:00.001+08:00

Tidak ada satu tes tunggal yang cocok untuk pemeriksaan keseluruhan proses hemostasis dan koagulasi darah dalam laboratorium, tetapi beberapa metode dengan tingkat kesulitan dan kegunaan berbeda tersedia untuk menilai berbagai komponen dan fungsi secara individual. Penekanan dari pembahasan berikut adalah pada metode-metode yang sederhana dan banyak tersedia di kebanyakan laboratorium. Interpretasi uji-uji yang paling umum digunakan dan kisaran nilai-nilai yang didapatkan pada subjek normal dengan teknik-teknik representatif dirangkum pada Tabel 51.2. Metode-metode definitif biasanya memerlukan personil laboratorium dan personil terlatih yang memiliki peralatan lengkap, dan dibahas disini hanya dari sudut pandang yang umum. Komentar-komentar tambahan tentang kegunaan dan kekurangan berbagai metode dimasukkan dalam bab-bab yang berkaitan dengan gangguan-gangguan individual. Untuk rincian yang berkenaan dengan metode-metode definitif seperti ini, pembaca dirujuk ke penelitian-penelitian lebih komprehensif yang sepenuhnya membahas subjek ini.

THROMBIN TIME (TT) DAN TEKNIK-TEKNIK TERKAIT

Jika trombin ditambahkan ke plasma, waktu yang diperlukan untuk pembentukan bekuan adalah sebuah ukuran laju pembentukan fibrin (Gbr. 51.5). Uji ini (thrombine time) memberikan hasil abnormal ketika kadar fibrinogen turun di bawah 70 sampai 100 mg/dl, tetapi tidak dipengaruhi oleh kadar faktor-faktor koagulasi yang lain; waktu thrombin akan menjadi lama akibat heparin. Waktu thrombin juga bisa diperlama oleh fibrinogen abnormal kualitatif, kadar produk degradasi-(fibrinogen) fibrin yang meningkat, paraprotein tertentu, dan hiperfibrinogenemia. Thrombin time dan modifikasinya sederhana secara teknis, bisa dilakukan dengan cepat, dan sangat bermanfaat, khususnya dalam diagnosis DIC. Waktu pembekuan reptilase cukup mirip dengan waktu thrombin, tetapi koagulasi yang ditimbulkan oleh enzim ini, yang dibuat dari bisa ular, tidak dipengaruhi oleh keberadaan heparin.

UJI HEMOSTASIS DAN KOAGULASI

Fungsi utama mekanisme koagulasi adalah untuk melindungi integritas pembuluh-pembuluh darah disamping mempertahankan kondisi cair dari darah. Masalah-masalah medis serius atau bahkan kematian bisa terjadi dengan ketidakmampuan untuk menghalangi kehilangan darah, atau untuk ketidakmampuan pembentukan bekuan normal.

Uji hemostasis dan koagulasi pada umumnya dilakukan untuk pasien-pasien yang mengalami gangguan perdarahan, cedera vaskular atau trauma, atau koagulopati. Vasokonstriksi refleks adalah respons normal terhadap gangguan vaskular ketika pertahanan pertama (kulit dan jaringan) dilewati. Pada pembuluh-pembuluh besar, vasokonstriksi bisa menjadi mekanisme utama untuk hemostasis. Dengan pembuluh-pembuluh yang kecil. Vasokonstriksi mengurangi ukuran area yang harus dioklusi oleh sumbat hemostatik. Bagian dari kejadian-kejadian pembekuan berentet ini terkait dengan fakta bahwa trombosit melekat ke jaringan sub-endotelium yang cedera dan terpapar. Fenomena ini memicu mekanisme pembekuan kompleks dimana thrombin dan fibrin dan terbentuk dan terdeposisi untuk membantu dalam pembekuan intravaskular (Tabel 2.4).

Mekanisme koagulasi keseluruhan dan fibrinolisis (penghilangan bekuan fibrin) merupakan salah satu dari kondisi keseimbangan. Ini bisa dipahami dengan baik dengan memperhatikan diagram yang ada berikut ini. Perdarahan abnormal tidak selamanya mengindikasikan koagulopati, dengan cara yang kurang lebih sama dengan kurangnya perdarahan yang tidak harus menandakan tidak adanya gangguan perdarahan.

Penyebab perdarahan yang paling umum adalah trombositopenia (defisiensi trombosit) dan gangguan koagulasi yang didapat (acquired) lainnya, termasuk penyakit hati, uremia, koagulasi intravaskular diseminata (DIC), dan pemberian antikoagulan. Bersama-sama, ini mewakili kebanyakan masalah hemoragik. Hemofilia dan defisiensi faktor bawaan lainnya kurang sering ditemukan. Kecenderungan perdarahan terkait dengan penundaan pembentukan bekuan atau lysis bekuan prematur. Thrombosis terkait dengan aktivasi bekuan yang tidak sesuai atau lokalisasi proses koagulasi darah. Terakhir, gangguan-gangguan pembekuan dibagi menjadi dua kelompok yaitu: yang disebabkan oleh koagulasi terganggu dan yang disebabkan oleh hiperkoagulabilitas.

Keratosis lichenoid kronika pada seorang anak India setelah terjadinya eritroderma

2010-05-27T21:45:00.002+08:00

Seorang anak laki-laki usia 4 tahun berkunjung ke klinik kami dengan keluhan lesi kulit linear yang sedikit gatal pada trunkus, lengan, dan wajahnya yang telah dialaminya selama 3 bulan. Sebelumnya dia berkunjung ke rumah sakit swasta karena eksfoliasi kulit menyeluruh yang dialaminya setelah meminum obat untuk demam dan nyeri otot. Sifat-sifat obat tersebut tidak diketahui. Dermatitis eksfoliatif diobati dengan predinosolon oral, 10 mg setiap hari, yang dosisnya terus dikurangi selama 3 pekan. Tidak ada obat topikal atau oral lainnya yang diberikan. Lesi kulit yang baru dialami ini bermula 1 bulan setelah dia menghentikan pemakaian steroid. Tidak ada riwayat keluarga untuk lesi kulit, perubahan suara, atau keluhan-keluhan sistemik.

Pemeriksaan kutaneous menunjukkan ridges linear retikulat yang berwarna keunguan dengan scaling adheren pada dada, punggung dan leher. Terdapat papula-papula bersisik dengan permukaan datar pada bagian pipi (Gbr. 1A-d dan 2a,b). Kulit kepala menunjukkan scaling berminyak difus. Tidak ada lesi oral, genital, aksilary, atau lesi mata. Kuku terlihat normal. Pemeriksaan sistemik tidak menunjukkan adanya temuan abnormal.

Pemeriksaan hematologi rutin, uji fungsi hati dan ginjal, uji untuk hepatitis B dan C, dan uji ELISA untuk HIV menunjukkan hasil normal. Histopatologi lesi-lesi kulit pada punggung menunjukkan hiperkeratosis, parakeratosis tidak-sempurna, plugging folikular, acanthosis ireguler dan penipisan epidermal, degenerasi sel basal, dan infiltrat limfosit inflammatory mirip pita, histiosit, dan beberapa sel plasma (Gbr. 3). Berdasarkan gambaran klinis klasik dan histopatologi, keratosis licenoides kronika didiagnosa, dan krim hidrokortison asetat 1%, dua kali sehari, diberikan. Terjadi sedikit pemulihan pruritus pada kunjungan follow-up setelah 3 pekan; akan tetapi, pasien selanjutnya tidak datang lagi untuk follow-up.

Diskusi

Istilah “keratosis lichenoides kronika” dicetuskan pada tahun 1972 oleh Margolis dkk. yang menunjuk pada seorang pasien dengan papula lichenoid berpola retiformis, suara yang parau, dan lesi-lesi mirip dermatitis pada kulit kepala dan wajah. Pada tahun 1895, Kaposi menggunakan istilah “lichen rubber accuminatus verrucosus et reticularis.” Beberapa sinonim digunakan untuk kondisi ini termasuk porokeratosis striata lichenoides, penyakit Nekam, lichen rubber accuminatus, dan licenoid trikeratosis.

Keratosis licenoides kronika terjadi paling sering antara usia 20 sampai 40 tahun (usia rata-rata pada saat onset, 28 tahun), masih sedikit laporan yang melibatkan anak-anak. Kecenderungan familial telah dilaporkan hanya satu kali. Seorang pasien berusia 24 tahun yang dilaporkan oleh Lang memiliki onset penyakit selama masih bayi, dan ada riwayat penyembuhan spontan seiring pertambahan usia dan setelah keterpaparan sinar matahari.

Lesi ini biasanya tidak menunjukkan gejala (asimptomatik), dan pruritus tidak umum terjadi. Papula-papula lichenoid yang tersebar simetris pada penyakit ini tertata dalam pola retikulat linear khas pada lengan bawah, trunkus, dan antecubital dan politeal fossae. Dua per tiga kasus telah dilaporkan menunjukkan scaling mirip dermatitis seborheik pada kulit kepala dan wajah. Varian vaskular dengan telangiektasia juga telah dilaporkan. Manifestasi yang tidak lazim lainnya mencakup keratoderma palmoplantar, perubahan kuku, keterlibatan okular yang mengarah pada gangguan penglihatan, dan erosi oral dan genital.

Diagnosis banding mencakup lichen planus hipertropikus, variegate parapsoriasis, keratosis folikularis, dan epidermolisis bulosa pruriginosa. Hubungan yang dilaporkan antara penyakit ini dengan amiloidosis kutaneous serta temuan gambaran-gambaran yang menunjukkan histopatologi porokeratotik telah diduga menandakan bahwa penyakit ini tidak terkait dengan lichen planus.

Beberapa orang menganggapnya sebagai varian dari lichen planus. Pada pasien yang disajikan disini, manifestasi penyakit ini pada masa kanak-kanak, tidak adanya striae Wickham, dan gambaran klinis dengan pola retiformis dari lesi kulit merupakan indikasi-indikasi bagi diagnosis. Histopatologi terkadang bisa disalahartikan sebagai lichen planus. Dalam kasus ini, keberadaan parakeratosis focal, area acanthosis yang silih berganti dan penipisan epidermal, infiltrat dermal atas yang lebih berat relatif terhadap lichen planus, dan keberadaan sel-sel plasma memungkinkannya dibedakan dari lichen planus. Baru ada satu laporan tentang terjadinya penyakit ini setelah eritorderma imbas obat, yang merespons terhadap steroid oral. Kasus kali ini, yang juga memiliki riwayat eritroderma imbas obat, kemungkinan merupakan laporan pertama tentang presentasi penyakit ini pada anak.

Keratosis lichenoides kronika telah dilaporkan dalam kaitannya dengan tuberkulosis, penyakit ginjal, diabetes, limfoma, toksoplasmosis, mikosis fungoides, sklerosis berganda, hipotiroidisme, dan hepatitis. Lesi-lesi kulit yang menyerupai syfilis sekunder verrucous telah dilaporkan baru-baru ini.

Pengobatan kondisi kronis ini cukup sulit, walaupun laporan tentang manfaat terapi PUVA saja, atau kombinasikan dengan etertinat, terlihat menjanjikan. Kalsipotriol topikal, isotretinoin oral, dan kombinasi takalsitol dan asitretin juga telah dilaporkan bermanfaat.

Sintesis Kolagen

2010-05-10T17:28:00.002+08:00

Keberadaan dan tidak adanya oksigen telah ditemukan mempengaruhi sintesis kolagen. TGF-β1 merupakan sebuah faktor pertumbuhan yang bertanggung jawab untuk transkripsi gen prokolagen. Aktivitas TGF-β1 juga telah diketahui meningkatkan migrasi fibroblast manusia yang dikulturkan muda. Falanga dan rekan-rekannya menunjukkan bahwa hipoksia meningkatkan sintesis TGF-1β dan sekresi oleh fibroblast secara in vitro dan pengurangan ekspresi pro-kolagen 1 gen COLA1. Siddiqui dan rekan-rekannya juga menunjukkan bahwa hipoksia akut meningkatkan proliferasi fibroblast, sintesis kolagen, dan ekspresi mRNA TGF-β1. Kondisi-kondisi hipoksik kronis mengurangi aktivitas ini; akan tetapi, pengurangan ini bersifat reversibel ketika sel kembali ke lingkungan yang memiliki kadar oksigen lebih tinggi. Disamping itu, ROS (spesies oksigen radikal) yang dihasilkan dari tekanan oksidatif juga menimbulkan faktor pertumbuhan fibroblast.

Meski demikian, oksigen diperlukan untuk tahapan-tahapan sintesis kolagen akhir yang mencakup hidroksilasi dan pengikatan-silang prolin dan lisin pasca-translasi. Fibroblast memerlukan tekanan oksigen antara 30 sampai 40 mmHg agar dapat mendeposisi kolagen dengan tepat dan produksi kolagen sebanding dengan tekanan oksigen. Oksigen diperlukan untuk hidroksilasi lisin dan prolin – tahapan ini diperlukan untuk pelepasan kolagen dari sel. Enzim-enzim utama yang terlibat dalam tahapan-tahapan sintesis-kolagen pasca-translasi, yakni, prolil hidroksilase, lisil hidroksilase, dan lisil oksidase memerlukan oksigen sebagai kofaktor. Prolil hidroksilase, yang diperlukan untuk sintesis hidroksiprolin, penting untuk pembentukan tripel heliks. Tanpa oksigen, rantai-rantai peptida pro-alfa yang tidak mengalami dehidroksilasi gagal membentuk sebuah tripel heliks. Jika diekspor keluar dari retikulum endoplasma fibroblast, maka rantai-rantai peptida ini menjadi protein yang non-fungsional.

Oksigen juga diperlukan untuk pengikatan-silang kolagen dan pematangannya. Lisil hidroksilase dan lisil oksidase memungkinkan pengikatan-silang yang lebih baik. Oksigen juga bisa memegang peranan dalam kontraksi luka dengan memicu diferensiasi fibroblast ke dalam miofibroblast; akan tetapi, fenomena ini baru ditunjukkan pada jaringan kardiak sejauh ini.

Angiogenesis

Seperti dengan sintesis kolagen, hipoksia kelihatannya menginisiasi neovaskularisasi, tetapi tidak bisa mempertahankan proses tersebut. Dari semua faktor pertumbuhan angiogenik pada luka, VEGF dianggap paling berpengaruh. Hipoksia dan ROS menstimulasi fibroblast, keratinosit, dan makrofage untuk melepaskan VEGF melalui mekanisme yang belum diketahui sepenuhnya. Hipoksia juga mempengaruhi reseptor VEGF, FLT-1. Secara eksperimental, VEGF telah ditunjukkan meningkatkan ekspresinya pada lingkungan yang hipoksik dan hiperoksik. Salah satu penjelasan untuk hal ini adalah bahwa VEGF diinduksi ketika normoksia didestabilisasi. Angiogenesis, berlangsung lebih efisien dan hanya bisa dipertahankan dengan oksigen yang cukup. VEGF menstabillkan ulang tekanan oksigen yang lebih tinggi tanpa tergantung dengan cara mana VEGF diinduksi pada awalnya. Akan tetapi, eksperimen-eksperimen telah menunjukkan bahwa inhibisi neovaskularisasi yang ditimbulkan oleh hipoksia kronis tidak bisa diatasi dengan VEGF yang ditambahkan.

Merokok, Stres, dan Diabetes

Faktor-faktor yang menyebabkan vasokonstriksi atau kerusakan mikrovaskulatur, seperti merokok, tekanan fisilogis, dan diabetes, menghasilkan penyembuhan luka yang buruk. Merokok menghasilkan zat-zat seperti nikotin, karbon monoksida, dan hidrogen sianida, yang secara signifikan mengurangi penyaluran oksigen dan mengganggu respons imun. Merokok juga menginduksi vasokonstriksi arterial dan ischemik, mengurangi aktivitas fibroblast, dan meningkatkan daya lekat trombosit, yang mana meningkatkan pembekuan dan mengurangi perfusi darah. Pada salah satu penelitian. Menghisap dua batang rokok menyebabkan 9% hingga 55% (rata-rata 22%) pengurangan aliran darah ke kaki. Juga ditunjukkan bahwa kadar oksigen jaringan yang berkurang selama hingga 50 menit, dan ini kelihatannya berkorelasi dengan kadar darah nikotin. Nikotin dianggap sebagai penyebab utama vasokonstriksi karena nikotin menstimulasi pelepasan katecholamin.

Akan tetapi, menariknya, pemberian zat nikotin tanpa rokok tidak menghasilkan efek yang sama, dan asap rokok mengandung ratusan senyawa lain. Karbon monoksida secara kompetitif menghambat pengikatan oksigen ke hemoglobin dengan menggeser oksigen dari hemoglobin dan dengan mengurangi transport oksigen, sedangkan hidrogen sianida menghambat sitokrom oksidase yang mencegah sel-sel dari menggunakan oksigen.

Penelitian-penelitian juga menunjukkan bahwa merokok memiliki implikasi untuk infeksi luka. Para perokok memiliki tingkat infeksi luka yang lebih tinggi dibanding bukan-perokok. Akan tetapi, dengan pemberian zat nikotin (tanpa rokok) tidak meningkatkan angka infeksi. Dalam sebuah penelitian prospektif terhadap 78 pasien (48 perokok yang menghisap sekurang-kurangnya 20 batang per hari dan 30 bukan-perokok), luka biopsi jarum sacral ditindaklanjuti selama 15 pekan. Kelompok perokok diacak untuk aktivitas merokok secara kontinyu atau merokok selama 1 pekan dan kemudian diperintahkan tidak merokok yang digantikan dengan nikotin saja atau tidak merokok yang digantikan dengan bukan-nikotin selama pekan-pekan selanjutnya. Perokok memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi – 12% berbanding 2% pada bukan-perokok. Tidak merokok selama 4 pekan mengurangi tingkat infeksi luka, dan penggunaan suplemen nikotin tidak memperburuk tingkat infeksi. Penelitian lain mendukung temuan-temuan ini dan menunjukkan bahwa intervensi merokok, yang melibatkan pengurangan merokok 6 sampai 8 pekan sebelum bedah, bisa cukup untuk mengurangi infeksi pasca-operasi dan morbiditas keseluruhan pada bedah penggantian sendi ortopedik. Terakhir, merokok lebih dari 10 tahun telah ditemukan terkait dengan imunoglobulin yang berkurang. Rasio CD16+/sel NK dan rasio CD4/CD8 yang berkurang pula akibat peningkatan sel-sel CD8+.

Disamping itu, merokok memiliki efek merugikan lainnya terhadap penyembuhan luka. Merokok menyebabkan emfisema dan bronchitis, proses-proses penyakit yang mengurangi oksigenasi arterial, proliferasi fibroblast paru, dan migrasi. Kontraksi kolagen dan kontraksi luka berkurang pada perokok, kemungkinan karena produksi fibronektin yang berkurang. Merokok mengurangi pembentukan jaringan granulasi dan penyembuhan luka pada mencit.

Pasien pada situasi stres tinggi, seperti pasien bedah dan pasien yang dirawat inap, bisa mengalami gangguan penyembuhan luka. Dengan aktivasi sistem saraf simfatetik dan vasokonstriksi, stres bisa meningkatkan permintaan oksigen dan mengurangi penyaluran oksigen. Dengan demikian, seseorang bisa meningkatkan penyaluran oksigen dan mempercepat penyembuhan luka dengan faktor-faktor seperti kehangatan, pemblokiran simfatetik, dan oksigen suplemental.

Diabetes merupakan sebuah penyakit yang mempengaruhi mikrovaskulatur. Kadar glukosa intraseluler yang tinggi dan glikolisis mengarah pada pembentukan produk-produk yang bersifat toksik bagi sel-sel endotelium. Vaskulatur menjadi abnormal dari segi fungsi, interaksi leukosit-sel endotelium meningkat, dan perfusi berkurang, yang semuanya mengarah pada penyaluran oksigen dan nutrien yang berkurang ke tempat luka. Penyembuhan pada luka diabetik lebih lanjut terganggu karena neutrofil memiliki fungsi yang buruk dalam lingkungan hiperglikemi.

Pembalutan Luka

Pembalutan luka bisa memegang peranan dalam tingkat dan kualitas penyembuhan. Pertama, pembalutan luka menghasilkan lingkungan yang lembab. Pembalutan telah dibuktikan meningkatkan epitelisasi sebanyak dua kali lipat, mengurangi nekrosis flap kulit ischemik dan mengurangi pembentukan scar. Untuk meningkatkan reepitelisasi, Eaglestein dan rekan-rekannya menyimpulkan bahwa balutan dari bahan poliuretan (PUD) perlu digunakan dalam 24 jam (paling baik 6 jam) dan dibiarkan selama 24 jam. Pada laporan lainnya, setelah 3 hari, balutan hidrokoloid dan PUD meningkatkan epitelisasi dan sintesis kolagen dibanding dengan luka yang tidak dibalut. Luka yang dibalut dengan hidrokoloid sembuh lebih baik dibanding yang dibalut dengan PUD. Luka-luka yang dibalut bisa memperlama keterpaparan luka terhadap faktor-faktor pertumbuhan dalam matriks ekstraseluler.

Balutan juga bisa meningkatkan hipoksia terhadap luka yang mana dapat menstimulasi proses penyembuhan luka seperti re-repitelisasi. Balutan luka PUD permeabel oksigen dan hidrokoloid non-permeabel oksigen bisa menghasilkan tekanan oksigen pada luka yang hampir dapat diabaikan (4,5 mmHg O2 berbanding 0 mmHg O2). Balutan yang dibubuhi petrolatum juga menghambat penyaluran oksigen. Akan tetapi, neutrofil yang lebih aktif ditemukan dalam PUD permeabel-oksigen, yang mana bisa mencegah infeksi lebih lanjut.

Disisi lain, luka ischemik yang dibalut telah terbukti mengurangi kekuatan tekanan dibanding dengan luka yang tidak dibalut setelah 14 hari. Secara teori, balutan memberikan kemampuan untuk melindungi luka dari kontaminasi bakteri. Akan tetapi, ini tidak didukung oleh sebuah penelitian yang menemukan bahwa membiarkan luka yang bersih tanpa dibalut tidak menyebabkan risiko infeksi yang lebih tinggi. Sebetulnya, balutan oklusif tertentu bisa meningkatkan jumlah bakteri anaerob pada sebuah luka. Lebih khusus, dalam salah satu penelitian, luka yang dibalut dengan balutan DuoDERM dan Vigilion menunjukkan jumlah Clostridium perfringes dan Bacteroides fragilis yang lebih tinggi dibanding luka yang dibalut OpSite dan yang tidak dibalut, meskipun Opsite dan Vigilon menunjukkan jumlah Pseudomonas aeruginosa yang lebih tinggi dibanding dengan luka yang tidak dibalut. Dengan demikian, efek balutan terhadap tekanan oksigen, kelembaban, dan kontaminasi dan penentuan waktu luka balutan bisa signifikan dan perlu diselidiki lebih lanjut.

Terapi Oksigen Hiperbarik

Berdasarkan bukti eksperimental, terlihat bahwa tekanan oksigen yang meningkat pada tempat luka bisa menghasilkan proses penyembuhan yang yang lebih cepat dan lebih efisien. Dengan demikian, terapi oksigen telah dilakukan untuk membantu penyembuhan luka akut dan kronis. Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) merupakan salah satu metode penyaluran oksigen suplemental dan digunakan utamanya untuk luka-luka kronis. HBOT didefinisikan sebagai pemberian 100% oksigen pada tekanan yang lebih besar dari 1 ATM.

HBOT merupakan perawatan yang disetujui FDA dengan beberapa indikasi. Ini mencakup luka kronis yang sukar sembuh, infeksi jaringan lunak nekrosis, gangren gas klotridial, cedera tabrakan, luka bakar termal, preparasi graf, mikosis membanel, ostemeolitis membandel, osteoradinekrosis, abses intrakranial, anemia kurang darah, keracunan karbon monoksida, keracunan sianida, embolisme udara, dan kesakitan dekompresi. Kontraindikasi mencakup bedah telinga atau sinus yang baru saja dilakukan, gangguan seizure, gangguan demam, kemoterapi tertentu akibat toksisitas paru yang meningkat, infeksi pernapasan atas, efisema, riwayat bedah toraks atau pneumotoraks, pacu jantung, neuritis optik atau otsklerosis, infeksi viral, spherositosis kongenital, hiperthermia, klaustrofobia, dan kehamilan.

Sejauh bukti untuk efikasi pada luka-luka kronis, penelitian-penelitian hewan dan sel-sel yang dikulturkan menunjukkan bahwa HBOT benar-benar meningkatkan proliferasi fibroblast dan sel-sel endotelium, sehingga membantu jaringan granulasi dan kontraksi luka. HBOT juga meningkatkan diferensiasi keratinosit dan migrasi keratinosit pada model ekivalen kulit manusia. Sheikh dan rekan-rekannya menunjukkan kadar VEGF yang meningkat pada cairan luka mencit yang menjalani HBOT. Bukti klinis mencakup analisis terhadap penelitian-penelitian HBOT dan ulser ekstremitas bawah diabetik, yang menyimpulkan bahwa HBOT mengurangi amputasi pada ulser kaki diabetik dan mengurangi ukuran ulser vena pada interval 6 pekan, tetapi tidak setelah 18 pekan. Sebuah penelitian terkontrol terhadap ulser-ulser kaki diabetik menemukan HBOT menghasilkan pengurangan ukuran ulser yang signifikan pada Hari 15, tetapi tidak setelah 30 hari pengobatan, meskipun review dengan skala yang lebih kecil menemukan bahwa HBOT benar-benar meningkat kecenderungan terhadap ukuran ulser yang berkurang. Sebuah penelitian terkontrol menemukan bahwa HBOT mengurangi kejadian kolonisasi bakteri pada ulser-ulser diabetik, tetapi tidak mengurangi lama tinggal di rumah sakit.

Oksimetri transkutaneous merupakan sebuah teknik terbaru yang memberikan cara objektif untuk mengukur oksigenasi jaringan di dekat sebuah luka. Pemantau tekanan oksigen transkutaneous menentukan perfusi oksigen pada jaringan (TcPO2). Pencatatan TcPO2 biasanya dilakukan dengan pasien yang menghirup udara ruangan dan 100% oksigen pada tekanan 1 ATM dan selama HBOT. TcPO2 dianggap lebih baik sebagai indikator terganggunya mikrovaskular aliran darah mikrovaskular dibanding dengan indeks tekanan darah sistolik engkel-brachial, yang hanya bisa mengukur penyakit makrovaskular. Pengukuran TcPO2 telah ditunjukkan pada beberapa penelitian untuk menentukan pasien-pasien yang memiliki peluang lebih baik untuk sembuh atau termasuk kategori yang harus menjalani HBOT. TcPO2 pasien-pasien diabetik dengan ulser-ulser kaki telah diteliti. Pasien-pasien dengan TcPO2 in-chamber 200 sampai 400 mmHg memiliki peluang yang lebih besar untuk sukses dengan terapi HBOT.

Akan tetapi, penelitian-penelitian HBOT telah dikritik, dan ini bisa menjelaskan hasil-hasil yang masih belum jelas. Seringkali penelitian-penelitian ini memiliki ukuran sampel yang sangat kecil, protokol-protokol pengobatan yang tidak standar selain HBOT, dan/atau evaluasi komorbiditas pasien yang buruk. Sebuah penelitian acak, terkontrol terhadap ulser-ulser kaki diabetik dengan populasi yang diseleksi menurut usia, jenis kelamin, dan komorbiditas tidak menunjukkan bahwa HBOT meningkatkan penyembuhan ulser luka. Sehingga, tindakan klinis dari HBOT masih harus ditentukan, dan penelitian-penelitian tambahan akan diperlukan untuk menentukan efikasinya.

Penyembuhan luka yang terganggu akibat tekanan merupakan komplikasi lain yang berpotensi diatasi oleh HBOT. Pada sebuah penelitian mencit dimana mencit dikurung selama 3 hari dan kemudian dilukai, HBOT mampu meredakan efek tekanan dan sehingga memungkinkan luka sembuh sama efisiennya dengan kelompok kontrol. Akan tetapi, HBOT tidak menunjukkan perbaikan signifikan pada penyembuhan luka dalam kelompok kontrol, yang tidak lagi mengalami stress.

Disisi lain, HBOT juga bisa memiliki kendala bagi penyembuhan luka akibat tekanan potensial yang bisa ditimbulkan baik secara psikologis maupun fisiologis. HBOT tidak hanya menyebabkan stres pada pasien klaustrofobik, tetapi juga ada banyak risiko, termasuk barotrauma telinga tengah dan hipoglikemia. Efek berbahaya yang paling serius dilaporkan dari HBOT adalah seizure menyeluruh, walaupun dilaporkan jarang (1/3388 atau 0,03%). Risiko-risiko teoritis lainnya telah dilaporkan oleh penelitian-penelitian yang menunjukkan bahwa HBOT menggeser tubuh ke sebuah keadaan oksidatif. HBOT menyebabkan pembentukan radikal bebas dalam leukosit secara in vitro, walaupun ada bukti bahwa ini terjadi dengan tingkat yang tidak membahayakan pada HBOT sesekali, dan belum ditunjukkan secara in vivo pada relawan sehat. Tekanan oksidatif dari HBOT bisa mengganggu fungsi sel darah merah secara in vitro. HBOT terkait dengan mutasi pada DNA darah manusia, apoptosis dan pertumbuhan sel tertahan pada fibroblast, dan sel-sel hematopoietik. Dengan memperhitungkan komplikasi potensial HBOT dan kurangnya penelitian kasus-kontrol dan penelitian retrospektif, sangat penting untuk menentukan apakah manfaat terapi ini lebih besar dibanding risiko yang ditimbulkan.

Terapi Oksigen Topikal

Beberapa peneliti telah menyarankan oksigen topikal sebagai alternatif yang lebih baik untuk HBOT. Terapi ini tidak berpotensi kurang toksik, tetapi oksigen topikal jauh lebih nyaman karena bisa dilakukan di rumah, kurang mahal, dan memiliki komplikasi yang lebih sedikit (lihat Tabel 2). Metode pengobatan oksigen topikal adalah pemberian oksigen murni ke bagian terlokalisasi dari tubuh melalui sebuah alat yang terbuat dari plastik.

Dalam mendukung efikasinya, salah satu penelitian observasional retrospektif terhadap 58 luka bedah kompleks pada 32 pasien menentukan bahwa 65% (38 dari 58 pada 15 pasien) sembuh sempurna pada oksigen topikal. Dalam seri kasus klinis ini, rata-rata durasi luka adalah 4 bulan (rentang, 1 sampai 4 tahun). Kebanyakan pasien memiliki sekurang-kurangnya satu komorbiditas. Luka yang dipilih adalah luka yang sukar disembuhkan atau diharapkan gagal sembuh karena risiko yang lebih tinggi, walaupun tidak ditentukan. Luka-luka dipaparkan terhadap sebuah kantung steril yang berisi 100% oksigen pada takanan 1 ATM selama 90 menit, 4 hari berturut-turut. Waktu perlakuan rata-rata adalah 80 ± 54 hari (rentang, 24 sampai 233 hari) dan periode follow-up berkisar antara 1 sampai 8 bulan. Pada kelompok yang sembuh dan yang tidak sembuh, 51 dari 55 luka yang diobati berkurang ukurannya. Luka yang paling kecil responnya adalah ulser neutropati, luka ekstremitas bawah akibat bedah, dan ulser tekanan. Tidak ada komplikasi yang ditemukan.

Fries dan rekan-rekannya menggunakan oksigen topikal (3-6 L/menit 3 jam sehari selama 7 hari melalui sebuah masker) untuk membuka luka-luka dermal pada hewan. Masing-masing dari empat hewan memiliki 10 luka yang terbentuk pada punggungnya, setengahnya dipaparkan terhadap oksigen topikal dan setengah lainnya tidak dipaparkan terhadap oksigen. Oksigen topikal mempercepat penutupan luka yang diukur berdasarkan histologi, dan keratin 14 yang meningkat, ekspresi VEGF dan pO2 jaringan sampai 2 mm kedalamannya. Yang perlu diperhatikan, semua luka juga dibalut dengan balutan PUD, yang bisa mengaburkan perbedaan antara perlakuan dan kontrol.

Penelitian-penelitian oksigen topikal telah dikritik. Penelitian-penelitian ini mencakup tipe-tipe luka (ulser bedah, diabetik, tekanan, dan ulser statis, akut dan kronis), resimen perawatan luka, dan usia populasi pasien. Terapi oksigen topikal tidak akan mampu digunakan pada perokok untuk alasan keamanan. Yang paling penting, ada beberapa penelitian tentang subjek ini, dan tak satupun yang telah dilakukan pada manusia. Jumlah pasien yang lebih banyak perlu diteliti untuk membuktikan manfaatnya.

Efek terapi oksigen suplemental kurang dapat dipahami kecuali karena efeknya yang bermanfaat pada infeksi luka seperti yang dibahas sebelumnya. Masih sedikit yang diketahui tentang bagaimana oksigen suplemental mempengaruhi penyembuhan oksigen melalui efek-efek sistemiknya atau melalui perfusi lokal di dekat luka. Peningkatan kadar oksigen aterial sebesar 100 mmHg hanya meningkatkan luka PO2 sebesar 3 mmHg menurut salah satu penelitian. Akan tetapi, penelitian lain menunjukkan pertumbuhan optimal kultur keratinosit in vitro dengan tekanan oksigen ambien yang rendah, dimulai pada 2% O2 (13 mmHg). Jadi jelas, penentuan peranan pasti yang dimiliki oksigen dalam penyembuhan luka cukup kompleks dan belum dipahami sepenuhnya.

Kesimpulan

Oksigen suplemental sebagai sebuah perawatan untuk penyembuhan luka terlihat menjanjikan, tetapi banyak pertanyaan yang masih perlu dijawab. Walaupun penelitian-penelitian tentang penyembuhan luka dan oksigen suplemental masih kurang, ada beberapa laporan lain yang mendukung hasil dari penggunaan terapi oksigen topikal dan hiperbarik. Jika diselidiki, banyak penelitian yang kurang dapat dipercaya atau mengandung jenis luka campuran dan hasilnya agak tidak konsisten. Disamping itu, penelitian-penelitian ini sebagian besar dilakukan pada pasien yang mengalami penyembuhan luka abnormal. Tanpa trial-trial terkontrol kasus, dan trial acak skala besar, manfaat terapi oksigen untuk penyembuhan luka yang cepat masih tetap belum bisa dipastikan. Pemahaman yang kita miliki sekarang ini adalah bahwa keberadaan atau tidak adanya oksigen memegang peranan dalam penyembuhan luka. Ketika pemahaman kita semakin meningkat tentang bagaimana kondisi-kondisi oksigenasi (hipoksia, normoksia, dan hiperoksia) mempengaruhi luka pada tahapan-tahapan penyembuhan luka, mudah-mudahan peranan oksigen suplemen sebagai sebuah terapi dalam penyembuhan luka dapat diklarifikasi. Disamping itu, hubungan antara oksigen dan kelembaban dalam penyembuhan luka dan penggunaan material pembalut luka perlu diselidiki lebih lanjut. Dengan demikian, karena oksigen memegang peranan penting dalam penyembuhan luka, maka penelitian lebih lanjut tetap diperlukan.

REAKSI PAS (ASAM SCHIFF PERIODIK)

2010-05-09T17:28:00.000+08:00

Reaksi PAS digunakan utamanya untuk sitokimia leukosit. Metode ini dijelaskan di halaman 148. Sel-sel darah merah dewasa dan sitoplasma normoblast pada tahap perkembangan manapun tidak berwarna normal.

Akan tetapi, eritroblast bisa bereaksi positif pada kondisi dimana terdapat penyakit. Warna difus mendalam ditemukan pada eirtroleukemia dan intensitas warna yang lebih kecil bisa ditemukan pada thalassemia, anemia defisiensi zat besi, eritroblast darah tulang-belakang, anemia sideroblastis, mielosklerosis, berbagai tipe leukemia dan pada berbagai jenis anemia hemolitik. Reaksi positif juga telah ditemukan pada anemia pernicious, anemia aplastis, keracunan logam timbal dan polisitemia vera. Pada leukemia myeloid prekursor eritroid positif PAS telah dikaitkan dengan tingkat penyembuhan yang berkurang.

Reaksi PAS tergantung pada pelepasan radikal-radikal karbohidrat dari kombinasinya dengan protein dan oksidasinya menjadi aldehid dengan reagen Schiff. Reaksi positif biasanya menunjukkan adanya glikogen. Ini bisa dikonfirmasikan dengan menunjukkan bahwa reaksi positif hilang jika selaput tipis yang terbentuk diperlakukan dengan saliva atau diastase sebelum diwarnai. Material positif PAS lainnya tidak berubah dengan perlakuan diastase.

Granulosit-granulosit yang terbentuk bereaksi positif pada semua tahapan pembentukan. Neutrofil-neutrofil polimorfonuklear dewasa bereaksi paling kuat (Gbr. 9.2) dan sitoplasmanya mengandung banyak material berwarna positif dalam bentuk granula-granula kecil. Myeloblast dan myelosit mengandung lebih sedikit granula berwarna positif tetapi sitoplasma berwarna pink pucat difusif. Pada eosinofil, sitoplasma latar belakang positif PAS tetapi granula-granula spesifik negatif PAS.

Limfosit normalnya mengandung jauh lebih sedikit material berwarna dibanding granulosit, tetapi beberapa granula halus atau bahkan kasar sering bisa ditunjukkan. Monosit mengandung sedikit material berwarna positif yang tersebar dan halus. Sitoplasma normoblast tidak normalnya berwarna pada tahap perkembangan manapun.

Limfosit pada penyakit B-limfoproliferatif (seperti leukemia limfositik kronis dan leukemia prolimfositik) sering mengandung jumlah granula berwarna positif yang meningkat (Gbr. 9.2); pada limfoblast, “blok-blok” material berwarna ditemukan. Ini merupakan reaksi tipikal pada tipe leukemia limfobalstis anak yang umum (Gbr. 9.3); akan tetapi, pada varian sel-T yang kurang umum reaksi PAS positif lemah atau negatif lemah.

Eritroblast bisa bereaksi positif jika terdapat penyakit. Warna difus dalam telah ditemukan pada eritroleukemia dan pada thalassemia; dan lebih sedikit warna yang bisa ditemukan pada anemia defisiensi zat besi, myelosklerosis, berbagai tipe leukemia dan pada berbagai tipe anemia hemolitik. Reaksi-reaksi positif juga telah ditemukan pada anemia pernicious, anemia aplastis, keracunan timbal dan polisithamia vera.

Reaksi paling baik dilakukan pada darah segar atau selaput sumsum-tulang tetapi selaput-selaput rendaman metanol atau selaput yang diwarnai dengan warna Romanowsky beberapa bulan atau beberapa tahun sebelumnya bisa diwarnai secara memuaskan.

Reagen

Basa periodik (HIO4.2H2O), 10g/L.

Reagen Schiff (leucobasic fuchsin). Fuchsin basa, 1,0g dilarutkan dalam 400 mL air mendidih.

Dinginkan larutan sampai 50oC dan kemudian saring. Ke dalam hasil penyaringan tambahkan 1 mL tionil klorida (SOCl2) dan biarkan larutan pada kondisi gelap selama 12 jam. Kemudian tambahkan 2,0 g arang teraktivasi dan setelah pengocokan selama 1 menit saring preparasi tersebut. Simpan di tempat gelap pada suhu 0-4oC.

Cuci larutan. Sodium metabisulfit, 100 g/L, 6 mL; HCl, 1 mol/L, 5 mL; air hingga 100 mL.

Pewarnaan-balik: Hemalum Mayer atau hematoksilin cair Harris, 2,0 g; air sampai 100 mL.

Metode

Rendam selaput dalam metanol selama 5-15 menit. Kemudian cuci dengan air mengalir selama 15 menit. Masukkan selaput-selaput ke dalam diastase (1 g dalam 1 liter dari 9 g/L NaCl) untuk pelumatan selama 1 jam pada suhu kamar. Setelah itu, biarkan slide-slide yang diperlakukan dan yang tidak diperlakukan dalam larutan asam periodik selama 10 menit, kemudian cuci dan celupkan ke dalam reagen Schiff selama 30 menit pada suhu kamar dalam kondisi gelap. Cuci slide tiga kali dalam larutan cuci. Kemudian cuci dengan air suling selama 5 menit, warnai-balik dengan hematoksilin selama 10 menit dan kemudian rendam dalam air kran selama 5 menit. Terakhir, keringkan dengan udara dan simpan pada tempat yang rata.

Hubungan kontaminasi air minum oleh arsenik dan tekanan darah pada wanita usia reproduktif di Mongolia Dalam, China

2010-05-02T14:09:00.002+08:00

Abstrak

Tingkat keterpaparan sangat tinggi yang dievaluasi pada penelitian-penelitian terdahulu, yang mengaitkan kadar arsenik air minum yang tinggi dengan prevalensi hipertensi menjadikan ekstrapolasi terhadap efek-efek vaskular potensial pada tingkat keterpaparan rendah sangat sulit. Sebuah penelitian cross-sectional dilakukan terhadap 8790 wanita yang baru-baru ini hamil di daerah Mongolia Dalam. Cina diketahui memiliki gradien keterpaparan arsenik air minum. Penelitian ini mengamati peningkatan kadar tekanan darah sistolik seiring dengan peningkatan kadar arsenik dalam air minum, pada tingkat keterpaparan yang rendah dibanding yang dilaporkan sebelumnya dalam literatur. Sebagaimana jika dibandingkan dengan kategori referensi (dibawah batas deteksi hingga 20 µg/L As/L), tekanan darah sistolik rata-rata populasi secara keseluruhan meningkat 1,29 mm Hg (95% CI 0,82, 1,75), 1,28 mm Hg (95% CI 0,49, 2,07), dan 2,22 mm Hg (95% CI 1,46, 2,97) pada saat konsentrasi arsenik air minum meningkat dari 21 menjadi 50, 51 menjadi 100, dan >100 µg/As/L, masing-masing. Pengontrolan usia dan berat tubuh (n = 3206), menghasilkan peningkatan tekanan sistolik rata-rata populasi 1,88 mm Hg (95% CI 1,03, 2,73), 3,90 mm Hg (95% CI 2,52, 5,29), dan 6,83 mm Hg (95% CI 5,39, 8,27) pada saat konsentrasi arsenik air minum meningkat, masing-masing. Untuk efek tekanan darah diastolik, meskipun signifikan menurut statistik, tidak sama baiknya dengan tekanan darah sistolik. Tekanan darah sistolik rata-rata meningkat 0,78 mm Hg (95% CI 0,39, 1,16), 1,57 mm Hg (95% CI 0,91, 2,22) dan 1,32 mm Hg (95% CI 0,70, 1,95), masing-masing, untuk populasi keseluruhan dan meningkat 2,11 mm Hg (95% CI 1,38, 2,84), 2,74 mm Hg (95% CI 1,55, 50, 51 sampai 100, dan > 100 µg As/L. Jika hasil penelitian kami dikuatkan pada populasi lain, beban potensial untuk penyakit kardiovaskular yang dapat dikaitkan dengan arsenik air minum cukup signifikan.

Pendahuluan

Arsenik diketahui toksisitas akutnya pada dosis tinggi, serta efek-efek kronis sebagai sebuah karsinogen manusia yang telah ditentukan. Kadar arsenik air minum yang tinggi terkait dengan athersoklerosis, diabetes mellitus dan penyakit vaskular perifer. Akan tetapi, nanti akhir-akhir keterpaparan kronis terhadap arsenik air minum dan terjadinya hipertensi selanjutnya dijadikan sebagai subjek penelitian epidemiologi. Tekanan darah yang meningkat sangat terkait dengan beberapa bentuk penyakit kardiovaskulaer. Bahkan sedikit saja peningkatan tekanan darah rata-rata sebuah populasi bisa memiliki imbas signifikan terhadap morbiditas pada populasi.

Meskipun kadar keterpaparan arsenik air minum yang tinggi telah dikaitkan dengan dampak kesehatan yang berbahaya, peneliti juga mulai tertarik tentang efek kesehatan potensial pada kadar arsenik air minum yang lebih rendah. Dua penelitian sebelumnya yang meneliti hubungan antara arsenik air minum dan tekanan darah (hipertensi) menggunakan kategori-kategori keterpaparan di atas batas kontaminan maksimum US yakni 10 µg As/L. Indikator-indikator yang lebih sensitif untuk efek, seperti tingkat tekanan darah pada tingkat populasi, bisa lebih besar kemungkinannya menunjukkan efek-efek vaskular berbahaya pada tingkat arsenik air minum yang lebih rendah.

Penelitian cross-sectional ini berfokus pada tekanan darah post-partum wanita usia reproduktif di sebuah wilayah yang diketahui memiliki gradien keterpaparan terhadap arsenik air minum. Tekanan darah post-partum umumnya digunakan sebagai sebuah kadar referensi karena tantangan kardiovaskular wanita hamil telah lewat lewat dan tekanan darah kembali ke tingkat normal. Hubungan antara kadar arsenik air minum dan tekanan darah tingkat populasi bisa memberikan bukti tentang efek kardiovaskular pada tingkat keterpaparan arsenik yang lebih rendah dari yang telah dipublikasikan sebelumnya dan membantu untuk menargetkan upaya-upaya penanganan arsenik.

Penilaian keterpaparan

Keterpaparan arsenik air minum untuk masing-masing individu ditentukan berdasarkan total pengukuran 14.866 sumur di 2270 sub-perkampungan, yang diukur di daerah penelitian oleh ofisial antara tahun 1991 sampai 1997.

Keterpaparan dinilai secara retrospektif dengan mencocokkan subjek berdasarkan database air sumur arsenik. Kategori konsentrasi arsenik air minum dibuat berdasarkan titik penggal 50 dan 100 µg As/L. Kategori keterpaparan akhir adalah sebagai berikut (semua unit dalam µg As/L): dibawah batas deteksi (BLD) hingga 20; 21 hingga 50; 51 hingga 100: dan > 100. Individu dikeluarkan dari analisis jika sub-perkampungannya tidak termasuk dalam database arsenik air minum (n = 2213).

Pengukuran tekanan darah

Semua data untuk penelitian didapatkan dari abstraksi penilaian klinis. Sfat klinik dengan menggunakan protokol yang direkomendasikan WHO untuk pengumpulan data tekanan darah mendapatkan semua informasi kesehatan selama kunjungan prenatal dan postnatal rutin.

Analisis statistik

Sebuah penelitian cross-sectional dilakukan untuk menentukan hubungan antara konsentrasi arsenik air minum dan tingkat tekanan darah yang meningkat pada wanita dewasa usia reproduktif. Statistik univariat dihitung untuk tekanan darah sistolik dan diastolik dan dinilai normalitasnya. Perbedaan rata-rata kelompok untuk ukuran-ukuran tekanan darah antar kategori-kategori keterpaparan arsenik dilakukan dengan menggunakan analisis konvensional dari teknik-teknik varians. Analisis kovarians digunakan untuk menilai perubahan tekanan darah (dalam mm Hg) dari kategori referensi (BLD hingga 20 µg As/L) dan kategori arsenik lainnya. Sebuah tes untuk kecenderungan koefisien-β dari model-model ini antar kategori arsenik dihitung.

Pada penelitian-penelitian sebelumnya, usia dan berat badan telah menjadi kovariat penting dalam analisis tekanan darah. Akan tetapi, hanya 37% dari 8790 wanita yang memiliki informasi usia dan berat badan. Kami meneliti pengaruh usia dan beratn badan dan membatasi sampel pada 3260 wanita yang memiliki informasi usia dan berat badan. Statistik univariat serta analisis kovarians digunakan untuk menilai apakah ada perbedaan yang dapat diukur lintas kategori arsenik antara wanita yang memiliki dan yang tidak memiliki informasi usia dan berat badan.

Hasil

Kumpulan data kesehatan memiliki 22.138 wanita yang memenuhi syarat untuk penelitian ini (Gbr. 1). Wanita dikeluarkan jika sub-perkampungan mereka tidak diukur untuk arsenik air minum (n = 12.213) atai jika tidak ada keterpaparan terpercaya yang bisa ditentukan akibat variabilitas ukuran arsenik lintas kategori keterpaparan (n = 314). Wanita juga dikeluarkan jika tidak ada nilai tekanan darah post-partum yang dicatat (n = 821). Secara keseluruhan, 8790 wanita memiliki informasi kesehatan dan keterpaparan yang tersedia.

Tekanan darah sistolik dan diastolik rata-rata lebih tinggi pada kadar arsenik air minum (P < 0,0001) (Tabel 12). Wanita dalam penelitian ini berkisar antara usia 17 sampai 45 tahun. Usia rata-rata atau berat badan rata-rata tidak berbeda jauh pada kategori-kategori keterpaparan arsenik. Akan tetapi, seperti ditunjukkan pada Gbr. 1, lebih banyak wanita yang berat badannya dicatat berdasarkan ECPW (n = 5329).

Tabel 2 menunjukkan efek yang diperkirakan dari masing-masing kategori arsenik terhadap tekanan darah sistolik dan diastolik secara keseluruhan (n = 8790), model yang disesuaikan menurut usia dan berat badan serta model mentah (n = 3260) hanya mencakup yang memiliki informasi usia dan berat badan. Pada model keseluruhan untuk tekanan darah sistolik dan diastolik, peningkatan tekanan darah yang ringan tetapi signifikan menurut statistik diamati dalam masing-masing kategori arsenik berbeda dibanding dengan kelompok referensi.

Model mentah dan model yang disesuaikan dibatasi pada wanita-wanita yang memiliki informasi tentang berat badan menunjukkan arah yang serupa. Kategori keterpaparan arsenik yang meningkat dari 21 sampai 50, 51 sampai 100, dan > 100 µg As/L mengarah pada peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 1,88, 3,90, dan 6,84 mm Hg, masing-masing, dibanding dengan wanita dalam kategori keterpaparan referensi (BLD sampai 20 µg As/L). Dengan mengontrol usia dan berat badan tidak secara signifikan merubah perkiraan-perkiraan ini dengan peningkatan tekanan darah sistolik 1,88, 3,90 dan 6,83 mm Hg, masing-masing.

Tekanan darah diastolik menunjukkan kecenderungan sama seperti kategori keterpaparan arsenik yang meningkat dari 21 menjadi 50, 51, sampai 100, dan > 100 µg dari As/L dengan perubahan 2,10, 2,72, 3,17 mm Hg, masing-masing, dibandingkan dengan wanita pada kategori keterpaparan referensi. Demikian juga, dengan mengontrol usia dan berat badan tidak secara dramatis merubah perkiraan diastolik dengan peningkatan darah diastolik sebesar 2,11, 3,08 mm Hg, masing-masing. Untuk tekanan darah sistolik dan diastolik, terdapat tren-tren signifikan menurut statistik pada perkiraan-perkiraan ini lintas kategori arsenik (p < 0,0001).

Tabel 3 menunjukkan nilai mean keseluruhan untuk tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, usia dan berat badan diantara para wanita yang dikeluarkan karena kehilangan satu atau lebih informasi kovariat. Tekanan darah sistolik lebih tinggi pada kelompok 21 sampai 50 µg As/L dibanding jika dibandingkan dengan kelompok referensi (P < 0,01). Akan tetapi, kovariat-kovariat lainnya, tekanan darah diastolik, usia, dan berat badan tidak menunjukkan hubungan apa-apa antar kategori arsenik.

Pembahasan

Hasil dari penelitian ini menunjukkan hubungan dosis-respons monoton antara keterpaparan air minum dan kadar tekanan darah sistolik dan diastolik yang meningkat pada sebuah populasi wanita sehat usia reproduktif. Para wanita ini baru saja hamil dan melahirkan dengan selamat. Kadar tekanan darah sistolik dan diastolik yang diamati memberikan bukti tentang hubngan antara keterpaparan arsenik air minum di atas 21 µg As/L dan tekanan darah – ambang batas keterpaparan yang lebih rendah dari yang dilaporkan sebelumnya dalam literatur. Temuan ini menunjukkan bahwa keterpaparan terhadap kadar arsenik air minum yang sedang (21 sampai 50 µg As/L) bisa terkait dengan sedikit peningkatan nilai rata-rata tekanan darah populasi, tetapi berimbas besar. Lebih lanjut, uji linear signifikan untuk kecenderungan perubahan tekanan darah sistolik dan diastolik diamati lintas kategori-kategori arsenik yang menandakan adanya hubungan dosis-respons yang mungkin.

Perubahan tekanan darah 2 mm Hg pada tingkat populasi memiliki implikasi yang serius untuk kesehatan manusia, karena bahkan perubahan kecil dalam rata-rata tekanan darah populasi bisa mengarah pada perubahan risiko kejadian-kejadian kardiovaskular. Penelitian-penelitian terdahulu telah melaporkan risiko absolut dan risiko relatif yang terkait dengan tekanan darah bahkan pada tingkat dibawah yang dianggap hipertensif. Penelitian-penelitian ini menyimpulkan bahwa perbedaan kecil saja pada tingkat tekanan darah akan mempengaruhi risiko, memiliki dampak yang dapat diukur terhadap penyakit kardiovaskular, dan sifatnya kontinyu. Sehingga, hubungan risiko kemungkinan proporsional per unit perbedaan dalam tekanan darah pada tingkat tekanan darah manapun. Yang lebih penting, tidak ada ambang-batas untuk diuntungkan dari tekanan darah rendah, karena manfaat ini berlaku bagi unit perbedaan dalam tekanan darah, kecil atau besar, dan sebanding pada tingkat tekanan darah manapun.

Perkiraan regresi dari penelitian INTERSALT memperkirakan perubahan regresi dalam hal prevalensi 0,76% untuk masing-masing 1 mm Hg perubahan dalam tekanan darah sistolik rata-rata. Dengan lebih dari 13 juta individu di Amerika Serikat yang terpapar terhadap kadar arsenik air minum di atas 10 µg dari As/L, sebuah keterpaparan populasi seperti arsenik air minum yang meningkatkan tekanan darah sistolik rata-rata dengan hanya sebesar 2-3 mm Hg, bisa diharapkan meningkatkan ukuran populasi hipertensif sebesar seperlima pada rentang usia ini (17 – 45 tahun). Lebih lanjut, perkiraan-perkiraan berdasarkan hasil penelitian observasional prospektif menandakan bahwa peningkatan 2-3 mm Hg tekanan darah sistolik bisa dipahami sebagai peningkatan kejadian strok 24 per 100.000 individu dalam populasi penelitian ini.

Ada beberapa karakteristik desain penelitian cross-sectional yang membatasi ekstrapolasi hasil dari penelitian ini. Dokumentasi tidak ada yang menandakan apakah wanita dalam penelitian ini hidup di daerah tersebut selama atau bahkan sebelum pengukuran air sumur dilakukan. Akan tetapi, daerah ini memiliki angka migrasi yang sangat rendah dengan konsentrasi arsenik air sumur yang stabil dari waktu ke waktu. Selain itu, kebiasaan konsumsi air minum dari wanita-wanita ini tidak diketahui dan dosis kumulatif arsenik air minum tidak bisa ditentukan secara pasti selama informasi tingkat perorangan belum dikumpulkan.

Banyak individu yang memiliki ukuran tekanan darah valid tidak memiliki informasi tentang berat badan. Perbedaan tekanan darah diamati antara sampel yang lebih besar (n = 8790) dan sampel yang lebih terbatas (n = 3260) menunjukkan bahwa, meskipun arah efek konsisten, beberapa perbedaan tetap ada antara mereka yang memiliki dan yang tidak memiliki pengukuran berat badan yang tidak diukur secara langsung. Membandingkan kadar tekanan darah rata-rata dari mereka yang dimasukkan (Tabel 1) dan mereka yang dikeluarkan (Tabel 3) dari penelitian, tidak perbedaan besar untuk dalam kelompok yang terpapar arsenik rendah. Akan tetapi, diantara kelompok yang terpapar tinggi, terdapat disparitas yang mengarahkan gradien dosis-respons yang lebih kuat seperti ditemukan dalam model.

Diantara wanita dalam penelitian ini yang tinggal di sub-perkampungan yang memiliki konsentrasi As lebih tinggi, tidak diketahui mengapa wanita-wanita dengan ukuran berat badan memiliki tekanan darah lebih tinggi dibanding yang tidak. Pembaur yang tidak diukur seperti diet, merokok, dan aktivitas fisik, yang tidak diukur dalam data ini, bisa telah mempengaruhi perbedaan-perbedaan ini. Meski demikian, kami tidak punya alasan untuk mempercayai bahwa usia, berat tubuh atau tekanan darah dicatat secara diferensial antara area-area keterpaparan arsenik berbeda. Kemungkinan tetap ada bahwa data yang hilang ini disebabkan oleh beberapa kesalahan acak yang menghasilkan mereka yang lebih terpapar terhadap arsenik dibanding yang lebih terpapar dan tidak dukur untuk berat tubuh. Karena usia dan berat badan merupakan kovariat penting untuk kadar tekanan darah, maka diputuskan bahwa semua analisis mencakup informasi ini dan harus diinterpretasi secara cermat mengingat kemungkinan bahwa bias seleksi bisa terjadi pada model yang disesuaikan karena perbedaan tekanan darah dan keberadaan pengukuran berat badan yang tidak diketahui.

Kami melakukan uji kecenderungan untuk menentukan apakah ada kecenderungan linear untuk masing-masing tolak ukur (tekanan darah sistolik dan diastolik, usia, dan berat badan) antar aktegori keterpaparan arsenik. Dengan membandingkan hasil-hasil ini diantara populasi keseluruhan, populasi mentah dan populasi yang disesuaikan, satu-satunya faktor dimana mereka yang dimasukkan dalam model mentah akhir dan model tersesuaikan berbeda dengan yang dikeluarkan adalah tekanan darah sistolik. Mereka yang dikeluarkan tidak menunjukkan kecenderungan linear sedangkan tekanan darah sistolik untuk mereka yang dimasukkan dalam analisis menunjukkan kecenderungan linear. Kami telah menunjukkan hasil keseluruhan (yang mencakup mereka yang tidak diketahui informasi usia dan berat badannya) sehingga pembaca bisa memberikan keputusan tentang data ini. Karena temuan dari model keseluruhan mendukung arah model mentah dan model yang tersesuaikan, maka ada kemungkinan bahwa ini merupakan temuan yang bermanfaat bukan hanya sebagai artifak karena ukuran sampel yang besar.

Penggunaan usia dan informasi berat tubuh selama periode prenatal juga bisa menjadi sumber bias potensial dalam penelitian ini karena ukuran-ukuran ini tidak diambil pada saat yang sama seperti catatan tekanan darah. Akan tetapi, telah ditunjukkan bahwa kebanyakan pertambahan berat badan terjadi pada akhir kehamilan. Sehingga, berat tubuh pada awal kehamilan bisa digunakan sebagai sebuah perkiraan kadar awal.

Demikian juga, para peneliti telah umum menggunakan tekanan darah post-partum 6-pekan sebagai sebuah kadar referensi untuk meneliti hipertensi sejak tantangan kardiovaskular kehamilan telah lewat dan tekanan darah telah kembali menjadi normal. Bahkan kasus-kasus pre-eklampsia, sebuah gangguan multi-sistem yang mengancam nyawa akibat hipertensi dan proteinuria, sembuh pada pekan ke-6, post-partum. Sehingga, kelihatannya ada bias minimal dari penggunaan post-partum 6-pekan berbanding pengukuran tekanan darah pre-partum.

Temuan dari penelitian ini sejalan dengan penelitian-penelitian terdahulu tentang arsenik air minum dan prevalensi hipertensi. Disamping itu, efek yang ditemukan disini berada pada tingkat keterpaparan arsenik yang lebih rendah dan pada orang yang lebih mudah, kemungkinan karena populasi yang lebih sehat. Penelitian-penelitian yang lebih baru telah menunjukkan hubungan antara arsenik dan atherosklerosis karotik yang bisa menjadi jalur sebab-akibat yang serupa seperti kadar tekanan darah yang meningkat. Penyakit kardiovaskular yang berlebihan bisa terjadi pada populasi penelitian ini dengan keterpaparan yang terus menerus terhadap arsenik air minum. Beban potensial penyakit kardiovaskular yang dapat dikaitkan dengan arsenik air, jika hasil penelitian kami dibuktikan, bisa signifikan. Lebih lanjut, efek-efek kardiovaskular ini bisa dikaitkan dengan dampak kesehatan reproduktif yang telah terkait dengan keterpaparan arsenik air minum.

Penelitian-penelitian prospektif yang dirancang dengan cermat dengan ukuran-ukuran tekanan darah yang lebih baik dan dosis arsenik air minum – yang terdiri dari kebiasaan pemakaian air minum dan ukuran konsentrasi arsenik air sumur perorangan – perlu mengevaluasi lebih lanjut hubungan antara keterpaparan arsenik dan peningkatan tekanan darah. Penelitian-penelitian lebih lanjut harus mengumpulkan, menganalisis dan menyimpan spesimen-spesimen biologis (seperti, urin, rambut, kuku, dan darah) untuk lebih baik dalam mengkuantifikasi dosis internal dan secara potensial mengklarifikasi mekanisme-mekanisme spesifik dengan mana arsenik menimbulkan perubahan kardiovaskuler yang diamati. Dengan jutaan orang yang terpapar terhadap kadar rendah arsenik air minum di seluruh dunia, risiko kesehatan potensial yang terkait dengan keterpaparan terhadap arsenik air-minum rendah menjadikan topik ini masih perlu diteliti.

Arsenik darah sebagai biomarker keterpaparan arsenik: Hasil dari sebuah penelitian prospektif

2010-05-02T14:07:00.001+08:00

Abstrak

Keterpaparan terhadap air minum yang terkontaminasi arsenik mengenai jutaan orang di dunia. Keterpaparan arsenik terkait dengan penyakit kulit, efek terhadap kulit, paru-paru, kanker ginjal dan hati, dan efek-efek kardiovaskular. Penelitian-penelitian di masa lalu yang melibatkan biomarker keterpaparan As biasanya mengevaluasi kadar As dalam urin (UAs) (disesuaikan untuk kreatinin urin), As pada rambut atau kuku kaki, tetapi tidak memeriksa As darah (BAs) karena konsentrasi dalam darah sangat rendah dan tidak terdeteksi dengan teknik-teknik spektrofometri serapan atom konvensional.

Pada sebuah analisis kasus-kohort terhadap 303 kasus penyakit kulit yang baru didiagnosa, dan 849 anggota sub-kohort yang dipilih secara acak dari 8092 partisipan studi HEALS di Araihazar, Bangladesh, kami mengevaluasi darah, urin, dan konsentrasi As air, dan meneliti hubungannya satu sama lain, dan hubungannya dengan risiko penyakit kulit. Konsentrasi BAs sangat terkait dengan konsentrasi UAs tersesuaikan kreatinin (r=0,85) dan terkait dengan air As air (Was) (r = 0,75). Kami mengamati hubungan dosis-respons yang konsisten antara risiko penyakit kulit dengan semua tolok-ukur keterpaparan As. Rasio angka (RR) untuk penyakit kulit berdasarkan kuintil keterpaparan As, yang disesuaikan untuk usia dan jender, menunjukkan bahwa dua kuintil tertinggi secara signifikan terkait dengan risiko penyakit kulit yang meningkat untuk masing-masing tolok-ukur keterpaparan yaitu: BAs, UAs, Was dan variabel As air. Penelitian prospektif ini menguatkan risiko penyakit kulit yang meningkat dalam kaitannya dengan konsentrasi As dalam darah, urin dan air dan juga menegaskan bahwa BAs merupakan sebuah biomarker yang bermanfaat untuk keterpaparan As dalam penelitian ini.

Kata kunci: Arsenik, Biomarker darah, Lesi kulit, Studi kasus-kohort, Bangladesh.

1. Latar belakang

Keterpaparan terhadap air minum yang terkontaminasi arsenik (As) mengenai puluhan juta orang di seluruh dunia (Rahman dkk., 2001). Arsenik anorganik (InAs) dilepaskan dari deposit-deposit mineral yang terbentuk secara alami dan masuk ke dalam akuifer bawah tanah melalui proses yang belum dipahami dengan baik. Bangladesh merupakan salah satu daerah yang paling parah dimana sekitar 50% dari 125 juta penduduk negara ini mengkonsumsi air yang mengandung kadar As yang lebih dari standar (10 µg/l) yang ditentukan oleh WHO.

Arsenikosis, toksisitas As akibat keterpaparan kronis, timbul dalam bentuk berbagai penyakit kulit, kardiovaskular, saraf, hepatik, hematologi, endokrin dan sistem ginjal. Dengan dikategorikan sebagai karsinogen manusia kelas I oleh WHO, As terkait dengan kanker kulit, paru-paru, kandung kemih, ginjal, dan kanker hati (Smith dkk., 2000). Kulit merupakan organ utama akumulasi As dan keterpaparan kronis menghasilkan perubahan-perubahan karakteristik pada pigmentasi (hiperpigmentasi dan hipopigmentasi), diikuti dengan hiperkeratosis, dan, setelah keterpaparan yang lama, menyebabkan kanker kulit. Mortalitas seumur hidup dari kanker internal terkait arsenik telah diperkirakan menjadi dua kali lipat karena As dalam air minum di populasi Bangladesh, dibanding dengan perkiraan tanpa adanya keterpaparan As.

Penelitian-penelitian yang telah menggunakan biomarker untuk menilai keterpaparan As pada umumnya hanya melibatkan pengukuran konsentrasi As dalam urin, rambut dan/atau kuku kaki, karena afinitas unsur ini terhadap gugus sulfidril yang melimpah dalam keratin; sehingga, konsentrasi As pada jaringan-jaringan yang lambat tumbuh ini dianggap sebagai tolok-ukur yang baik untuk keterpaparan di masa lalu. Karena dosis tunggal As dapat dibersihkan dengan cepat dan ekstensif dari darah melalui ginjal, maka konsentrasi As dalam darah (BAs) telah dianggap hanya menunjukkan keterpaparan terbaru (Pomroy dkk., 1980). Akan tetapi, dengan keterpaparan kronis yang terus menerus, konsentrasi tetap dalam darah dan urin dicapai; ini memiliki potensi untuk berfungsi sebagai biomarker terhadap keterpaparan di masa lalu. As urin (UAs) telah digunakan pada banyak penelitian epidemiologi, meskipun kurangnya validasi sebagai sebuah biomarker, karena pengambilan sampelnya tidak invasif dan terkait dengan pengukuran As air (WAs). Akan tetapi, UAs merupakan sebuah cerminan dari eksresi As dan tidak merupakan beban jaringan aktual (Klassen, 2001), dan kompleksitas-kompleksitas signifikan diperkenalkan ketika konsentrasi urin dinormalisasi untuk kreatinin urin (Cr) untuk disesuaikan dengan status hidrasi. Kami mengusulkan bahwa dengan keterpaparan jangka-panjang, BAs – yang mendapatkan input bukan hanya dari keterpaparan eksogen terbaru tetapi juga dari bagian-bagian jaringan – bisa mencerminkan bebas As internal total pada seseorang dengan lebih baik.

Kemajuan dalam hal instrumentasi, utamanya penemuan ICP-MS, telah mengatasi kekurangan-kekurangan yang sebelumnya menjadi penyebab tidak praktisnya konsentrasi BAs untuk penilaian keterpaparan As. Jika dibandingkan dengan alat-alat yang digunakan dalam laboratorium-laboratorium logam runut, seperti GFAA, ICP-MS memiliki batas deteksi yang sangat baik, kapabilitas multi-elemen, dan kinerja proses yang tinggi, sehingga menjadikan pengukuran BAs dapat diandalkan untuk penelitian-penelitian epidemiologi skala besar. Dengan demikian, dengan menggunakan desain studi kasus-kohort, kami mengevaluasi ukuran-ukuran keterpaparan As, yang mencakup konsentrasi As dalam air, urin dan darah.

2. Metode

2.1 Studi HEALS (penelitian longitudinal tentang pengaruh arsenik)

HEALS merupakan sebuah penelitian kohort prospektif di Araihazar, Bangladesh dengan tujuan utama untuk meneliti pengaruh kesehatan keterpaparan As dari air minum. Ini merupakan penelitian induk yang disajikan disini dan rincian metodologi penelitian telah disebutkan dalam literatur lain. Ringkasnya, sebelum perekrutan subjek, sampel-sampel air dan data sistem posisi geografis dikumpulkan untuk 5966 sumur yang berdekatan dalam area geografis yang telah ditentukan seluas 25 km2 di Araihazar, Bangladesh. Informasi demografi tentang pengguna sumur dikumpulkan untuk membuat kerangka pengambilan sampel untuk HELAS (Parvez dkk., 2006). Antara Oktober 2000 dan Mei 2002, sebanyak 11.746 pria dan wanita berusia 18 tahun keatas direkrut, dengan jumlah partisipan 97,5%. Kohort HEALS ditindaklanjuti dengan kunjungan perorangan pada interval 2 tahun. Izin lisan didapatkan dari masing-masing responden yang memenuhi syarat yang setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Prosedur penelitian disetujui oleh Columbia University Institutional Review Board and the Ethical Comittee dari Dewan Penelitian Medis Bangladesh.

Pada saat perekrutan. Sampel darah vena utuh awal dikumpulkan dalam 3 mL EDTA Vacutainers untuk 91,8% dari total 11.746 partisipan kohort. Sampel urin spot dikumpulkan dalam 50 ml tabung pada awal dan pada kunjungan lanjutan setelah 2 tahun untuk 95,6% dan 94,5% dari partisipan kohort, masing-masing. Sampel darah dan urin disimpan dalam pendingin yang mudah dibawa-bawa (dibawa oleh tim penelitian) setelah pengumpulan. Dalam 2-8 jam, sampel darah dan urin dibekukan pada suhu -20oC di kantor penelitian kota Dhaka. Semua sampel dibiarkan membeku dan dikirim ke Universitas Columbia pada es kering dalam 1-2 bulan.

2.2 Pemilihan kasus dan sub-kohort

Dokter terlatih melakukan pemeriksaan fisik komprehensif pada kunjungan awal dan kunjungan lanjutan. Atau atau tidak ada, tipe, ukuran, bentuk penyakit kulit dan luasan keterlibatan kulit dicatat. Dokter disamarkan terhadap informasi keterpaparan As partisipan. Dalam penelitian ini, keberadaan penyakit kulit didefinisikan sebagai keberadaan melanosis, leykomelanosis, dan/atau keratosis dalam bentuk manapun.

Desain studi kohort digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara kadar BAs dan risiko penyakit kulit. Diantara 9727 partisipan yang memberikan sampel urin dan darah dan menyelesaikan pemeriksaan fisik pada kunjungan awal, 712 mengalami prevalensi kulit. Yang dikeluarkan dari penelitian adalah 923 subjek yang dipilih secara acak yang sampel darahnya sebelumnya digunakan dalam sebuah penelitian kerentanan genetik. Analisis kali ini mencakup 10,5% sampel acak dari sisa 8092 partisipan (n = 849) dan 303 kasus penyakit kulit yang baru didiagnosa. Sebanyak 303 kasus penyakit kulit didiagnosa pada follow-up 2 tahun dari 9082 partisipan antara November 2002 dan April 2004. Diantara 303 kasus yang baru didiagnosa, 31 juga merupakan bagian dari 849 anggota kohort.

2.3. Pengukuran keterpaparan As

Pada awal penelitian, sampel-sampel air dari 5966 sumur tabung di wilayah penelitian dikumpulkan dalam tabung-tabung berukuran 50 mL setelah pemompaan selama 5 menit. Konsentrasi As total ditentukan oleh GFAA dengan sistem Hitachi Z-8200 di Lamont-Doherty Earth observatory of Columbia University; batas pendeteksian dari metode ini adalah 5 µg/L. Sampel-sampel yang mengandung konsentrasi kurang dari ini selanjutnya dianalisis dengan ICP-MS, yang memiliki batas deteksi 0,1 µg/L. Analisis sampel runtun-waktu yang dikumpulkan dari 20 sumur tabung di daerah penelitian menunjukkan bahwa standar deviasi konsentrasi As air tanah adalah < 10 µg/L selama 3 tahun. Dengan konsentrasi As dalam air sumur yang relatif stabil dari waktu ke waktu, kami mendapatkan ukuran As tertimbang waktu (TWA) sebagai sebuah fungsi durasi minum dan konsentrasi As sumur. Disamping informasi tentang sumur sekarang, durasi minum dan konsentrasi As sumur sebelum sebelumnya dipertimbangkan dalam perhitungan TWA untuk partisipasipan yang sebelumnya memiliki sumur air minum yang telah diuji. TWA mewakili keterpaparan As rata-rata yang berkembang selama 9 tahun rata-rata dalam anggota kohort sebelum waktu kunjungan pertama.

Konsentrasi UAs total diukur dengan GFAA, menggunakan sistem furnace grafit Perkin-Elmer Aanalyst 600, seperti yang telah dielaskan sebelumnya. Kreatinin urin dinilai dengan alat kolorimetri Sigma Diagnostic Kit untuk menyesuaikan berdasarkan status hidrasi.

2.4. Pengukuran As dalam darah utuh

Sampel-sampel darah utuh dianalisis untuk konsentrasi BAs dengan menggunakan Perkin-Elmer Elan DRC II ICP-MS dilengkapi dengan autosampler AS 93+. Metode-metode ICP-MS-DRC untuk logam-logam dalam darah utuh dikembangkan dari metode-metode yang telah dipublikasikan, dengan beberapa modifikasi preparasi sampel darah sebagaimana dianjurkan oleh Laboratory for ICP-MS Comparison Program, Institut National de Sante Publique de Quebec. Sampel-saampel darah utuh dicairkan, dicampur secara merata, kemudian diencerkan 50 kali dengan pengencer yang mengandung 1% HNO3 + 0,2% Triton X-100 + 0,5% NH4OH. Sampel-sampel kemudian disentrifugasi selama 10 menit pada 3500 rpm, dan lapisan teratas dipersiapkan untuk analisis. Larutan standar digunakan untuk kalibrasi instrumen. Konsentrasi As pada larutan standar dipilih untuk mencakup rentang konsentrasi As yang diduga dalam sampel darah: 5, 25, dan 50 µg/L. Interferensi imbas matriks dikoreksi dengan pemilihan sebuah standar internal yang disesuaikan dengan massa dan sifat ionisasi As, yakni iridium (Ir). Larutan spiking standar internal stok dipersiapkan dan ditambahkan ke semua kalibrator dan sampel dalam konsentrasi yang sama, 10 ng Ir per tabung. Interferensi poliatomik ditekan dengan fitur teknologi DRC (sel reaksi dinamik instrumen), dengan memanfaatkan oksigen sebagai sebuah gas kedua. Setelah instrumen dikalibrasi, sampel-sampel kontrol kualitas (sampel darah dengan konsentrasi analit yang diketahui didapatkan dari Laboratory for ICP-MS Comparison Program di Quebec) dijalankan. Sampel darah kontrol berkualitas dibeli untuk menutupi rentang konsentrasi analit yang diinginkan dan dilakukan setiap hari. Selama periode dimana semua sampel penelitian ini dianalisis, koefisien variasi intra-presisi untuk As darah adalah 12,8%.

2.5 Analisis statistik

Subkohort merupakan sebuah sebuah representasi yang baik untuk populasi sumber. Korelasi Spearman dihitung untuk perbandingan berpasangan BAs, WAs, dan total UAs diukur pada awal dalam sub-kohort. Kami juga melakukan model-model regresi linear untuk mengevaluasi hubungan WAs dengan BAs dan total UAs dengan mengontrol usia, jender, indeks massa tubuh (BMI), dan status merokok.

Rasio tingkat insidens (RR) untuk penyakit kulit diperkirakan dengan menggunakan model bahaya proporsional Cox dengan prosedur PROC PHREG untuk SAS. Kesalahan-kesalahan standar diperkirakan dengan menggunakan estimator varians kuat yang diusulkan oleh Barlow (Barlow dkk., 1999). Kohort acak ditimbang dengan invers fraksi sampling dari populasi sumber. Set risiko dibuat dengan usia pada saat kunjungan follow-up sebagai sebuah variabel pencocok. Untuk masing-masing kasus, anggota sub-kohort acak yang usianya pada saat follow-up lebih dari usia kasus sebesar ≤3 tahun dimasukkan sebagai perbandingan untuk kasus, yakni, yang belum didiagnosa dengan penyakit kulit pada usia dimana kasus didiagnosa. Kategori-kategori keterpaparan arsenik ditentukan berdasarkan nilai-nilai kuintil pada sub-kohort. Disamping usia dan jender, RR disesuaikan untuk BMI dan status merokok.

3. Hasil

Tabel 1 merangkum karakteristik kasus penyakit kulit (n = 303) dan sub-kohort (n = 849). Kasus-kasus lebih besar kemungkinannya pria, lebih tua, kurang terdidik dan pernah merokok. BMI secara esensial sama pada kedua kelompok. Untuk masing-masing pengukuran keterpaparan As, nilai awal rata-rata lebih tinggi pada kasus: ini mencakup UAs, BAs, dan WAs, dan TWA. Jika dibandingkan dengan sub-kohort, kasus lebih besar kemungkinannya telah mengganti sumber air minum sejak penilaian awal 2 tahun sebelumnya.

Rasio jumlah untuk penyakit kulit berdasarkan kuintil dari empat ukuran keterpaparan As ditunjukkan pada Tabel 2. Setelah disesuaikan untuk usia dan jender, ada trend dosis-respons untuk risiko penyakit-penyakit kulit dalam kaitannya dengan keempat ukuran As. Rasio jumlah cukup mirip setelah penyesuaian tambahan untuk BMI dan status merokok.

Diantara anggota sub-kohort, BAs berkorelasi kuat dengan WAs dan dengan UAs. Plot-plot hubungan antara WAs, BAs, dan UAs dari anggota-anggota sub-kohort yang minum hanya dari satu sumur ditunjukkan pada Gbr. 1, untuk seluruh rentang keterpaparan (n = 724), dan untuk WAs < 50 µg/L ( n = 341). Pada masing-masing kasus, korelasi yang paling kuat diamati antara BAs dan UAs (r = 0,85 dan 0,65 masing-masing).

Analisis regresi berganda menunjukkan bahwa BAs dan UAs berhubungan positif dengan konsentrasi WAs dan merokok, dan terkait terbalik dengan BMI (Tabel 3). Jika dibandingkan dengan wanita, pria memiliki konsentrasi UAs yang jauh lebih rendah, sebelum dan setelah penyesuaian untuk kreatinin. Pria juga memiliki kadar BAs yang lebih tinggi, meskipun ini tidak mencapai signifikansi. BAs juga tampak berkurang seiring dengan usia.

4. Pembahasan

Disini, kami melaporkan temuan-temuan dari analisis kasus-kohort yang berkaitan dengan risiko penyakit kulit dalam kaitannya dengan empat ukuran keterpaparan As yaitu: air sumur, urin, darah dan asupan As tertimbang waktu. Kami mengamati sebuah hubungan dosis-respons antara risiko penyakit kulit dan keempat ukuran keterpaparan. BAs dan UAs paling kuat berkorelasi satu sama lain dan berkorelasi serupa dengan WAs. Bioavailabilitas arsenik dalam makanan tidak diketahui tetapi bisa berkontribusi sebagian bagi korelasi tidak sempurna antara biomarker arsenik dan konsentrasi arsenik pada air sumur. Kandungan arsenik dalam makanan tergantung pada konsentrasi arsenik dalam tanah, dalam air yang digunakan untuk mencuci dan memasak, dalam air yang digunakan untuk irigasi, dalam pestisida, dan dalam berbagai proses memasak. Dengan demikian, evaluasi kandungan arsenik dalam diet cukup kompleks dan tidak termasuk dalam cakupan penelitian kali ini tetapi akan dibahas pada penelitian HEALS selanjutnya.

Disamping itu, kami mengavaluasi kekuatan hubungan antara biomarker-biomarker ini dan penyakit kulit yang ditimbulkan As. Meskipun beberapa penelitian sebelumnya meneliti risiko penyakit kulit terkait As dengan menggunakan ukuran ekologi atau retrospektif, namun ini merupakan penelitian prospektif skala bersar pertama yang menggunakan ukuran keterpaparan tingkat perorangan.

Kami mengamati peningkatan RR untuk penyakit kulit dalam kaitannya dengan semua ukuran keterpaparan As. Hubungan dosis-respons yang diamati dalam penelitian kali ini menguatkan temuan kami dalam analisis cross-sectional terhadap data awal, tetapi lebih lemah dibanding yang diamati pada penelitian cross-sectional dasar dari seluruh kohort yang berjumlah 11.746 (Ahsan dkk., 2006b). Signifikansi statistik hanya dicapai pada dua kuntil tertinggi dari keterpaparan As. Ini konsisten dengan kecenderungan hubungan keterpaparan-penyakit yang lebih lemah dalam analisis-analisis kohort prospektif sebagaimana dibandingkan dengan analisis cross-sectional atau kasus kontrol. Atau, perubahan keterpaparan As selama periode follow-up bisa telah mempengaruhi perkiraan rasio, khususnya yang terkait dengan keterpaparan As tingkat rendah. Akan tetapi, dalam sebuah analisis terpisah, perkiraan OR dengan penyesuaian tambahan untuk UAs yang diukur pada saat follow-up tetap hampir sama (data tidak ditunjukkan). Dalam analisis mendatang terhadap kohort ini, dengan peningkatan waktu follow-up dan jumlah kasus yang dikembangkan, kita akan mampu mengevaluasi apakah sub-kelompok tertentu dari populasi lebih rentan terhadap risiko penyakit kulit pada tingkat keterpaparan As yang rendah. Ini akan bermanfaat karena risiko penyakit terkait As pada tingkat maksimum (MCL) belum diukur secara prospektif, tetapi masih bergantung pada ekstrapolasi dari skenario dosis-tinggi (Schoen dkk., 2004; NRC, 1999). Disamping itu, kita akan mampu mengevaluasi apakah peralihan jangka panjang terhadap air yang aman memiliki pengaruh terhadap hubungan dosis-respons.

Biomarker yang lebih baik diperlukan untuk membantu mengetahui pengetahuan mekanistik tentang toksisitas As dan untuk penilaian risiko. Dalam menerapkan paradigma manajemen/penilaian risiko The National Academy of Science, Tchounwou dkk menjelaskan diperlukannya penilaian dosis-respons yang lebih baik, penilaian keterpaparan dan karakterisasi risiko, untuk secara realistis membuat keputusan manajemen risiko. Total kadar BAs bisa berkontribusi bagi upaya-upaya ini karena mewakili sebuah ukuran dosis internal. Data metabolit BAs bisa memberikan pengetahuan tentang perbedaan-perbedaan metabolik yang mengarah pada perbedaan kerentanaan terhadap arsenikosis tetapi, karena metabolit BAs tidak dapat dideteksi dalam rentang keterpaparan rendah, maka kegunaannya bisa terbatas dalam penelitian penilaian risiko. Demikian juga, studi dosis-respons terhadap individu yang mengalami keterpaparan kronis terus menerus, pada rentang keterpaparan yang luas paling baik dilakukan dengan menganalisis konsentrasi BAs total. Analisis komparatif kadar BAs dengan biomarker efek biologis awal akibat toksisitas As, seperti kerusakan DNA atau penanda tekanan oksidatif, kemungkinan akan membantu pada variasi-variasi biologis yang menyebabkan beberapa orang lebih rentan. Disamping itu, dengan menggunakan metode SSA, Wu dkk melaporkan hubungan positif antara BAs dan oksidan reaktif plasma, dan hubungan terbalik dengan kapasitas antioksidan plasma (Wu dkk., 2001). Disamping itu, dengan menggunakan teknologi mikroarray cDNA, mereka menentukan bahwa gen-gen mediator inflammatory, meskipun memegang peranan dalam atherosklerosis imbas As, meningkat ketika kadar BAs meningkat. Dengan demikian kelihatan menjanjikan bahwa penggunaan BAs sebagai sebuah biomarker keterpaparan bisa menunjukkan efek-efek biologis awal yang mendahului penyakit yang tampak.

Kelebihan utama lainnya dari pengukuran BAs adalah bahwa penyesuaian untuk kreatinin tidak diperlukan. Beberapa variabel demografi seperti usia, jenis kelamin, ras/etnisitas, dan BMI merupakan prediktor signifikan untuk kreatinin urin, sehingga membaurkan ekspresi UAs sebagai µg/g kreatinin. Disamping itu, folat merupakan sebuah pengarah penting untuk reaksi metilasi As. Gamble dan rekan-rekannya melaporkan bahwa ekspresi total UAs per gram kreatinin mengganggu hubungan antara folat dan metabolisme As karena kreatin otot – yang merupakan prekursor kreatinin – adalah produk utama dari metabolisme satu-karbon, sebuah jalur yang tergantung folat. Lebih daripada itu, kreatinin urin merupakan penentu signifikan untuk proporsi UAs yang diperkirakan sebagai dimetilarsenik (DMA), kemungkinan karena kreatinin urin secara langsung mencerminkan integritas dan/atau kecukupan jalur metabolik satu-karbon. Penghilangan kompleksitas yang diperkenalkan oleh penyesuaian analit urin untuk kreatinin tampaknya memiliki kelebihan utama dibanding penggunaan kadar As dalam darah sebagai biomarker.

Seperti pada analisis cross-sectional baseline kami sebelumnya, kami menemukan bahwa partisipan pria, perokok, dan partisipan dengan BMMI rendah lebih rentan terhadap penyakit kulit terkait As pada tingkat keterpaparan As tertentu. Menarik untuk diperhatikan bahwa dalam penelitian kali ini, jender pria terkait positif dengan BAs dan terkait terbalik dengan UAs, dan sehingga BAs lebih erat kaitannya dengan status merokok dibanding UAs. Tidak diragukan lagi, karena pengukuran UAs tidak invasif, mereka kemungkinan akan terus menjadi sebuah alat penting dalam memantau populasi-populasi yang terpapar, meskipun ada fakta bahwa mereka melibatkan dua pengukuran (yakni As dan kreatinin atau gravitas spesifik), dan dua sumber kesalahan eksperimental.

Analisis kuku kaki menjadi ukuran yang terpercaya terhadap keterpaparan As di masa lalu (Karagas dkk., 2000). Akan tetapi, As kuku mencerminkan beberapa bulan keterpaparan tetapi tidak menunjukkan keterpaparan terbaru, dan tidak bisa digunakan untuk menilai hubungan antara keterpaparan dan produk-sampingan labil dari metabolisme. Metode-metode yang ada sekarang untuk menganalisis As kuku hanya mengukur total As. Disamping itu, As kuku bisa memiliki manfaat yang terbatas pada populasi yang sangat terpapar. Dalam sebuah penelitian kuku sebagai biomarker keterpaparan As di Mongolia Dalam, Schmitt dkk melaporkan bahwa konsentrasi As air sumur pada kelompok keterpaparan tinggi 50 kali lebih besar dibanding kelompok keterpaparan rendah, tetapi konsentrasi As kuku hanya menunjukkan perbedaan 20 kali lipat, sehingga kemungkinan menunjukkan bahwa kuku bisa menjadi jenuh dengan As. Demikian juga, biomarker ini bisa menjadi paling sesuai ketika keterpaparan As air perorangan sangat rendah atau ketika ukuran keterpaparan terintegrasi waktu diperlukan.

Ringkasnya, dengan menggunakan ukuran keterpaparan As ganda, kami menemukan hubungan dosis-respons antara risiko penyakit kulit dan keterpaparan As dari air minum, yang menguatkan temuan dari berbagai penelitian cross-sectional dalam literatur. Kami juga menunjukkan bahwa BAs merupakan biomarker yang baik untuk keterpaparan As dalam populasi ini. korelasi kuat ditemukan antara BAs dan UAs, dan antara BAs dan As air membenarkan penggunaan ketiga biomarker dalam penelitian HEALS di masa mendatang, dimana pilihan penanda keterpaparan yang sesuai bisa didasarkan pada desain penelitian dan parameter-parameter logistik.

Risiko penyakit-penyakit kulit yang terkait dengan arsenik di perkampungan Bangladesh pada tingkat keterpaparan yang relatif rendah: sebuah laporan dari Gonoshasthaya Kendra

2010-04-26T20:13:00.000+08:00

Abstrak

Tujuan: Konsentrasi arsenik pada 25% sumur tabung di Bangladesh melebihi 50 µg/L, sebuah level yang diketahui berbahaya. Kadar pada sumur-sumur penduduk berbeda-beda. Kami mengumpulkan data tentang tingkat keterpaparan arsenik dan prevalensi penyakit kulit untuk mengatasi kurangnya pengetahuan tentang risiko dimana konsentrasi arsenik rata-rata lebih rendah.

Metode: LSM Gonoshasthaya Kendra melakukan tiga penelitian terkait terhadap penyakit-penyakit kulit keratotik sejak 2004: (1) sebuah survei prevalensi ekologik diantara 13.705 wanita yang berusia ≥ 18 tahun pada sebuah sampel acak yang terdiri 53 desa; (2) sebuah studi kasus-kontrol pada 176 kasus dan referent yang disesuaikan dengan usia dan desa; dan (3) survei prevalensi populasi keseluruhan yang terdiri dari 11.670 pada dua desa tambahan. Kami menghitung prevalensi sebagai sebuah fungsi konsentrasi arsenik rata-rata sebgaimana dilaporkan dalam Survei Hidrokimia Nasional, dan mengukur konsentrasi arsenik pada sumur-sumur yang digunakan oleh subjek-subjek dalam studi kasus-kontrol.

Hasil: Prevalens penyakit kulit adalah 0,37% pada orang-orang yang terppar terhadap konsentrasi arsenik dibawah 5 µg/L, 0,63% pada 6-50µg/L, dan 6,84% pada 81µg/L. Pada analisis kasus-kontrol, risiko relatif penyakit kulit meningkat tiga kali lipat pada konsentrasi di atas 50 µg/L (P < 0,05).

Kesimpulan: Sedikit penyakit kulit serius yang kemungkinan terjadi jika konsentrasi arsenik dalam air minum tetap dijaga di bawah 500 µg/L, tetapi memastikan kualitas air ini akan memerlukan surveilans sistematik dan pengujian terpercaya terhadap semua sumur, yang bisa tidak praktis. Lebih banyak penelitian diperlukan tentang pecegajhan efek-efek toksik dari keterpaparan arsenik di Bangladesh.

Pendahuluan

Arsen adalah penyebab kanker pada manusia dan penyebab penyakit kulit; bukti-bukti telah ditemukan oleh International Agency for Research on Cancer pada beberapa penelitian. Suatu ancaman serius terhadap kesehatan umum yang telah terbukti pada 30-40 tahun terakhir adalah kontaminasi arsen pada air minum, seperti tercatat di Amerika Selatan dan Asia, dan yang terkhir di Bangladesh dan Bengal Barat (India). Manifestasi racun awalnya sebagai penyebab penyakit kulit keratotic; lebih mengancam, adalah kanker internal, yang sayangnya sedikit bukti yang pasti tentang hal terebut. Sebuah musibah utama nasional telah terbukti dengan publikasi di tahun 2001 oleh survey sistematis pada sekitar 4000 sumur yang menunjukkan bahwa setengah dari distrik di Bangladesh rata-rata mempunyai konsentrasi arsen rata-rata – sering diatas 50 μg/L, suatu tingkat yang diketahui berbahaya. Rata-rata ini mungkin bukan refleksi masalah yang sebenarnya, karena tingkatan yang bervariasi sangat besar di dalam dan antara desa. Jadi sebetulnya tidak mungkin, untuk memperkirakan seberapa bagian dari populasi pedesaan di Bangladesh yang berisiko, walau pada standar nasional adalah 50 μg/L, tanpa tergantung pada petunjuk rekomendasi WHO sebesar 10 μg/L. Berdasarkan bermacam-macam pola keterpaparan yang ekstrim, maka diperlukan untuk data epidemiologi melebihi kisaran luas konsentrasi.

Terdapat lima prevalensi penelitian terakhir: satu di Bengal Barat, yang kemudian digunakan dalam analisa pengendalian kasus, dan empat di Bangladesh, yang perkiraan keterpaparan secara perorangan berhubungan dengan risiko penyakit kulit. Dua penelitian, melaporkan resiko yang sangat rendah dibawah 50 μg/L, meningkat pada prevalensi 20-30% pada konsentrasi yang lebih tinggi. Dua sisanya diteliti oleh Ahsan et.al dan Rahman et al, yang dipublikasikan pada tahun 2006, dan pada wilayah yang terbatas di sebelah tenggara dari Dhaka, dimana kontaminasi arsen tergolong tinggi. Penelitian sebelumnya, di Araihazar, melaporkan peningkatan sistematis pada prevalensi odds ratio (OR) dibandingkan dengan mereka yang minum air yang mengandung < 8.1 μg/L, dari 1.91 pada 8.1 – 40 μg/L, meningkat menjadi 5.39 pada > 175.1 μg/L. Rahman dkk. tidak menyajikan data yang dapat dibandingkan pada respon keterpaparan di Matlab, tetapi prevalensi secara keseluruhan pada kalangan dewasa hanya 4/1000 setelah rata-rata penggunaan sumur pipa selama 20 tahun, dan rata-rata keterpaparan adalah 167 μg/L. Perbedaan jelas antara temuan pada dua penelitian ini dan lainnya akan dijelaskan dibawah.

Sasaran Penelitian

Ketidakpastian tentang tingkat resiko pada konsentrasi arsen yang relatif rendah secara serius menjadi bahan perhatian Gonoshashthaya Kendra (GK), sebuah LSM besar yang terkenal di seluruh dunia karena terobosannya di bidang perawatan kesehatan. GK menyediakan pelayanan luas untuk semua populasi lebih dari satu juta pada 600 desa yang tersebar luas di negara tersebut, kecuali divisi Khulna di Selatan dan Sylhet di timur laut. Hanya 3% dari desa-desa GK berada di distrik dengan konsentrasi rata-rata diatas 50 μg/L, dan setengahnya di distrik dibawah 11 μg/L. GK menjadi tempat yang baik untuk meneliti akibat dari keterpaparan rata-rata yang relatif rendah, walau banyak penelitian tergolong rumit dikarenakan luasnya variasi di dalam dan antara desa. GK juga memperhatikan resiko yang tidak terbatas pada penyakit kulit, dan pada hal yang khusus tentang efek yang mungkin terjadi pada kehamilan dan kanker internal, dimana keduanya telah mulai dilakukan penelitian. Pertama, bagaimanapun, terpikir bahwa penting untuk menilai resiko penyakit kulit pada tingkatan yang paling sering terjadi di desa-desa dan mana yang bertanggungjawab serta tipe yang paling banyak ditemukan di Bangladesh.

Metode

Pemilihan atas desa-desa, bersamaan dengan pelatihan dan pengawasan dari paramedis, digambarkan pada laporan pendahuluan. Kasus-kasus yang didefinisikan pada perempuan dengan satu atau beberapa kelompok kecil atau karakteristik penebalan kulit pada telapak tangan atau kaki, dicatat dan dikelaskan oleh paramedis desa yang terlatih.Tidak ada catatan diambil tentang borok atau penyakit dan pertanyaan tentang diagnosa atau penyebab semua itu dengan sengaja dihindarkan. Angka prevalensi berdasarkan umur dihitung berlawanan dengan konsentrasi rata-rata yang dilaporkan oleh National Hydrochemical Survey (NHS), bersumber dari 129 sumur yang diuji coba di subdistrik dimana desa penelitian tersebut berlokasi.

Untuk menilai risiko yang berhubungan dalam desa-desa, masing-masing dari 176 perempuan dengan penyakit kulit yang teridentifikasi pada survey awal tersesuaikan usia (+/- 5 tahun) dengan seseorang yang tidak terinfeksi (terpilih secara acak dalam lingkup usia) di desa yang sama. Pada suatu kunjungan oleh salah satu penyusun laporan ini di tahun 2005-2006 pada 27 desa dengan satu atau lebih pasangan kasus-kontrol, sumur yang ada sampai sekarang dipakai oleh subyek telah diidentifikasi dan sebuah catatan dibuat pada berapa lama setiap perempuan tersebut telah menggunakan sumber air tersebut. Pemotretan juga dilakukan atas penyakit pada semua kasus yang dilaporkan untuk penelitian selanjutnya, dan tiga contoh air dari masing-masing sumur diuji menggunakan peralatan Arsenator yang digunakan pada NHS, yang menyediakan pembacaan secara digital atas konsentrasi arsen. Pada NHS, perbandingan dibuat antara Arsenator dan Laboratorium British Geological Survey (BSG) dengan hasil yang bersumbaer dari sekitar 250 sample pada survey di desa Manduri. Tak ada bukti ditemukan atas perbedaan sitematis antara dua set dengan detail seperti dipresentasikan di NHS.

Prosedur survey yang sama diikuti dengan penelitian pada dua desa besar Rajshahi, A dan B. Karena dua desa ini baru bagi GK, sensus atas semua penduduk dilakukan sebagai langkah awal. Dari total pupulasi yang terdaftar (n=11 670), 11 021 (94%) diuji oleh paramedis, termasuk anak-anak berusia dibawah 5 tahun jika si ibu ditengarai memiliki ketidaknormalan kulit. Survey ini dicoba untuk menilai prevalensi pada laki-laki dan perempuan pada semua kisaran penuh usia. Pada beberapa anak-anak terlihat tetapi tidak ada yang menunjukkan tanda-tanda yang mencolok. Penelitian secara luas atas tingkatarsen pada 1400 sumur pada dua desa ini masih berlangsung, dengan bertempat pada masing-masing sumur dan rumah ditujukan untuk masin-masing kasus, seperti ditentukan oleh Global Positioning System. Temuan ini akan dilaporkan secara terpisah.

Prosedur Statistik

Prevalensi (%) dihitung berdasarkan usia dan subdistrik atas 53 desa pada survey awal, dan berdasarkan usia dan jenis kelamin pada penelitian atas dua desa khusus; statistik x2 dengan test terhadap kecenderungan dihitung untuk menguji perbedaan prevalensi berdasarkan kelompok subdistrik berdasarkan konsentrasi arsen. Pengurangan logistik bersyarat digunakan untuk menentukan hubungan dengan keterpaparan (paling tinggi dari tiga konsentrasi yang tercatat) pada penelitian pengendalian kasus. Prevalensi odds rasio diasosiasikan dengan usia, jenis kelamin dan desa, dihitung dengan pengurangan logistik terhadap laporan pada desa-desa khusus.

Hasil

Pada tiga survey yang telah dilakukan, terdapat temuan penting, seperti yang tercantum pada Tabel 1, 2 dan 3. Tabel 1 menunjukkan prevalensi penyakit kulit adalah rendah (0.37%) diantara 6448 perempuan yang tinggal di subdistrik A-E (25 desa) dengan rata-rata konsentrasi arsen sebesar 5 μg/L atau kurang. Sebanyak 0.63% di antara 5547 perempuan di subdistrik F-K (21 desa), dengan rata-rata konsentrasi sebesar 16-50 μg/L, tetapi lebih tinggi (6.84%) di antara 1710 perempuan di subdistrik L (7 desa) dengan konsentrasi sebesar 81 μg/L. Sementara kisaran konsentrasi rata-rata pada grup pertama adalah sempit (0-9 μg/L), pada tiga grup lebih tinggi (F-L) sangat luas (0-166 μg/L). Data yang tercatat bahwa dari 33 sumur dalam satu penyatuan membantu mempersempit kisaran (Lihat Tabel 1); bagaimanapun, hanya nilai dari semua sumur yang diukur pada masing-masing subdistrik yang digunakan pada laporan sekarang.

Studi kasus-kontrol, secara potensial bersumber dari 176 pasangan (352 perempuan), yang akhirnya berkurang menjadi 155 pasangan dengan hilangnya 21 kasus: 14 perempuan sudah pindah, dan tujuh tidak ingin berpartisipasi atau tidak bersedia. Hasil pada Tabel 2 berhubungan baik dengan prevalensi pada Tabel 1, menunjukkan peningkatan tiga kali lipat pada lebih dari 50 μg/L (P < 0.05), dan beberapa indikasi atas peningkatan dibawah 10 μg/L. Kasus dan pengawasan yang tepat untuk desa dan usia, resiko menunjukkan hanya pengaruh atas keterpaparan yang berbeda didalam dan tidak antara desa, dan tidak pada durasi usia sebagai wakil yang terpercaya. Analisa lebih lanjut atas pasangan yang berusia diatas dan dibawah 40 tahun (tidak tampak) menunjukkan bahwa risiko relatif cukup serupa antara perempuan yang lebih tua dan lebih muda.

Tabel 3, berdasarkan pada dua desa yang besar, menunjukkan prevalensi keseluruhan adalah lebih dari dua kali lebih tinggi di desa B (3.2%) dari desa A (1.3%); hampir serupa antar laki-laki dan perempuan di desa B, tetapi lebih kecil di desa A. Prevalensi di kedua desa meningkat tajam atas usia, dengan perbadningan lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan. Kasus pada anak-anak sangat jarang. Pengurangan logistik, tak termasuk mereka yang berusia 5 tahun atau kurang (dan mereka dengan umur yang tidak diketahui), menegaskan (P<0.001) risiko yang lebih tinggi di desa B (OR = 2.44, 95% CI: 1.74 – 3.41) dan peningkatan risiko dengan (OR = 1.034, 95% CI : 1.027 – 1.042): penelitian kecil meningkat pada prevalensi laki-laki tidak mencolok dalam model ini (OR = 1.19, 95% CI : 0.87-1.62). Pada perempuan di atas 30 di desa B, prevalensi rata-rata (5.2%) kurang lebih mendekati apa yang didapat di sibdistrik L (tabel 1). Satu dari 10 sumur yang dicatat di subdistrik di mana terdapat desa A dan B, hanya satu yang menunjukkan konsetrasi diatas 1.1 μg/L (57.8 g/L di desa A). Pada survey yang sedang kami jalankan,bagaimanapun, banyak sumur yang terdapat baik di kedua desa mempunyai konsentrasi di atas 100 μg/L.

Diskusi

Masalah epidemiologi utama dalam menilai bahaya arsen di Bangladesh adalah perkiraan keterpaparan pada peseorangan atau rumah tangga, dan dalam mengidentifikasi penyakit potensial yang terkait dengannya. Pengamatan atas usia pada penelitian dalam prevalensi menyarankan bahwa pengecualian yang mungkin dalam kehamilan, risiko yang ditentukan baik oleh konsentrasi arsen pada air minum dan jangka waktu komsumsi air yang telah melebihi 20 tahun. Untuk mengumpulkan beberapa data yang dapat dipercaya untuk penelitian pada populasi yang jumlahnya besar, akan sangat sulit dan sebagaimana dijelaskan lebih awal, telah dicoba oleh Haque dkk. di Bengal Barat, dimana rata-rata konsentrasi arsen adalah 18 μg/L (kisaran 0 – 3400 μg/L). Sekumpulan penelitian kasus-kontrol dibatasi pada 21 desa dimana sumber air minum utamanya mengandung < 500 μg/L dan tidak terlalu berhasil dalam memperkirakan keterpaparan pada masa lalu, tetapi odds rasio pada hubungannya dengan konsentrasi puncak dari < 50 μg/L adalah 2.4 pada 50-99 μg/L, hasilnya mendekati pada penelitian kami sendiri dari kumpulan penelitian yang serupa (2.96) dan pada yang dilaporkan oleh Ahsan (3.03) untuk keterpaparan pada kisaran 40-91 μ g/L.

Karena memperkirakan keterpaparan pada perseorangan sangat sulit, kami memilih penelitian awal pada pendekatan ekologi untuk menilai prevalensi, menggunakan data dari National Hydrochemical Survey. Survey atas hamper 4000 sumur yang menggunakan listrik sistematis, menghasilkan pada satu sumur yang diuji coba masing-masing 37km2, tetapi terhitung hanya sekitar 60 sumur per disktrik dan 8 persubdistrik untuk pengitungan rata-ratanya. Walau pola geografi atas konsentrasi arsen setelah proses statistik perlahan muncul jelas, tetapi menyamarkan variasi lokal yang sangat besar. Sebagai contoh, pada tiga daerah survey khusus, konsentrasi berkisar dari < 3 sampai 2542 μg/L. Walau di subdistrik dimana desa A dan B berlokasi, walau rata-rata 6 μg/L, hanya sumur yang diuji di desa A berada pada tingkatan 57.8 μg/L. Jadi, pendekatan secara ekologi, walaupun berguna namun mempunyai keterbatasan.

Kesulitan lebih jauh terletak pada penentuan penyakit kulit. Dimana kami mengandalkan paramedis untuk menentukan secara obyektif hasil atas pengujian sederhana, penelitian lainnya telah memperkerjakan kalangan dokter, menguji berbagai macam pendapat mereka dan satu panel tenaga ahli dokter dan ahli kulit dikerahkan untuk mencapai konsensus dalam diagnosa atas keratosis arsen. Hasilnya menolak sekitar 70% kasus yang dilaporkan oleh tenaga lapangan. Hal ini mungkin dapat menjelaskan perbedaan antara perbandingan mereka, termasuk kami, bagaimanapun hal ini bermanfaat bahwa rata-rata keterpaparan di Matlab adalah 167 μg/L, dan hanya L, subdistrik kami (Tabel 1) mempunyai nilai yang mencapai tingkat tersebut, walau dengan kisaran luas untuk 10 sumur yang diuji coba (2-166 μg/L). Yang juga relevan adalah fakta bahwa rata-rata penggunaan sumur yang dipakai di Matlab berusia 20 tahun, dimana hamper keseluruhan sumur di sibdistrik L dilaporkan sampai saat ini, dari tahun 1953, lebih dari 50 tahun lebih awal dari survey kami.

Salah satu tujuan penting dari penelitian prevelansi di 53-desa adalah untuk mengevaluasi data ekologi yang diterbitkan dan kelayakan standar nasional sebesar 50 μg/L untuk menjamin keamanan. Tabel 1 menunjukkan bahwa sejumlah angka pada kasus-kasus di grup A-E kemungkinan mengecewakan, dan pada grup L, sangat jelas. Interpretasi atas grup F-I dan J-K lebih sulit. Angka prevalensi hampir dua kali lipat dari grup terendah (P = 0.04), tetapi konsentrasi rata-rata pada keduanya adalah dibawah 50 μg/L. Bgaimanapun, pada grup-grup tersebut terbukti bahwa pada 14 dari 61 sumur (23%), tingkatannya di atas 50 μg/L, menandakan resiko potensial. Keterpaparan digunakan untuk mengklasifikasikan subyek untuk analisa pengendalian kasus kami yang diukur dengan Arsenator, dan dapat dibandingkan dengan data BGS yang digunakan untuk menggolongkan 53 desa seperti tertera pada Tabel 1. Analisa detail, tidak ditunjukkan, dari 310 pengukuran sumur yang digunakan pada Tabel 2 mengindikasikan bahwa hampir semua mempunyai nilai diatas 50 μg/L adalah yang berasal dari subdistrik L, dan hanya beberapa dari subdistrik F-K.

Telah dijelaskan bahwa tingkat arsen dan prevalensi penyakit kulit adalah lebih tinggi pada tingkat yang sosial ekonominya paling atas dari populasi Matlab. Karena itu, kami menguji pertanyaan ini dengan menggunakan data yang banyak kami dapatkan dari GK tentang faktor sosial. Tidak memungkinkan untuk melakukan ini terhadap desa secara tersendiri, tetapi kami menguji grup geography utama yang adalah 53 desa kami dan terpilih sebagai yang terbaik atas indeks ketersediaan terhadap ibu hamil yang pada dua tahun terakhir digolongkan pada miskin atau sangat miskin. Hasilnya terbagi atas empat kategori konsentrasi arsen yang digunakan seperti pada Tabel 1, sebagai beikut : A-E (77%); F-I (86%); J-K (88%); L (78%). Jelas bahwa tidak ada kecenderungan sistematis. Kebiasaan seperti merokok, jenis pekerjaan dan terpaan sinar matahari diidentifikasikan oleh Chen et al, sebagai penjelasan pentng atas preavalensi yang lebih tinggi pada laki-laki. Hal ini tidak dianggap penting pada 53 desa kami, karena hanya melibatkan kaum perempuan.

Penelitian kami memiliki kekurangan dan kelebihan, yang terpenting adalah bahwa penelitian ini berhasil menilai risiko pada total populasi perempuan dewasa di 53 desa, yang dipilih secara acak dan tersebar secara luas, pada tingkat keterpaparan sedang. Bagaimanapun, pencatatan penyakit kulit dilakukan oleh tenaga paramedis yang terlatih namun tidak divalidasi lebih lanjut. Kami yakin bahwa, walaupun demikian beberapa resiko yang berlebihan dalam suatu negara dimana konsentrasi rata-rata arsen dibawah 10 μg/L adalah yang paling tidak mungkin. Ada bukti resiko kecil dalam suatu area dengan rata-rata antara 11 dan 50 μg/L, kemungkinan dijelaskan oleh sumur yang didalamnya terkandung lebih dari 50 μg/L. Di atas 50 μg/L, walau data yang kami miliki ada pada tingkat konsentrasi lebih tinggi tidak mencukupi, risiko yang timbul besar. Masuk akal bahwa prevalensi penyakit kulit yang tercatat pada tiga dari tujuh desa di subdisatrik L adalah sangat tinggi (102 kasus pada 772 perempuan sebanyak 13%), sebuah contoh atas mereka yang diujicoba dan diyakinkan okeh tiga dari kami (NC, NH dan JCMcD). Tingkat resiko ini agak sesuai dengan rata-rata yang tercatat di desa A dan B sebagai survey tambahan di Rajshahi (Tabel 3).

Jika kami benar dalam kesimpulan-kesimpulan ini, maka berlaku bahwa kebijakan kesehatan masyarakat di area-area negara yang memiliki keterpaparan relatif rendah harus diberikan prioritas untuk memastikan bahwa konsentrasi arsenik dalam air yagn digunakan untuk air minum teta di bawah 50 µg/L. Ini akan memerlukan pengujian yagn terpercaya dan sistematis, pengujian ulang, penandaan dan mungkin penutupan semua sumur tabung pompa tangan, bersama dengan surveilans penyakit kulit yang terus berlanjut. Ukuran-ukuran seperti ini harus dimungkinkan pada kebanyakan negara, tetapi pada area dimana konsentrasi rata-rata melebihi 50µg/L kebijakan ini bisa tidak memadai atau tidak memungkinkan, dimana ukuran yagn lebih radikal diperlukan; ini tidak termasuk dalam cakupan paper kami. Akan tetapi, sampai diketahui apakah konsumsi air yang mengandung arsenik dibawah 50 µg/L membawa risiko signfiikan untuk kanker internal atau efek berbahaya yang penting pada kehamilan, tidak ada kebijakan kesehatan masyarakat yang bisa menjadi produk akhir.

Pengaruh jenis-jenis pupuk nitrogen terhadap penyerapan arsenik oleh tanaman padi

2010-04-21T10:40:00.001+08:00

Abstrak

Sebuah eksperimen dilakukan untuk meneliti efek jenis-jenis pupuk N terhadap penyerapan As oleh tanaman padi. Jika dibandingkan dengan sebuah kontrol yang tidak diberi perlakuan, penambahan konsentrasi Fe(II) tereduksi nitrat dalam larutan tanah, meskipun perlakuan dengan amonium meningkatkan reduksi Fe(III), kemungkinan bisa digabungkan dengan oksidasi NH4+ dalam zona non-rhizosfer. Enumerasi MPN (most-probable-number) menunjukkan kepadatan mikroorganisme pengoksidasi Fe(II) dependen nitrat yang tinggi. Penambahan nitrat mengurangi pembentukan plak Fe pada permukaan akar, yang dicapai dengan konsentrasi Fe(II) yang lebih encer pada larutan tanah rhizosfer dibanding dengan kontrol yang tidak dikembangkan. Penambahan nitrat juga mengurangi penyerapan As oleh tanaman padi. Hasil-hasil ini menunjukkan bahwa nitrat bisa menghambat reduksi Fe(III) dan/atau menstimulasi oksidasi Fe(II) yang dependen-nitrat, sehingga mengarah pada presepitasi As bersama dengan mineral-mineral Fe(III) dalam tanah. Walaupun pembentukan plak Fe pada permukaan akar berkurang, stimulasi oksidasi Fe(II) dependen-nitrat dan/atau inhibisi reduksi Fe(III) dalam tanah curah menyita As dalam tanah, menghasilkan berkurangnya penyerapan As oleh tanaman padi.

Pendahuluan

Arsenik merupakan sebuah logam toksik yang banyak tersebar di kerak bumi, utamanya pada air tanah di Asia tenggara, dimana air dari sumur-sumur tabung sering digunakan untuk mengairi sawah. Penggunaan air dari penampung yang terkontaminasi As secara intensif telah mengarah pada penumpukan As pada tanah-tanah persawahan dan menghasilkan peningkatan kadar As 10 kali lipat pada biji padi. Dengan demikian, transfer As pada sistem sawah bisa meningkatkan risiko As bagi orang-orang yang tinggal di daerah tersebut.

Akumulasi arsenik pada tanaman padi dikendalikan oleh beberapa faktor, termasuk bioavailabilitas, proses rhizosfer, dan metabolisme pada tanaman padi. Kimia arsenik pada tanaman padi sangat kompleks, karena tanah sering mengalami siklus redoks. Siklus besi diyakini sebagai faktor penting dalam meregulasi bioavailabilitas As. Pada kondisi-kondisi banjir, As dilepaskan setelah reduksi Fe(III) ketika O2 pada tanah persawahan dokunsumsi dengan cepat oleh bakteri aerobik dan oleh proses oksidasi kimiawi. Nitrat merupakan akseptor elektron alternatif pertama dalam daerah anoksik, dan reduksi Fe(III) bisa dihambat dengan denitrifikasi melalui proses biotik dan abiotik. Dengan demikian, penambahan nitrat ke areal tanaman padi bisa menghambat pelepasan As ke dalam larutan tanah.

Oksidasi Fe(II) kembali menjadi Fe(III) akan mempengaruhi bioavailbilitas As melalui ko-presipitasi dan/atau adsorpsi terhadap mineral-mineral Fe(III). Jika dibandingkan dengan oksidasi Fe(II) abiotik oleh oksigen, oksidasi kimiawi Fe(II) oleh nitrat berlangsung lambat tanpa adanya sebuah katalis (Cu terlarut). Potensi untuk oksidasi Fe(II) biotik pada kondisi anoksik telah dianjurkan dengan penemuan bakteri pengoksidasi Fe yang tergantung nitrat. Pengoksidasi Fe(II) yang tergantung nitrat banyak tersebar pada habitat-habitat berbeda, seperti sedimen-sedimen air tawar, sistem lumpur limbah, dan tanah sawah. Disamping itu, beberapa bakteri pendenitrifikasi yang diketahui ditemukan mengoksidasi Fe(II) secara simultan. Tersebarnya oksidasi Fe(II) dependen nitrat dalam lingkungan tersebut menunjukkan bahwa bakteri bisa memegang sebuah peranan penting dalam siklus redoks Fe dan N pada habitat-habitat ini. Oksidasi Fe(III) anaerobik yang dikatalisis dengan bantuan mikroba mewakili sebuah mekanisme biologis yang mempromosikan reoksidasi Fe(II) dalam lingkungan anoksik, yang berpotensi berkontribusi bagi sebuah siklus redoks Fe anoksik, yang diperantarai oleh mikroba, dan dinamis. Oksidasi Fe(II) dependen-nitrat secara signifikan mempengaruhi tanah dan mineralogi sedimen dan geo0kimia. Presipitasi oksida Fe(III) biogenik memberikan sebuah mekanisme untuk imobilisasi logam-logam berat dan metaloid melalui ko-presipitasi atau perkembangan fisik dan memberikan permukaan reaktif dengan afinitas adsorptif untuk anion (seperti, PO43-) dan kation-kation (seperti Zn2+). Senn dan Hemond menunjukkan bahwa nitrat sangat mempengaruhi siklus As pada kondisi anoksik di sebuah danau perkotaan dengan mengoksidasi Fe(II) untuk menghasilkan oksida ferrat berhidrat yang menyerap As. Walaupun potensi untuk oksidasi Fe(II) dependen nitrat biotik pada tanah persawahan telah ditunjukkan, namun konsekuensi oksidasi Fe untuk perjalanan As belum dipahami sama sekali.

Lebih lanjut, dalam rhizosfer, Fe(II) bisa dioksidasi, menghasilkan endapan oksida Fe yang berwarna seperti karat besi pada permukaan akar (pla Fe). Plak besi telah diketahui terdiri sebagian besar dari mineral Fe(III) dengan kristal tidak sempurna dan mempengaruhi distribusi P, As, dan beberapa logam berat. Liu dkk. menyarankan bahwa As bisa disita pada plak Fe di permukaan akar tanaman padi. Pada peneliti ini juga menemukan bahwa besarnya pembentukan plak Fe diatur oleh status P dan sehingga pembentukan plak ini mengurangi penyerapan As ke dalam padi. Telah diduga bahwa oksidasi Fe(II) dalam rhizosfer dan pembentukan plak Fe selanjutnya pada permukaan akar utamanya disebabkan oleh oksidasi Fe(II) secara kimiawi. Walaupun juga telah dilaporkan bahwa ruang interstitial antara plak dan permukaan akar sering dihuni oleh mikroorganisme, peranan oksidasi Fe(II) dengan mikroba dalam pembentukan plak Fe dan biogekimia As dalam rhizosfer masih belum jelas.

Penelitian-penelitian yang disebutkan sebelumnya semuanya mengindikasikan bahwa penggabungan ketat antara N, Fe, dan As bisa terjadi pada sistem sawah dan sehingga penambahan N bisa mempengaurhi perjalanan As dalam sistem. Penelitian kali ini dilakukan untuk menilai imbas penambahan N terhadap sifat kimia Fe dan As dalam larutan tanah, pembentukan plak Fe, dan akumulasi As oleh tanaman padi. Kami berhipotesis bahwa bakteri pengoksidasi Fe(II) yang tergantung nitrat melimpah pada tanah sawah dan sehingga penambahan NO3- menstimulasi oksidasi Fe(II) bersama dengan reduksi NO3- sehingga secara tidak langsung mempengaruhi pembentukan plak dan geokimia As. Dengan demikian tujuan penelitian kali ini adalah untuk meneliti pelepasan Fe(II) terlarut pada saat penambahan N, untuk menghitung distribusi dan spesiasi As pada larutan tanah sawah, untuk menentukan apakah As yang terakumulasi dalam plak Fe dipengaruhi oleh penambahan bentuk-bentuk N berbeda, dan untuk mengetahui apakah akumulasi As pada tanaman padi berubah dengan penambahan jenis-jenis N yang berbeda.

BAHAN DAN METODE

Eksperimen pot

Tanah sawah diambil dari sebuah sawah yang terkontaminasi dengan As (84,92 mg/kg tanah) di daerah sekitar tambang Pb/Zn di Shangyu (Zhejiang, China). Konsentrasi As disini secara signifikan lebih tinggi dibanding konsentrasi As yang lazimnya ditemukan pada tanah persawahan di negara-negara Asia tenggara (India dan Bangladesh), dimana konsentrasi As dalam tanah bisa mencapai 80 mg/kg setelah irigasi dengan air yang terkontaminasi. Sebelum eksperimen, tanah dikeringkan dan diayak melalui saringan dengan ukuran lubang 2-mm. Tanaman dibiarkan tumbuh dengan tiga perlakuan pupuk berbeda: tanah yang tidak diberi perlakuan (kontrol), penambahan KNO3, dan penambahan NH4Cl dan Kcl untuk mengkompensasi penambahan K. Nitrogen (baik 1 mM/kg nitrat tanah atau amonium) ditambahkan setiap pekan. Untuk mengevaluasi pengaruh tanaman padi terhadap geokimia tanah, eksperimen kontrol dengan tanah yang disterilkan atau tidak disterilkan tanpa padi dikembangkan dengan pupuk seperti dijelaskan sebelumnya.

Biji padi (Oryza sativa L) cv. Jiahua-1 didisinfeksi pada larutan 30% H2O2 (w/w) selama 10 menit, diikuti dengan pencucian menyeluruh menggunakan air terdeionisasi. Biji digerminasi pada perlit lembab. Setelah tiga pekan, semaian merata diseleksi dan ditransplantasi ke dalam kantung yang sudah diisi dengan 0,2 kg tanah ayakan. Kantung-kantung ini disimpan di tengah pot 1,5 kg, dan celah antara kantung nilon dan pot PVC diisi dengan 0,8 kg tanah. Ini memungkinkan pemisahan bagian akar/rhizosfer dari sebuah bagian tanah. Sebuah alat rhizo-sampler dengan sebuah penyaring pada salah satu sisi dan sebuah pipa semprot dihubungkan pada sisi lain merupakan sebuah alat pengambilan sampel yang cepat, nyaman, berurutan, simultan dan tidak merusak tanaman untuk ekstrasi air pori tanah dan memberikan teknik pemantauan in situ. Dua rhizo-sampler ditanam di dalam dan di luar kantung, masing-masing, pada kedalaman ama untuk masing-masing pot. Untuk menghambat fiksasi N2 oleh sianobakteria, bagian atas pot ditutupi dengan nilon hitam dengan sebuah celah untuk memungkinkan padi tumbuh.

Setelah ditransplantasi ke dalam pot PVC, tanaman padi tumbuh selama lima pekan dalam rumah kaca dengan foto-periode 10:14 jam siklus terang:gelap. Suhu dibiarkan pada 25oC selama siang hari dan 16oC selama malam hari, dengan kelembaban relatif 70%.

Analisis spesies Fe/As dalam larutan tanah

Untuk penentuan nitrat, total As (As(tot)), Fe(II) dan Fe(III), sampel-sampel tanah diekstraksi dengan pipa semprot melalui tabung-tabung PVC setiap 2 hari (Gbr. 1). Spesies As anorganik dianalisis sekali sepekan. Nitrat ditentukan dengan metode kromatografi ion. Pada ekstraksi dengan pipa semprot melalui tabung PVC, larutan tanah diasamkan dengan HCl (1 mM) untuk menghambat oksidasi Fe(II) selama penyimpanan (biasanya 2-4 jam sebelum analisis). Total konsentrasi Fe dan Fe(II) dianalisis menurut metode yang disebutkan oleh Ratering dan Schnell. As total dihitung dengan fotometer fluoresen atomik. Spesies arsenik dalam larutan tanah asam dipisahkan dengan menggunakan catridge spesies As yang didapatkan dari X.G. Meng yang menghilangkan arsenat dan tidak menyerap arsenit. Perbedaan antara konsentrasi As(tot) pada larutan tanah mentah dan konsentrasi As(III) pada larutan tanah tersaring melalui cartidge diidentifikasi sebagai konsentrasi As(V) pada larutan tanah.

Ekstraksi dan penentuan plak Fe dari akar

Pada saat dipanen, akar-akar dicuci perlahan dengan air keran untuk menghilangkan setiap partikel tanah yang melekat pada permukaan akar dan kemudian dieksisi pada nodus basal. Material akar segar diinkubasi selama 30 menit pada suhu kamar (20-25oC) dalam 30 ml larutan ditionit sitrat bikarbonat (DCB)yang mengandung 0,03 M sodium sitrat dan 0,125M sodium bikarbonat, dengan penambahan 0,5 g sodium ditionat. Akar dicuci tiga kali dengan air terdeionisasi, dan larutan cuci ditambahkan ke ekstrak DCB. Larutan yang dihasilkan diisi sampai 50 mL dengan air terdeionisasi. Setelah ekstraksi DCB, akar dan tunas dikeringkan dalam oven pada 70oC selama 3 hari dan kemudian ditimbang. Konsentrasi total Fe dan P dalam ekstrak DCB diukur dengan spektrometer emisi optik plasma yang digabungkan secara induktif, dan As dianalisis dengan fotometer fluoresen atomik.

Kelimpahan bakteri pengoksidasi Fe yang tergantung nitrat

Mikroorganisme-mikroorganisme pengoksidasi Fe yang tergantung nitrat dihitung dengan menggunakan metode MPN (most-probable-number) seperti yang dijelaskan oleh Ratering dan Schnell. Untnuk melepaskan bakteri dari partikel-partikel tanah, tanah non-rhizofer dan tanah rhizofer diencerkan (1:100) dan diinkubasi dalam 2 mM sodium pyorofosfat dengan manik gelas dan kemudian dikocok selama 1 jam. Tabung kaca triplikat yang mengandung medium mineral berbuffer bikarbonat anaerobik dan steril (30 mM, pH 7,0), dikembangkan dengan 2 mM asetat, 4 mM nitrat, dan 2 mM besi sulfat dari larutan baku anaerobik steril, diinokulasi dengan pencampuran air tanah encer secara berurutan mulai dari 10-3 sampai 10-8. Tabung-tabung diinkubasi secara statik dalam ruang gelap pada suhu 30oC selama 10 pekan. Pembentukan endapan oranye menandakan oksidasi Fe(II) dan keberadaan mikroorganisme pengoksidasi Fe(II) yang tergantung nitrat. Sebuah sub-kelompok tabung-tabung positif diperiksa secara mikroskopis untuk mengkonfirmasikan pertumbuhan sel. Perkiraan MPN didapatkan dengan menggunakan kalkulator MPN.

Analisis data

Semua data mengalami analisis varians dengan menggunakan program SPSS.

HASIL

Biomassa tanaman

Berat kering tunas dan akar tanaman padi dengan perlakuan N berbeda masing-masing adalah 0,51 ± 0,04 dan 0,13 ± 0,01 g, dengan empat pengulangan dari masing-masing perlakuan. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara perlakuan-perlakuan (data tidak ditunjukkan).

Efek NO3- terhadap konsentrasi Fe dan As dalam larutan tanah

Pada tanah non-rhizosfer, untuk setiap perlakuan konsentrasi dan tren Fe)II) yang berubah dari waktu ke waktu ditunjukkan pada Gambar 2A. Tidak ada Fe(III) terlarut yang dapat dideteksi pada semua perlakuan (data tidak ditunjukkan). Sedangkan konsentrasi Fe(II) dalam perlakuan dengan nitrat berada dalam rentang konsentrasi yang sama seperti yang ada pada kontrol tersebut, tanah-tanah yang dikembangkan dengan amonium menunjukkan nilai yang lebih tinggi untuk Fe(II). Perubahan konsentrasi Fe(II) dalam larutan tanah non-rhizofer dari waktu ke waktu bisa dibagi menjadi tiga fase: fase peningkatan (<10 hari), fase yang tidak bervariasi (11-21 hari), dan sebuah fase dengan penurunan Fe(II) dan konsentrasi Fe total (22-34 hari).

Konsentrasi Fe(II) terlarut dari waktu ke waktu dalam larutan tanah rhizosfer ditunjukkan pada Gambar 2B. Berbeda dengan larutan tanah rhizosfer, dalam rhizosfer konsentrasi Fe(II) dalam larutan tanah pada perlakuan dengan amonia cukup mirip dengan yang terdapat pada kontrol, dan nilai yang jauh lebih rendah ditemukan perlakuan dengan nitrat. Juga kelihatannya ada fase peningkatan (< 10 hari), fase tidak berubah (11-16 hari), dan sebuah fase dengan pengurangan konsentrasi Fe(II) (>16 hari).

Konsentrasi As(tot) terlarut pada larutan tanah non-rhizosfer meningkat pada fase awal tanpa memperhitungkan penambahan N (gbr. 3). Konsentrasi As(tot) terlarut pada larutan tanah dengan penambahan amonia sedikit lebih tinggi dibanding pada perlakuan lain pada fase awal (<16 hari) dan menurun konstan setelah itu. Konsentrasi As(tot) terlarut pada larutan tanah rhizosfer dalam perlakuan dengan nitrat berfluktuasi selama periode eksperimental. Konsentrasi As(III) terlarut pada larutan tanah non-rhizosfer dari kontrol hampir konstan selama periode eksperimental (Gbr. 3C). Pada perlakuan dengan nitrat, konsentrasi As(III) terlarut pada larutan tanah non-rhizosfer meningkat pertama kali (<17 hari), kemudian menurun cepat dalam perlakuan dengan nitrat, yang mengikuti pola sama seperti As(tot) terlarut.

Pada larutan tanah rhizosfer, konsentrasi As9tot) terlarut juga meningkat pada fase pertama (<11 hari), kemudian menurun konstan dengan perlakuan nitrat (Gbr. 3). Konsentrasi As(tot) terlarut pada larutan tanah rhizosfer untuk perlakuan dengan nitrat berkurang lebih cepat dan jauh lebih rendah dibanding pada perlakuan kontrol dan amonia selama pekan terakhir (28-34 hari). Lebih lanjut, konsentrasi As(III) terlarut pada larutan tanah rhizosfer dengan perlakuan nitrat cukup konstan sebelum 17 hari dan kemudian menurun dengan cepat.

Efek NO3- pada pembentukan plak Fe

Tanpa tergantung pada perlakuan N, akar tanaman padi pada saat dipanen menunjukkan lapisan berwarna coklat kemerahan, sebuah warna yang menunjukkan adanya oksida besi. Jumlah plak Fe secara signifikan lebih rendah (~50%) pada akar dalam perlakuan dengan penambahan nitrat sebagaimana dibandingkan dengan jumlah pada akar untuk kontrol dan perlakuan amonia yang menunjukkan jumlah endapan Fe sebanding pada permukaan akar (Gbr. 4).

Jumlah P dan As yang diserap ke plak meningkat signifikan seiring dengan jumlah plak (Gbr. 4). Konsentrasi fosfor dan As dalam ekstrak-ekstrak DCB akar mengikuti pola plak Fe, dengan lebih sedikit P dan As dalam perlakuan nitrat dibanding pada kontrol dan perlakuan amonia. Korelasi positif ditemukan antara P dan As yang diserap pada plak Fe dan jumlah plak Fe (data tidak ditunjukkan).

Penyerapan P dan As oleh tanaman padi

Konsentrasi arsenik pada akar padi dan tunas menunjukkan korelasi jelas dengan jumlah plak Fe, dengan konsentrasi As yang lebih tinggi pada akar/tunas ketika plak Fe lebih melimpah (Tabel 1). Penyerapan arsenik oleh beras dalam perlakuan dengan nitrat secara signifikan lebih rendah dibanding pada kontrol ~40% pada akar dan tunas). Tanpa tergantung perlakuan N, akumulasi P dalam akar tidak menunjukkan perbedaan signifikan antara perlakuan-perlakuan, sedangkan konsentrasi P pada tunas secara signifikan lebih tinggi untuk kontrol dibanding untuk perlakuan N (Tabel 1).

Penghitungan MPN

Jumlah sel dari mikroorganisme pengoksidasi Fe(II) yang tergantung nitrat pada tanah non-rhizofer dan tanah rhozosfer setelah penambahan nitrat atau amonium dibadningkan dengan tanah yang tidak diberi perlakuan ditunjukkan pada Tabel 2. Penghitungan MPN menunjukkan keberadaan populasi bakteri pereduksi nitrat, pengoksidasi Fe(II) yang signifikan (~104 – 106) sel/berat kering) dalam tanah. Pada umumnya, kelimpahan pengoksidasi Fe(II) nitrat mendekati satu orde lebih tinggi dalam tanah non-rhizosfer dibanding pada tanah rhizosfer tanpa tergantung pada perlakuan.

Penghitungan MPN menunjukkan bahwa penambahan nitrat mengarah pada sedikit peningkatan jumlah mikroorganisme pengoksidasi Fe(II) yang tergantung nitrat pada tanah non-rhizosfer (mulai dari 1,1 x 106 sampai 2,0 x 106 sel/g berat kering), sedangkan pada tanah rhizosfer, jumlah sedikit berkurang. Tanah padi dengan penambahan amonia menunjukkan jumlah mikroorganisme pengoksidasi Fe(II) dependen nitrat yang lebih rendah baik pada rhizosfer (2,1 x 104 sel/g berat kering) dan non-rhizosfer (2,8 x 106 sel/g berat kering) dibanding dengan dua perlakuan lainnya.

PEMBAHASAN

Inhibisi reduksi Fe(III) dengan penambahan nitrat

Setelah mengairi sawah padi, sebagian besar tanah menjadi anoksik, dan mineral Fe(III) menjadi berkurang. Data eksperimental awal kami menunjukkan bahwa Fe(II) yang kurang terlarut dilepaskan dari waktu ke waktu dari tanah yang steril dibanding dengan tanah yang tidak disterilkan, sehingga menandakan transformasi Fe biotik aktif pada tanah yang tidak disterilkan (data tidak ditunjukkan). Dalam penelitian kali ini, kami mengamati bahwa setelah flooding, Fe(II) dilepaskan, dan sebagai konsekuensinya, konsentrasi Fe(II) dalam larutan tanah meningkat dengan cepat selama pekan pertama setelah diairi. Akan tetapi, konsentrasi Fe(II) terlarut pada mikrokosmos yang dikembangkan dengan nitrat jauh lebih rendah dibanding pada kontrol dan perlakuan amonia. Walaupun hasil penghitungan MPN pengoksidasi Fe(II) tergantung nitrat dalam rhozosfer dan non-rhizosfer menunjukkan bahwa penambahan nitrat tidak menstimulasi proliferasi bakteri secara signifikan, hasil MPN masih menunjukkan kelimpahan pengoksidasi Fe(II) dependen-nitrat yang cukup tinggi pada tanah padi dan sehingga akatalisis oksidasi Fe(II) dependen nitrat dengan bantuan mikroba kemungkinan terjadi pada tanah curah. Bukti untuk oksidasi Fe(II) dependen-nitrat pada tanah padi juga baru-baru ini diberikan oleh Matocha dan Coyne. Mereka menunjukkan bahwa Fe(II) terlarut dan Fe(II) terekstraksi-oksalat (oksalat digunakan untuk mengekstraksi fase mineral Fe(II) seperti magnetit dan siderit dan mineral Fe(III) kristal buruk dan Fe(II) terserap) tidak konstan selama reduksi NO3- tetapi, turun di bawah level tersebut pada kontrol sesuai, sehingga menunjukkan bahwa Fe(II) dioksidasi selama reduksi NO3- dan sehingga nitrat menghambat produksi Fe(II). Sulit untuk memisahkan kontribusi oksidasi oksidasi Fe(II) anoksik yang dikatalisis mikroba dengan autografi atau miksiotropi, oksidasi Fe(II) dependen-NO3- dari reoksidasi kimiawi Fe(II) oleh NO2- yang dihasilkan selama reduksi NO3- bersamaan berdasarkan data kami. Akan tetapi, pada perlakuan dengan amonia, tahap pertama dari proses nitrifikasi adalah oksidasi NH4+ menjadi NO2- dan kemudian menjadi NO3-. Oksidasi bisa terjadi hanya pada rhizosfer dan lapisan permukaan, dan NO3- yang dihasilkan diserap dengan cepat oleh tanaman atau digunakan untuk denitrifikasi mikroba. Dengan demikian, tidak ada inhibisi reduksi Fe(III) yang bisa terjadi pada nonrizosfer dalam perlakuan dengan amonia, seperti diamati pada penelitian kali ini (Gbr. 2A). Perbedaan profil-profil Fe(II) terlarut dalam larutan tanah dengan perlakuan N berbeda menunjnukkan tiga zona mungkin untuk oksidasi Fe(II) pada eksperimen pot ini, yaitu: rhizosfer, non-rhizosfer, dan permukaan akar padi. Data kami menunjukkan bahwa tanaman padi yang tumbuh pada tanah yang diairi mempengaruhi profil Fe karena pelepasan oksigen secara difusif dari akar ke dalam tanah rhizosfer. Ion besi mengalami oksidasi kimia spontan oleh O2 terlarut pada pH dekat netral dalam rhizosfer, yang menghasilkan plak Fe pada permukaan akar. Dalam eksperimen kami, plak Fe kemerahan ditemukan pada permukaan akar tanpa tergantung pada penambahan jenis-jenis Nitrogen. Jumlah plak Fe yang menumpuk pada permukaan akar untuk perlakuan nitrat, akan tetapi, jauh lebih kecil dibanding pada kontrol dan perlakuan amonia, sehingga menunjukkan zona oksidasi Fe(II) lainnya disamping rhizosfer dan permukaan akar. Liesack dkk juga mengamati sebuah zona oksidasi Fe, seperti diindikasikann oleh konsentrasi Fe(III) yang tinggi di bawah kedalaman tanah 3 mm, dimana oksigen berkurang dan oksidasi Fe bisa terjadi hanya dengan proses yang tidak tergantung oksigen. Pada zona ini, akseptor elektron yang digunakan untuk oksidasi Fe(II) mikroba bisa berupa nitrat. Hasil kali ini lebih memperkuat anjuran bahwa pengoksidasi Fe(II) dependen-nitrat terdapat pada tanah padi, sehingga oksidasi Fe(II) bersama dengan reduksi nitrat terjadi pada tanah non-rhizosfer, dan selanjutnya, lebih sedikit Fe(II) mobile yang bisa berdifusi menuju permukaan akar dan menghasilkan lebih sedikit mineral Fe(III) yang mengendap di atas permukaan akar.

Dampak oksidasi Fe(II) mikroba untuk As dan P

Pada penelitian kali ini, dengan penambahan NO3- jumlah plak Fe yang terbentuk pada permukaan akar serta As dan P yang terkait dengan plak Fe jauh lebih kurang dibanding pada kontrol dan perlakuan amonium. Ini bisa dikaitkan dengna pengurangan Fe(II) terlarut dalam larutan tanah karena oksidasi Fe(II) yang dikatalisis oleh mikroba dalam tanah curah yang distimulasi dengan penambahan NO3- selama inkubasi dan/atai inhibisi reduksi Fe(III) oleh nitrat. Apabila Fe(II) dioksidasi digabungkan dengan reduksi NO3- selama inkubasi dan/atau penghambatan reduksi Fe(III) oleh nitrat, arsenat diharapkan secara efisien bergabung dengan Fe ferrat yang dihasilkan oleh reaksi ini, karena Fe (hidr)oksida mempertahankan As(V) dan As(III) sehingga sering mengontrol konsentrasi As dalam larutan tanah. Kami mengharapkan bahwa oksidasi Fe(II) menjadi Fe(III) pada zona non-rhizosfer mengarah pada kopresipitasi As, sehingga mengurangi konsentrasi Fe(II), As, dan kemungkinan, P dalam larutan tanah, sehingga juga mengurangi mobilitas/bioavailabilitas As (dan Fe(II)) dalam tanah. Disamping itu, senyawa-senyawa Fe teroksidasi yang menumpuk pada akar, dengan sifat-sifat kimiawi dan fisik yang mirip dengan oksida-oksida Fe dalam tanah, juga memiliki kapasitas tinggi untuk pengikatan P dan As. Keseimbangan total Fe dan As dalam larutan tanah dan yang terkait dengan plak Fe/Oksida Fe mengendalikan penyerapan P dan As oleh tanaman. Jumlah As yang ditransport ke dalam tunas hanya sebagian kecil (1,28 – 1,72%) dari As(tot) pada plak Fe dan akar, sehingga menunjukkan bahwa plak Fe pada akar dan mineral Fe yang mengendap dalam tanah curah mewakili buffer As utama dalam sistem tanah–padi. Pada perlakuan amonia, konsentrasi Fe(II) yang lebih tinggi menghasilkan pembentukan plak Fe yang lebih tinggi pada akar tanaman padi, yang diharapkan menyita As dan membatasi penyerapan As oleh tanaman. Penyerapan As yang tinggi oleh tanaman yang kami amati kemungkinan disebabkan oleh adanya konsentrasi As yang jauh lebih tinggi pada larutan tanah, sehingga mengurangi efek plak Fe. Disisi lain, penyerapan As yang lebih rendah oleh tanaman padi yang ditumbuhakn dengan perlakuan nitrat kemungkinan disebabkan oleh konsentrasi As lebih rendah dalam larutan tanah (karena pemindahan As sebelumnya pada tanah curah). Dalam hal ini, pembentukan plak Fe lebih rendah pada akar, yang juga membatasi penyerapan As, kemungkinan kurang penting untuk penyerapan As lebih rendah oleh tanaman padi. Hasil-hasil ini menunjukkan sebuah cara untuk meregulasi pembentukan plak Fe, kemungkinan dengan menstimulasi oksidasi Fe(II) dependen-nitrat, yang pada akhirnya bisa mempengaruhi spesiasi As dalam lingkungan alam dan mobilitas serta toksisitasnya. Ini juga ditunjukkan pada sebuah sistem danau perkotaan oleh Senn dan Hemond, yang menemukan bahwa siklus redoks Fe-N mempengaruhi oksidasi dan ko-presipitasi Fe(III) dan As(V) pada sedimen danau. Disini, kami menunjukkan bahwa siklus Fe-N pada tanah padi mempengaruhi pembentukan plak, dan selanjutnya, Penyerapan As oleh padi.

Siklus redoks Fe-N pada tanah padi

Oksidasi Fe(II) bersama dengan reduksi nitrat memberikan potensi untuk penggabungan ketat antara siklus-siklus redoks N dan Fe pada tanah padi. Penambahan NO3- bisa menghambat reduksi Fe(III) dan/atau menstimulasi oksidasi Fe(II) pada tanah curah, sehingga mengurangi transport Fe(II) ke rhizosfer, mengarah pada lebih berkurangnya pembentukan plak Fe pada akar tanaman padi. Berbeda dengan itu, penambahan NH4+ meningkatkan konsentrasi Fe(II) dalam larutan tanah non-rhizosfer, dan lebih banyak Fe(II) berdifusi ke rhizosfer, mengarah pada lebih banyaknya pembentukan plak Fe pada permukaan akar. Penggabungan Fe dan N bisa memiliki implikasi praktis. Nitrogen biasanya disuplai sebagai urea untuk meningkatkan hasil pertumbuhan padi; akan tetapi, penelitian-penelitian terbaru juga menunjukkan bahwa pengaplikasian beberapa NO3 -N ke tanah padi bisa bermanfaat bagi pertumbuhan tanaman padi. Disamping pengaplikasian sumber-sumber N berbeda, proses abiotik dan aerobik/anaerobik mempromosikan siklus N di sawah. Tidak ada NO3- signifikan yang dideteksi dalam larutan tanah rhizosfer atau non-rhizosfer pada eksperimen pot kami, sehingga menandakan bahwa NO3- dikonsumsi dengan cepat. Beberapa penelitian telah menunjukkan tingkat nitrifikasi-denitrifikasi yang tinggi pada zona rhizosfer, dan bahkan tingkat nitrifikasi yang lebih tinggi diduga pada permukaan tanah yang baru-baru dipupuk. Nitrifikasi terjadi dalam bagian oksik dari tanah padi, seperti interfase tanah-genangan air dan rhizosfer oksik, dan nitrat yang dihasilkan pada proses-proses ini akan berdifusi ke tanah anoksik. Reduksi No3- pada tanah yang diairi didominasi oleh amonifikasi dan denitrifikasi, yang dihambat oleh oksigen, dan pada umumnya terjadi dalam non-rhizosfer anoksik. Baru-baru ini, Clement dkk mengukur produksi nitrit dan Fe yang tidak diharapkan dibawah kondisi anoksik dan kemudian berhipotesis bahwa sebuah proses biologis menggunakan Fe ferrat sebagai sebuah akseptor elektro disamping mengoksidasi amonia menjadi nitrit untuk produksi energi. Dengan demikian, penggabungan siklus N dan Fe secara ketat diharapkan pada tanah padi yang diairi. Nitrat dan Fe(II) bisa berakumulasi pada pertemuan zona oksik dan anoksik (seperti pada permukaan akar) atau setelah difusi nitrat dengan zona-zona anoksik pada area yang bebas O2. Meskipun pada zona-zona anoksik, oksidasi Fe(II) dependen nitrat bisa dikatalisis secara biotik, dan rhizosfer merupakan sebuah tempat untuk siklus Fe mikroba aktif yang tidak lazim.
Disamping efek abiotik nitrat terhadap siklus redoks Fe, siklus Fe-N cepat pada tanah padi juga disebabkan oleh aktivitas mikroorganisme (seperti bakteri pereduksi Fe(III) bersama dengan nitrifikasi dan bakteri pengoksidasi Fe(II) dependen nitrat) dan akar padi. Siklus besi-nitrogen pada tanah padi memiliki potensi untuk mempengaruhi dinamika As dan Fe dalam tanah padi, dan selanjutnya mempengaruhi penyerapa As oleh padi. Penelitian lebih lanjut tentang kelompok fungsional bakteri yang dominan dalam siklus ini masih diperlukan.

Hubungan Gen TAP dan HLA-DM dengan Psoriasis pada Penduduk Korea

2010-04-20T10:34:00.001+08:00

Abstrak

Untuk meneliti kemungkinan terlibatnya gen-gen pengolah antigen (antigen-processing genes) dalam patogenesis psoriasis, kami menganalisis polimorfisme gen TAP1, TAP2, LMP2, LMP7, DMA, dan DMB pada 98 pasien psoriasis berkebangsaan Korea dan membandingkannya dengan 184 kontrol yang sehat. Frekuensi TAP2*B/B [risiko relatif (RR) = 3,6, p < 0,0002] dan TAP2*B (RR = 1,7, p < 0,05) meningkat signifikan, tetapi TAP1*B (RR = 0,3, p < 0,002) dan TAP2*A (RR = 0,6, p<0,03) berkurang signifikan, pada pasien yang dibandingkan dengan kontrol. Kami melakukan analisis lebih lanjut terhadap polimorfisme nukleotida tunggal TAP1 dan TAP2 dan menemukan perbedaan signifikan antara pasien dan kontrol dalam hal polimorfisme nukleotida tunggal TAP1 di posisi 637 dan pada TAP2 di posisi 665. Pada gen HLA-DM, DMA*0102 (RR = 2,5, p<0,0003) meningkat signifikan, tetapi DMA*0101/0101 (RR=0,4, p<0,0004) dan DMB*0103/0103 (RR = 0,3, p<0,005) berkurang signifikan pada pasien dibanding pada kontrol. Alel-alel TAP dan HLA-DM juga dianalisis berdasarkan usia saat onset psoriasis pada pasien (tipe I dan II), ditemukan bahwa alel-alel HLA-DM menunjukkan hubungan yang lebih besar pada pasien tipe I dibanding tipe II. Sebuah analisis ketidakseimbangan rangkai gen (linkage disequilibrium) dan stratifikasi rangkai gen juga menunjukkan bahwa alel-alel TAP dan HLA-DM bisa terkait independen dengan HLA-Cw*0602 pada pasien psoriasis. Analisis stratifikasi antara DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103 menunjukkan bahwa faktor tertentu, yang dikontrol oleh sebuah gen yang terletak diantara DMA dan DMB, bisa memberikan perlindungan kuat terhadap psoriasis, tanpa tergantung Cw*0602, dikalangan populasi Korea yang kami teliti. Sebagai kesimpulan, data kami menunjukkan bahwa alel TAP dan HLA-DM bisa mengarah pada kerentanan genetik terhadap psoriasis dikalangan penduduk Korea.

Lesi-lesi psoriasis ditandai dengan hiperplasia epidermal dan adanya sel inflamatory akut dan kronis. Limfosit teraktivasi, sel-sel aksesori imun lainnya, dan limfokin juga telah dideteksi pada plak-plak psoriasis (Elder dkk., 1994; Hensler, 1998). Telah diperkirakan bahwa pada kebanyakan negara sebanyak 1% sampai 3% populasi terkena psoriasis (Ikaheomo dkk., 1996). Psoriasis diyakini sebagai sebuah penyakit multigen, yang mana kenampakannya sebagian tergantung pada faktor-faktor eksternal (Traupe, 1995). HLA-Cw6 menunjukkan peningkatan yang paling menonjol tanpa tergantung ras atau etnis, sehingga mendukung bahwa keberadaan gen dalam kompleks histokompatibilitas utama (MHC) merupakan faktor genetika yang paling penting untuk menentukan kerentanan terhadap psoriasis (Tiilikainen dkk., 1980). Baru-baru ini, scan genome-wide telah memberikan bukti yang menunjukkan pertalian antara psoriasis dengan lokus HLA dan beberapa lokus non-HLA. Dari lokus-lokus ini, lokus yang terkait HLA (PSORS1) telah dianggap sebagai lokus utama untuk kerentanan terhadap psoriasis (Trembath dkk., 1997; Veal dkk., 2001). PSORS1 mengandung lima gen yang diketahui, tiga transkrip, dan beberapa tag sekuensi yang diekspresikan (Oka dkk., 1999). Gen-gen ini telah dianalisis, dan hubungan-hubungan signifikan telah ditemukan untuk polimorfisme pengkodean non-konservatif dalam korneodesmosin (CDSN) dan HCR. Beberapa penelitian telah melaporkan hubungan signifikan untuk sebuah polimorfisme nukleotida tunggal pengkode (SNP) dalam gen CDSN (Allen dkk., 1999; Jenisch dkk., 1999; Tazi Ahnini dkk., 12999), tetapi hubungan ini tidak ditemukan pada kelompok etnis tertentu, termasuk penduduk Jepang dan Finlandia (Ishihara dkk., 1996; Enerback dkk., 2000). Asumalahti dkk., telah menunjukkan gen HCR diekspresikan di berbagai tempat tetapi meningkat jumlahnya pada epidermis psoriatik, dengan hubungan signifikan antara psoriasis dan alel HCR (Asumalahti dkk., 2000). Penelitian lain telah menunjukkan bahwa hubungan HCR ini dengan psoriasis semata-mata disebabkan oleh ketidakseimbangan rangkai gen dengan Cw*0602 dan tidak memiliki relevansi patologis (O'Brien dkk., 2001). Dengan demikian, masih belum jelas apakah gen-gen, atau daerah-daerah gen ini, terlibat langsung dalam predisposisi terhadap psoriasis. Atau apakah gen-gen atau daerah-daerah gen ini terkait erat dengan gen-gen terkait penyakit lainnya, yang membentuk bagian dari haplotipe terkait penyakit yang lebih luas.

Disamping gen-gen HLA, respons imun tergantung pada beberapa gen yang mengkodekan molekul-molekul yang menghasilkan dan mentranslokasi peptida-peptida antigenik. Gen-gen yang terlibat dalam jalur pemrosesan antigen kelas I dan II memiliki TAP, LMP, dan HLA-DM, dan bisa dianggap sebagai gen kandidat untuk kerentanan terhadap psoriasis. Gen-gen TAP terletak dalam daerah HLA kelas II, antara lokus DQB1 dan DPA1, dan menunjukkan polimorfisme genetik. Gen-gen TAP terdiri dari gen TAP1 dan TAP2, yang mengkodekan sebuah molekul heterodimer yang membentuk sebuah kompleks heterodimerik untuk menyalurkan peptida-peptida antigenik ke retikulum endopasmik sebelum perakitan molekul-molekul kelas I (Deverson dkk., 1990; Spies dkk., 1990; Trowsdale dkk., 1990). Dua tempat polimorfisme telah ditemukan dalam gen TAP1, dan empat dalam TAP2. Dengan TAP1 ada empat kombinasi alel polimorfsime yang mungkin dan delapan kombinasi untuk TAP2 pada tempat-tempat ini (Powis dkk., 1993). Gen-gen LMP2 dan LMP7 terletak dalam daerah kelas II, dan mengkodekan dua sub-unit kompleks proteasom yang terlibat dalam degradasi protein-protein sitosolik dan pembentukan peptida-peptida antigenik (Brown, dkk., 1991; Ortiz-Navarrete dkk., 1991). Walaupun enzim-enzim proteolitik LMP mungkin tidak esensial dalam pengolahan peptida-peptida yang diikat oleh molekul MHC kelas I (Arnold dkk., 1992), enzim-enzim ini bisa menguatkan aktivitas endopeptidase spesifik dari proteasom, dengan menghasilkan peptida-peptida yang sesuai untuk molekul-molekul MHC kelas I. Gen-gen HLA-DM mengkatalisis proses pemuatan peptida kedalam molekul-molekul HLA kelas II (Kelly dkk., 1991a), terletak dalam daerah HLA kelas II, diantara lokus DQB1 dan DPB1, dan menunjukkan polimorfisme genetik (Carrington dkk., 1993b; Carrington dan Harding, 1994). Polimorfisme gen HLA-DM bisa mempengaruhi pemuatan peptida pada molekul-molekul HLA kelas II. Sehingga, TAP, LMP, dan HLA-DM bisa memegang peranan restriktif dalam pengolahan dan presentasi antigen, dan sehingga merupakan kandidat potensial untuk faktor kerentanan terhadap psoriasis. Dalam penelitian ini, kami meneliti polimorfisme-polimorfisme gen TAP1, TAP2, LMP2, LMP7, HLA-DMA, dan HLA-DMB, dan hubungannya dengan psoriasis, pada sebuah populasi pasien Korea.

BAHAN DAN METODE

Subjek: Populasi penelitian terdiri dari 96 pasien psoriasis Korea, 44 perempuan dan 52 laki-laki, yang memiliki usia antara 12 sampai 83 tahun. Pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan usia saat onset psoriasis; tipe I (n=73), dibawah 30 tahun dan tipe II (n = 23), diatas 30 tahun (Kim dkk., 2000). Usia rata-rata pada saat onset psoriasis adalah 23,4 tahun. Hasilnya dibandingkan dengan 184 kontrol yang tidak mengalami psoriasis. Semua subjek memberikan izin formal untuk kajian genomik dan persetujuan Etis didapatkan dari Komite Etis Penelitian Manusia Korea.

Polimorfisme gen TAP. Alel-alel TAP ditentukan dengan metode polimorfisme konformasi single-strand (SSCP) reaksi rantai polimerase (PCR) dan metode sistem modifikasi refractory amplifikasi (ARMS) seperti disebutkan dalam literatur (Powis dkk., 1993).

Analisis PCR-SSCP TAP1 pada kodon 333 dan 637, dan TAP2 pada kodon 379 dan 665. PCR dilakukan dengan primer-primer pada volume 10 µl dengan buffer 10x (500 mM Kcl, 100 mM Tris-HCl pH 8,3 dan 15 mM MgCl2); 1 pM dari masing-masing primer oligonukleotida; dNTP (200 µM masing-masing dari dATP, dGTP, dan dTTP, dan 100 µM dari dCTP; 5 µCi [α-32P]dCTP; 100 ng DNA genomik; dan 0,5 U Taq DNA polimerase (5 U per μl; Boehringer Mannheim, Mannheim, Germany). PCR dilakukan pada termosikler Perkin Elmer 9600 dengan kondisi berikut: 5 menit pada 95oC; 35 siklus masing-masing selama 30 detik pada 95oC (denaturasi), 30 detik pada 62oC (pendinginan), dan 40 detik pada 72oC (elongasi); dan terakhir 10 menit pada 72oC. Produk-produk PCR dicampur dengan sebuah larutan NaOH 10 mM, formamida 95%, bromofenol 0,05%, dan xylen 0,05% sianol dan didenaturasi pada 95oC selama 2-3 menit. Produk-produk ini dipisahkan pada gel akrilamida non-denaturasi 6% selama 4 jam pada 4oC dan 50 W. Untuk autoradiografi, gel-gel dipadatkan, dikeringkan, dan dipaparkan selama 2-18 jam dengan menggunakan sebuah film sinar-X pada -70oC dan sebuah layar pengintensifikasi.

Analisis PCR-ARMS untuk polimorfisme gen TAP2 pada kodon 565. Sampel-sampel DNA (100 μg per ml) diamplifikasi dalam campuran reaksi yang mengandung Taq DNA polimerase, buffer 10 x, primer, 200 μM dNTP, dan air suling. PCR dilakukan pada termosikler Perkin Elmer 9600 pada kondisi berikut: 5 menit pada 95oC; 35 siklus selama 1 menit pada 95oC (denaturasi), 1 menit pada 62oC (pendinginan), dan 1 menit pada 72oC (elongasi); dan terakhir 10 menit pada 72oC. Produk-produk PCR yang diamplifikasi dipisahkan pada sebuah gel agarosa 1,5% dan distaining dengan ethidium bromida.

Penetapan alel untuk TAP1 dan TAP2. Asam-asam amino pada posisi polimorfis 333 dan 637 pada gen TAP1, dan 379, 565, dan 665 pada gen TAP2, dianalisis. Setiap titik adalah sebuah SNP: TAP1333 (A -> G, Ile -> Val) dan TAP1637 (A -> G, Asp -> Gly); dan TAP2379 (G -> A, Val -> Ile), TAP2565 (G -> A, Ala -> Thr), dan TAP2665 (A -> G, Thr -> Ala). Masing-masing alel gen TAP1 dan TAP2 ditentukan oleh kombinasi polimorfisme-polimorfisme pada posisi-posisi berbeda, sebagai berikut: TAP1*A (Ile-333 dan Asp- 637), TAP1*B (Val-333 dan Gly- 637), dan TAP1*C (Val-333 dan Asp- 637); dan TAP2*A (Val-379, Ala-565, dan Thr-665), TAP2*B (Val-379, Ala-565, dan Ala- 665), TAP2*C (Ile-379, Ala-565, dan Thr- 665), TAP2*D (Ile-379, Thr-565, dan Thr- 665), TAP2*E (Val-379, Thr-565, dan Thr-665), dan TAP2*G (Ile-379, Ala-565, dan Ala- 665).

Polimorfisme gen LMP. Penentuan genotip LMP2 dan LMP7 dilakukan dengan polimorfisme panjang fragmen restriksi PCR seperti dijelaskan sebelumnya (Kelly dkk., 1991b). Posisi polimorfis pada nukleotida 3911, 3912, dan 4096 dalam gen LMP7, dan pada posisi asam amino 60 dalam gen LMP2, dianalisis [LMP73911 (T -> G), LMP73912 (C -> T), dan LMP74069 (C -> T); dan LMP260 (G -> A, Arg -> His)]. Alel LMP7 ditentukan berdasarkan kombinasi beberapa polimorfisme pada posisi-posisi berbeda, sebagai berikut: LMP7*A (T-3911, C-3912, dan C-4096), LMP7B* (G-3911, C-3912, dan C-4096), LMP7*C (C-3911, C-3912, dan T-4069), dan LMP7*D (G-3911, T-3912), dan T-4069). Alel-alel LMP2 ditentukan sebagai LMP2*R (Arg) dan LMP2*H (His). PCR dilakukan dengan primer-primer pada volume 20 μL dengan buffer 10x; 1 pM dari masing-masing primer oligonukleotida; 200 μM dNTPs; 100 ng DNA genomik; dan 0,5 U Taq DNA polimerase (Boehringer Mannheim). PCR dilakukan pada termosikler Perkin Elmer 9600 (PE Biosystems) pada kondisi berikut: (i) LMP2, 5 menit pada 95oC dan 35 siklus selama 15 detik pada 95oC (denaturasi), 40 detik pada 67oC (pendinginan), 30 detik pada 72oC (elongasi) dan terakhir 10 menit pada 72oC; dan (ii) LMP7, 5 menit pada 95oC dan 35 siklus selama 7 detik pada 95oC (denaturasi), 30 detik pada 62oC (pendinginan), 30 detik pada 72oC (elongasi), dan terakhir 10 menit pada 72oC. Produk-produk PCR teramplifikasi dilumatkan dengan endonuklease restriksi, Hha I, pada 37oC selama 1 jam. Setelah pelumatan, fragmen-fragmen LMP2 difraksionasi pada gel acrylamida 8% pada 300 V selama 2,5 jam, dan fragmen-fragmen LMP7 pada gel agarose 2% pada 200 V selama 30 menit, dan divisualisasikan dengan staining menggunakan ethidium bromida.

Polimorfisme gen HLA-DM. Penentuan genotip HLA-DMA dan HLA-DMB dilakukan dengan PCR-SSCP, seperti disebutkan sebelumnya (Carrington dkk., 1993b, Carrington dan Harding, 1994). Berdasarkan urutan-urutan dari ekson ketiga, empat alel dari DMA (DMA*0101, *0102, *0103, 0104) dan lima dari DMB (DMB0101, *0102, *0103, *0104, dan *0105) dianalisis. Posisi-posisi nukleotida ini melibatkan kodon 140, 155, dan 184 dalam DMA dan kodon 144 dan 179 dalam DMB, yang semuanya menghasilkan perubahan asam amino non-sinonim: : DMA140 (G-A, Val -> Ile), DMA155 (G -> C, Gly -> Ala), DMA184-1 (C -> T, Val -> Ile), and DMA184-2 (G -> A, Arg -> His); DMB144 (C -> A, Ala -> Glu; C -> T, Ala -> Val) and DMB179 (T -> C, Ile -> Thr). Masing-masing alel DMA dan DMB ditetapkan dengan kombinasi polimorfisme pada posisi-posisi berbeda sebagai berikut: DMA*0101 (Val-140, Gly-155, dan Arg-184), DMA*0102 (Ile-140, Gly-155, dan Arg-184), DMA*0103 (Val-140, Ala-155, dan His-184), dan DMA*0104 (Ile-140, Gly-155, dan Cys-184); DMB*0103 (Ala-144 dan Thr-179), DMB*0104 (Val-144 dan Thr-179), dan DMB*0105 (Val-144 dan Ile-179). PCR dilakukan dengan primer-primer pada 10 μl dengan buffer 10x; 1 pM dari masing-masing primer oligonukleotida; dNTP (200 μM masing-masing dari dATP, dGTP, dan dTTP, dan 100 μM dCTP); 5 μCi [α-32P]dCTP; 100 ng dari DNA genomik; dan 0,5 U Taq DNA polimerase (Boehringer Mannheim). PCR dilakukan pada termosikler Perkin Elmer 9600 pada kondisi-kondisi berikut: 5 menit pada 95oC; 30 siklus selama 30 detik pada 95oC (denaturasi), 60 detik pada 65oC (pendinginan), dan 90 detik pada 72oC. Produk-produk PCR dicampur dengan sebuah larutan yang mengandung 10 mM NaOH, 95% formamida, 0,05% bromofenol, dan 0,05% xylen sianol, dan didenaturasi pada 95oC selama 2-3 menit. Produk-produk dipisahkan pada sebuah gel acrylamida non-denaturasi 6%, dikeringkan, dan dipaparkan selama 2-18 jam dengan menggunakan filem sinar-X pada -70oC dan screen pengintensifikasi.

Penentuan genotip HLA-C. Penentuan HLA-C dilakukan dengan menggunakan PCR-ARMS dengan metode yang disebutkan di atas (Bunce dan Welsh, 1994). Masing-masing tabung mengandung campuran primer yang terdiri dari pasangan primer spesifik alel atau spesifik kelompok, dengan primer kontrol positif yang dicocokkan dengan urutan-urutan non-alelik. Penentuan tipe HLA-C mencakup 23 kelompok campuran primer. PCR dilakukan dalam 7 μl, dimodifikasi dari manual referensi TIHW untuk ARMS-PCR kelas I. Ukuran produk PCR ditentukan pada gel agarosa 1,5%, distaining awal dengan ethidium bromida.

Statistik. Rasio ganjil (OR) dihitung dengan menggunakan formula Woolf (Haldane, 1955) dan dengan konvensi, dan dinyatakan sebagai risiko relatif (RR). Modifikasi Haldane terhadap formula ini digunakan ketika salah satu elemen dari persamaan sama dengan nol. Setiap perbedaan yang signifikan menurut statistik diuji dengan analisis x2 dengan 1 derajat kebebasan atau dengan uji pasti Fisher two-tailed ketika kriteria untuk analisis x2 tidak dipenuhi. Nilai p yang kurang dari 0,05 dianggap signifikan menurut statistik. Nilai-nilai Delta untuk LD dan frekuensi haplotipe (HF) dihitung dengan rumus Mattiuz dkk (1970). Uji pasti (Guo dan Thompson, 1992) digunakan untuk mengevaluasi penyimpangan dari proporsi genotip Hardy-Weinberg yang diharapkan, dengan menggunakan paket program komputer Arlequin (Schneider dkk., 1996).

HASIL

Frekuensi alel TAP1, TAP2, LMP2, LMP7, DMA, dan DMB. Kami menguji keseimbangan Hardy-Weinberg pada semua gen yang diteliti dalam kelompok kontrol dengan pengecualian TAP2, karena tidak semua heterozigot bisa dibedakan dengan menggunakan sistem typing (penentuan tipe gen) yang kami gunakan. Distribusi genotip konsisten dengan asumsi kesetimbangan Hardy-Weinberg dengan pengecualian yang mungkin untuk LMP7, akibat kelebihan homozigot (frekuensi yang diamati dengan frekuensi yang diduga masing-masing adalah 50,5% dan 60,3%).

Frekuensi alel TAP1 dan TAP2 untuk pasien dan kontrol ditunjukkan pada Tabel I. Frekuensi TAP2*B/B (RR = 3,6, p<0,0002) dan TAP2*B (RR = 1,7, p<0,05) meningkat signifikan, tetapi frekuensi TAP1*A/B (RR = 0,4, p<0,02), TAP1*B (RR = 0,3, p<0,002), dan TAP2*A (RR = 0,6, p < 0,03), berkurang signifikan, pada pasien dibanding dengan kontrol. Untuk menghindari penetapan beberapa alel secara tidak jelas karena heterozigositas pada lebih dari satu residu, kami juga menganalisis SNP Tap individual. Ada perbedaan signifikan dalam hal frekuensi SNP TAP1 pada posisi 637 dan TAP2 pada posisi 665 antara pasien dan kontrol (Tabel I). Pada residu TAP1-637, frekuensi genotip Asp-637/Asp-637 homozigot (RR = 26, p<0,003) dan frekuensi gen Asp-637 (RR = 2,5, p<0,002) meningkat signifikan pada pasien dibanding dengan kontrol. Fenotip dan frekuensi gen dari posisi Gly-637 berkurang signifikan pada pasien dibanding dengan kontrol. Pada posisi TAP2-665, frekuensi Ala-665/Ala-665 (RR = 3,4, p<0,003), fenotip Ala-665 (RR = 2,0, p<0,02), dan gen Ala-665 (RR = 1,9, p<0,0004) meningkat signifikan, tetapi Thr-665/Thr-665 (RR = 0,5, p<0,02), fenotip Thr-665 (RR = 0,3, p < 0,0002), dan gen Thr-665 (RR = 0,5 p<0,0004) berkurang signifikan pada pasien dibanding dengan kontrol. Frekuensi DMA*0101/0102 (RR = 2,0, p<0,006) dan DMA*0102 (RR = 2,5, p<0,0003) meningkat signifikan, tetapi DMA*0101/0101 (RR = 0,4, p<0,0004) dan DMB*0103/0103 (RR = 0,3, p<0,005) berkurang signifikan, pada pasien dibanding dengan kontrol. Frekuensi LMP2 dan LMP7 pada pasien dan kontrol diteliti, tetapi tidak perbedaan signifikan yang ditemukan.

Distribusi alel TAP, LMP, dan HLA-DM berdasarkan usia onset penyakit. Kami sebelumnya menyebutkan bahwa psoriasis tipe I dan II dikelompokkan berdasarkan usia saat onset psoriasis, yakni, dibawah usia 30 tahun untuk tipe I dan diatas 30 tahun untuk tipe II, pada populasi Korea yang kami teliti (Kim dkk., 2000). Kami menganalisis frekuensi alel TAP dan HLA-DM untuk pasien psoriasis tipe I dan II (Tabel III). Frekuensi TAP2*B/B dan DMA*0102 meningkat signifikan pada pasien tipe I dibanding dengan kontrol, tetapi tidak ada perbedaan signifikan untuk kedua alel ini pada pasien tipe I dan tipe II, walaupun frekuensi DMA*0102 relatif meningkat pada pasien tipe I dibanding tipe II, walaupun ini tidak signifikan menurut statistik.

LD dan HF diantara alel TAP1, TAP2, DMA, dan DMB. Tabel IV menunjukkan halotipe dua-lokus dari TAP1, TAP22, DMA, dan DMB memiliki LD positif yang signifikan (p<0,05) dan frekuensi lebih dari 5% pada pasien psoriasis. Kami menemukan beberapa LD signifikan (positif dan negatif) diantara alel-alel ini, yang tampak berbeda tingkatannya pada pasien dibanding dengan kontrol, tetapi alel-alel yang berangkai ini hanya menunjukkan LD rendah jika dibandingkan dengan HF. Hasil-hasil ini menunjukkan kemungkinan bahwa daerah antara Tap dan HLA-DM bisa memiliki tingkat rekombinasi tinggi yang sebanding pada populasi kami, sebagaimana ditunjukkan pada populasi lain (van Endert dkk., 1992; Carrington dkk., 1993a).

Hubungan TAP1, TAP2, DMA, dan DMB dengan CW*0602. Sebelumnya kami melaporkan bahwa HLA-Cw*0602 sangat terkait dengan psoriasis pada populasi Korea (Kim dkk., 2000). Dalam penelitian ini, kami juga menemukan bahwa frekuensi Cw*0602 meningkat signifikan pada pasien-pasien psoriasis dibanding dengan kontrol (pasien psoriasis berbanding kontrol normal 75,0% berbanding 6,5%, RR = 43,0, p < 2 x 10-32). Untuk menentukan apakah hubungan yang diamati antara TAP1, TAP2, DMA, dan DMB dengan psoriasis terkait penyakit atau merupakan dampak dari LD dengan Cw*0602, kami menganalisis LD dan melakukan analisis stratifikasi antara alel-alel terkait dan Cw*0602 pada pasien dan kontrol. Tidak ada ketidakseimbangan positif dan negatif signifikan yang diamati antara alel-alel dan Cw*0602 baik pada pasien maupun pada kontrol (Tabel V). Hasil analisis stratifikasi ditunjukkan pada Tabel VI (Svejgaard dan Ryder, 1994). Cw*0602 dan alel-alel terkait dari TAP1, TAP2, DMA, dan DMB terkait signifikan dengan psoriasis pada uji hubungan individual. Stratifikasi Cw0602 menunjukkan bahwa TAP2*B/B meningkat signifikan pada kelompok yang negatif Cw*0602, dan TAP1*B dan DMB*0103/0103 berkurang signifikan pada kelompok yang positif Cw*0602. Cw*0602 secara signifikan meningkat pada pasien dibanding dengan kontrol, tanpa tergantung pada kepositifan atau kenegatifan untuk alel-alel terkait dari TAP1, TAP2, DMA, dan DMB. Ada perbedaan signifikan untuk hubungan antara alel-alel terkait dan Cw*0602 untuk pasien-pasien yang mengalami psoriasis pada sebuah penelitian tentang apakah hubungan antara Cw*0602 alel-alel terkait berbeda. Alel TAP2*B/B dan DMA*0102 secara signifikan meningkatkan nilai OR dari Cw*0602, tetapi alel TAP1*B, DMA*0101/0101, dan DMB*0103/0103 mengurangi Cw*0602 dalam uji hubungan yang dikombinasikan. Jika digabungkan dengan data LD dan analisis stratifikasi, hasil-hasil ini menunjukkan bahwa alel TAP1, TAP2, DMA, dan DMB bisa terkait independen dengan Cw*0602 pada pasien-pasien psoriasis, walaupun Cw*0602 lebih kuat kaitannya dengan psoriasis dibanding alel-alel lain.

Analisis gabungan untuk DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103. Kami menyelidiki hubungan alel DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103 pada psoriasis karena kedua alel ini menunjukkan hubungan signifikan dengan LD pada pasien (Tabel VII). DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103 terkait negatif dengan psoriasis pada sebuah uji hubungan individual. DMA*0101/0101 hanya menunjukkan penurunan signifikan pada kelompok yang negatif DMB*0103/0103 tetapi DMB*0103/0103 secara signifikan berkurang baik pada kelompok yang positif DMA*0101/0101 maupun pada kelompok yang negatif DMA*0101/0101. Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua hubungan dalam sebuah uji beda antara hubungan kedua alel. Hubungan signifikan antara kedua genotip ini telah dilaporkan, dan ada hubungan signifikan antara kedua genotip ini pada pasien dan kontrol. Hasil-hasil ini membuktikan bahwa DMA*10101/0101 dan DMB*0103/0103 bisa berinteraksi satu sama lain, sehingga menandakan faktor negatif tertentu yang lebih kuat. Kami melakukan analisis lebih lanjut tentang haplotipe DMA*0101/0101 – DMB*0103/0103 dan Cw*0602, yang semuanya menunjukkan penurunan signifikan pada pasien psoriasis. Haplotipe ini berkurang signifikan pada kelompok yang positif Cw*0602 tetapi tidak pada kelompok yang negatif Cw*0602. Apabila Cw*0602 distratifikasi untuk keberadaan atau tidak adanya haplotipe ini, dia secara signifikan meningkat pada kelompok yang positif haplotipe dan yang negatif haplotipe. Ada perbedaan signifikan hubungan kedua faktor ini. Haplotipe secara signifikan mengurangi nilai OR dari Cw*0602 dengan hubungan kombinasi. Tidak ada hubungan signifikan antara haplotipe tersebut dengan Cw*0602 baik pada pasien psoriasis maupun pada kontrol. Hasilnya dengan demikian menandakan bahwa beberapa faktor, yang dikontrol dengan sebuah gen yang terdapat antara DMA dan DMB, bisa terkait dengan perlindungan kuat terhadap psoriasis, tanpa tergantung pada hubungan Cw*0602.

PEMBAHASAN

Gen-gen TAP adalah polimorfis, dan karena keterlibatannya yang penting dalam presentasi antigen kelas I, kemungkinan merupakan gen kerentanan tambahan terhadap penyakit. Dampak fungsional dari polimorfisme TAP tidak diketahui. Molekul-molekul TAP diperlukan tidak hanya untuk transport peptida, akan tetapi, juga untuk perakitan dimer-dimer α2-mikroglobulin rantai berat kelas I dan tapasin protein terkait-TAP yang dirancang sebelumnya (Ortmann dkk., 1997). Interaksi ini bisa menjadi target untuk dipertimbangkan dalam mekanisme dimana polimorfisme TAP terlibat dalam patogenesis penyakit. Telah ada beberapa laporan mengenai analisis alel-alel TAP pada pasien-pasien yang mengalami psoriasis. Fakler dkk (1994) menganalisis polimorfisme gen TAP2 pada psoriasis, dan menunjukkan tidak ada hubungan penting antara alel ini dengan psoriasis. Saeki dkk. (1998) menunjukkan pengurangan alel TAP2*E pada sebuah populasi pasien psoriasis Jepang. Hohler dkk. (1996) melaporkan peningkatan alel TAP1*A pada pasien-pasien yang mengalami onset psoriasis dini. Kami menemukan bahwa frekuensi TAP2*B dan TAP2*B/B meningkat signifikan dan TAP1*B dan TAP2*A berkurang pada pasien psoriasis dibanding dengan kontrol (Tabel I). Kami melakukan analisis lebih lanjut tentang SNP TAP1 dan TAP2 dan menemukan perbedaan signifikan dalam hal frekuensi SNP TAP21 pada posisi 637 dan TAP2 pada posisi 665 antara pasien dan kontrol (Tabel I). Pada TAP1 di residu 637, frekuensi gen dari Asp-637 secara signifikan meningkat tetapi Gly-637 berkurang pada pasien dibanding dengan kontrol. Pada TAP2 di residu 665, Ala-665 meningkat signifikan tetapi Thr-665 berkurang pada pasien dibanding dengan kontrol. Juga ada LD signifikan antara TAP1*A dan TAP2*B (Tabel IV) dan antara Asp-637 TAP1 dan Ala-665 TAP2 (LD = 3,8, p < 0,0001) pada pasien dibanding dengan kontrol. Quadri dan Singal (1998) menunjukkan bahwa alel TAP1*A dan TAP1*C mungkin mendukung transport peptida yang efisien dengan C-temrinus dasar, sedangkan alel TAP1*B mungkin mentranslokasi peptida tanpa memperhitungkan perbedaan residu asam amino C-terminal. Ini karena sifat residu Asp yang asam, yang terdapat pada posisi 637 asam amino dari alel TAP1*A dan TAP1*C, berbeda dengan Gly pada alel TAP1*B (Powis dkk., 1993). Tempat kontrak utama dalam TAP1 bisa terletak dalam transmembran ekstrim dan domain-domain sitoplasmik, dekat dengan tempat pengikatan ATP (Nijenhuis dkk., 1996), yang merupakan daerah dimana TAP1 manusia menunjukkan polimorfisme (Powis dkk., 1992). Alel TAP1 (TAP1*A atau TAP1*C) yang mengandung residu Asp pada posisi 637, dekat dengan tempat pengikatan peptida, bisa mempengaruhi peptida – interaksi TAP1 dan transport akhirnya ke retikulum endoplasmik ER (Quadri dan Singal, 1998). Asahina dkk. melaporkan bahwa Asp pada residu 9 dan Ala pada residu 37, pada molekul-molekul HLA-C, sangat terkait pada pasien-pasien psoriasis Jepang (Asahina dkk., 1991; 1996). Residu-residu ini mungkin berkontribusi bagi pembentukan sebuah poket pengikat peptida pada molekul-molekul HLA-C, khususnya Cw*0602 (Kostyu dkk., 1997). Walaupun alel TAP2 telah terbukti tidak mempengaruhi transport peptida, sebuah produk splicing alternatif dari transkrip TAP manusia yang juga ikut diekspresikan, yang berbeda pada daerah C-terminal dari protein, menunjukkan selektivitas peptida yang berbeda (Yan dkk., 1999). Sebuah mutasi tunggal, yang dihasilkan oleh mutagenesis terarahkan-tempat pada TAP2 manusia, telah ditunjukkan cukup untuk mempengaruhi spesifitas transport peptida (Armandola dkk., 1996). Neisig dkk., (1998) telah menunjukkan beberapa molekul HLA-C lebih selektif pada pengikatan peptida dibanding molekul HLA-A dan HLA-B, yang menghasilkan hubungan lama dengan TAP, dan pembentukan kompleks peptida HLA-C intraseluler yang berkurang. Pengikatan HLA kelas I dan reseptor NK inhibitory menghasilkan sinyal-sinyal inhibitory dominan yang menetralisir setiap sinyal positif dalam sel-sel NK; sehingga kelas I melindungi sel-sel sehat dari lysis oleh NK. Jika ini tidak terjadi, sel-sel NK memicu sitotoksisitas. Telah diduga bahwa psoriasis bisa dipicu oleh aktivasi langsung sel-sel T NK dan/atau CD8 yang membawa reseptor untuk molekul MHC kelas I (Bos dan De Rie, 1999). Dengan demikian bisa dianggap bahwa interaksi molekul TAP spesifik dengan peptida bisa menyebabkan berubahnya aktivitas HLA-C spesifik, seperti ekspresi yang rendah pada permukaan sel, yang menghasilkan aktivasi sitotoksisitas sel NK terhadap sel-sel sendiri pada pasien-pasien psoriasis, dan alel-alel TAP terkait dalam penelitian ini bisa memegang peranan dalam terjadinya psoriasis.

Polimorfisme HLA-DM telah diteliti pada beberapa penyakit autoimun tetapi peranan polimorfisme HLA-DM pada penyakit autoimun belum dipahami. Pinet dkk., (1997) mengamati peningkatan fenotip DMB*0104 dan DMA*0103 pada arthritis rheumatoid. DMB*0101/0101 homozigot dilaporkan terkait positif dengan arthritis rheumatoid pada ras Kaukasoid (Perdigrer dkk., 19990), tetapi Yen dkk dan Takeuchi dkk menemukan tidak ada hubungan HLA-DM dengan arthritis rheumatoid pada populasi Taiwan dan Jepang)Takeuchi dkk., 1997; Yen dkk., 1997). West dan Reed (1999) melaporkan bahwa frekuensi DMA*0103 dan DMB*0102 meningkat pada pasien-pasien yang mengalami dermatomyositis remaja. Saeki dkk. (1999) melaporkan bahwa frekuensi DMA*0102 meningkat, dan frekuensi DMA*0101 menurun, pada pasien psoriasis Jepang, tetapi tidak ada hubungan signifikan antara alel DMB dan psoriasis. Untuk menentukan hubungan antara polimorfisme HLA-DM dan psoriasis pada populasi Korea, kami meneliti polimorfisme HLA-DM, dan menemukan frekuensi DMA*0102 meningkat signifikan dan DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103 berkurang pada pasien psoriasis (Tabel II). Dalam analisis alel HLA-DM untuk pasien yang dibagi ke dalam tipe I dan II (Tabel III), alel-alel yang terkait dengan semua pasien psoriasis menunjukkan perbedaan signifikan antara pasien psoriasis tipe I dan kontrol. Walaupun tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara pasien tipe I dan tipe II, kemungkinan karena jumlah pasien yang kecil pada masing-masing sub-kelompok, namun DMA*0102 lebih meningkat dan DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103 lebih berkurang pada pasien tipe I dibanding pasien tipe II. Kami juga menemukan bahwa hubungan alel-alel ini bisa tidak tergantung pada LD yang memiliki Cw*0602 (Tabel V). Kami melakukan analisis stratifikasi antara DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103 (Tabel VII) untuk menyelidiki hubungan kedua alel dengan psoriasis. Perbandingan DMA*0101/0101 dan DMB*0103/0103 bisa memberikan hasil yang menandakan sebuah interaksi, walaupun beberapa nilai-p kritis tidak signifikan, yang kemungkinan disebabkan oleh jumlah yang kecil dalam tabel 2 x 2. Kami lebih lanjut menganalisis hubungan antara haplotipe DMA*0101/0101 - DMB*0103/0103 dan Cw*0602, dan menemukan bahwa hubungan haplotipe bisa tidak tergantung pada Cw*0602. Dengan demikian data-data ini menunjukkan bahwa alel HLA-DM yang terkait bisa menjadi penanda genetika psoriasis yang tidak tergantung Cw*0602, khususnya pasien psoriasis tipe I, dan sebuah faktor yang dikontrol oleh gen tertentu, yang terdapat antara DMA dan DMB, bisa memberikan perlindungan kuat terhadap psoriasis pada populasi Korea, tanpa tergantung Cw*0602.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan hubungan Tap dan alel HLA-DM dengan psoriasis pada populasi Korea, sehingga menunjukkan bahwa alel-alel ini bisa menjadi faktor genetik, atau penanda (marker) psoriasis. Akan tetapi, untuk mendukung hasil-hasil ini, penelitian tambahan akan diperlukan dengan menggunakan jumlah sampel dan sampel keluarga yang lebih besar, dan menyelidiki lokasi gen pengolah antigen, serta peranan fungsionalnya.

Kasus mysetoma yang berhasil diobati dengan itraconazol dan ko-trimoksazol

2010-04-19T10:33:00.001+08:00

Ringkasan

Seorang wanita 29 tahun dengan banyak nodul yang membesar dan sinus-sinus berair pada kaki kanannya disajikan dalam penelitian ini. Salah satu nodul pada telapak kakinya dieksisi 15 tahun yang lalu dan sejak itu dia kembali mengalami sinus yang membesar dan berair yang dapat sedikit diredakan dengan antibiotik. Pemeriksaan MRI menunjukkan adanya massa dengan intensitas sinyal rendah pada citra T2W. Dalam granulomata, dideteksi berbagai fokus tidak-terang, dengan sinyal T1W dan T2W rendah yang kemungkinan besar mewakili bola-bola atau butiran-butiran jamur. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan kelompok-kelompok mikroorganisme yang menyerupai hifa jamur dan bakteri, yang dikelilingi oleh sel-sel infiltrat inflammatory bercampur dan distaining positif dengan PAS dan stain methenamin perak Gomori. Karena sedikit perubahan yang ditimbulkan oleh pengobatan itrakonazol selama 4 bulan (200 mg per hari), maka ko-trimoksazol (160 TMP/800 SMX 2x1) ditambahkan ke dalam resim pengobatan. Penyembuhan sempurna dideteksi dengan pemeriksaan MRI setelah 10 bulan dengan terapi kombinasi ini.

Studi Kasus

Seorang wanita 29 tahun mengeluhkan banyak nodul yang membesar dan sinus berair pada kaki kanannya. Penyakit ini telah mulai dideritanya 15 tahun yang lalu sebagai nodul tunggal pada permukaan plantar setelah tusukan kuku. Nodul ini telah dieksisi oleh seorang ahli bedah dan pemeriksaan histologis diinterpretasi sebagai “infeksi jamur”. Pada tahun-tahun berikutnya, dia mengalami serangan rekuren dari sinus yang membesar dan berair yang sedikit membaik dengan antibiotik seperti cefuroksim aksetil atau siprofloksasin.

Permeriksaan dermatologi menunjukkan pembengkakan kaki kanan dengan banyak sinus berair dan kerak pada permukaan dorsal dan plantar (Gbr. 1). Pemeriksaan bakteriologi dan jamur dari lubang-lubang sinus menunjukkan hasil negatif. Pemeriksaan sinar-X menunjukkan penebalan jaringan lunak tanpa keterlibatan tulang. Pemeriksaan MRI menunjukkan massa dengan intensitas sinyal rendah pada citra T2W. Granulomata terlihat hipointens pada citra-citra T1W dan menunjukkan perbaikan heterogen setelah pemberian material kontras intravenous (Gd-DTPA). Dalam granulomata, dideteksi berbagai fokus tidak terang, dengan sinyal rendah pada citra T1W dan T2W yang kemungkinan besar menunjukkan bola-bola atau butiran-butiran jamur (Gbr. 2a). Pemeriksaan mikologi langsung dan kultur-kultur jamur pada material biopsi bedah menunjukkan hasil negatif, tetapi Enterobacter cloacae tumbuh dalam kultur bakteriologi. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan kelompok-kelompok mikroorganisme besar yang menyerupai hifa jamur dan bakteri, yang dikelilingi oleh sel-sel infiltrat inflamatory bercampur, utamanya neutrofil (Gbr. 3a). Kelompok mikroorganisme ini menunjukkan hasil staining positif dengan PAS dan stain methenamin perak Gomori (Gbr. 3b).

Ciprofloxacin (500 mg 2x1) digunakan selama 15 hari terhadap Enterobacter cloacae. Intraconazol (200 mg per hari) digunakan selama 4 bulan; pemeriksaan MRI kontrol menunjukkan regresi minimal. Selanjutnya, kotrimaksol (160 TMP/800 SMX dua kali sehari) ditambahkan ke pengobatan. Setelah itu, pasien tidak mengalami lagi pembentukan sinus dan pembengkakan dan perbaikan signifikan diamati dengan pemeriksaan MRI setelah 6 bulan. Pasien menggunakan obat-obatan untuk 4 bulan tambahan dan remisi lengkap dicapai dengan pemeriksaan MRI (Gbr. 2b). Selama jalannya pengobatan, uji hematologi dan biokimia dilakukan setiap bulan; tidak ada efek samping yang diamati.

Pembahasan

Misetoma merupakan sebuah infeksi granulomatous pada jaringan dermal dan epidermal yang bisa meluas ke otot atau bahkan tulang. Tiga sub-tipe berbeda telah diidentifikasi: misetoma actinomycotik (yang disebabkan oleh organisme erobik dan anaerob berfilamen), misetoma eumikotik (yang disebabkan oleh fungi sejati) dan botriomikosis (yang disebabkan oleh bakteri sejati). Ketiga sub-tipe ini bisa memiliki gambaran klinis yang mirip.

Penyakit ini lebih umum pada negara-negara tropis dan sub-tropis, termasuk Timur Tengah. Agen-agen kausatif biasanya ditransmisikan dari tanah atau tanaman kepada pekerja luar rumah yang telanjang kaki. Evolusi misetoma berlangsung lambat, kebanyakan tidak nyeri dan prosesnya progresif sehingga kebanyakan pasien yang ditemukan adalah dewasa, yang mengalaminya beberapa tahun setelah infeksi terjadi. Pada saat presentasi, sering terjadi kerusakan jaringan yang ekstensif, terkadang disertai keterlibatan tulang.

Kultur jamur merupakan metode standar dalam diagnosis penyakit ini, akan tetapi, teknik ini cukup rumit, memakan banyak waktu dan ada kemungkinan terjadi kontaminasi yang dapat mempengaruhi hasil. Disamping itu, pengalaman diperlukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab. Terkadang evaluasi histopatologi bisa memungkinkan pembedaan organisme kausatif. Kultur jamur menunjukkan hasil negatif dan kami tidak bisa mengidentifikasi mikroorganisme penyebab dalam kasus yang kami sajikan. Tetapi pada irisan-irisan jaringan yang diperiksa secara histopatologi, butiran-butiran dengan bentuk bulat yang tersusun atas basilus berfilamen ditemukan. Basilus sangat tipis dan lebarnyak kurang dari 1 mikrometer, sehingga menandakan aktinomisetoma.

Teknik-teknik pencitraan, khususnya pemeriksaan dengan teknik MR sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dan dalam penilaian terapi. Lesi-lesi kecil dengan intensitas sinyal rendah pada gambar-gambar T1W dan T2W dilaporkan pada misetoma. Temuan-temuan MRI untuk pengobatan yang berhasil mencakup pengurangan volume jaringan inflamatory, transformasi jaringan inflamatory menjadi fibrosis dan destruksi tulang yang berkurang. MRI dalam kasus kami menunjukkan massa dengan intensitas sinyal rendah pada citra T2W; dideteksi berbagai fokus tidak terang, dengan sinyal T1W dan T2W kemungkinan besar mewakili bola-bola atau butiran-butiran jamur. Efikasi pengobatan dievaluasi dengan pemeriksaan MRI periodik.

Agen-agen anti-jamur seperti ketoconazol atau itrakonazol digunakan dalam pengobatan misetoma eumisetik. Trimethoprim-sulfamethoksazol saja atau bersama dengan dapson merupakan pengobatan yang dipilih untuk aktinomisetoma. Amikacin digunakan untuk kasus-kasus resisten yang parah; bedah jarang digunakan untuk aktinomisetoma. Karena agen yang berperan dalam kultur tidak diidentifikasi, terapi kombinasi dengan itraconazol dan ko-trimoksazol diberikan, dan penyembuhan lengkap dicapai pemeriksaan MRI.

Herpes Genital

2010-04-18T10:30:00.001+08:00

Infeksi virus herpes simpleks (HSV) genital merupakan sebuah penyakit yang memiliki imbas kesehatan masyarakat utama, dengan prevalensi yang meningkat signifikan di seluruh dunia selama empat dekade terakhir. Tingkat morbiditas penyakit, tingkat rekurensinya yang tinggi, komplikasinya seperti meningiotis aseptik dan penularan neonatal, telah menjadikan penyakit ini mendapatkan perhatian besar bagi pasien dan penyedia perawatan kesehatan. Berbagai interaksi antara HSV dan HIV, keduainya pada tingkat epidemiologis dan klinis, lebih jauh menunjukkan pentingnya infeksi ini.

SEJARAH

Kata herpes (dari bahasa Yunani yang berarti “mengerikan”) telah digunakan dalam ekdokteran selama sekurang-kurangnya 25 abad. Cold sores (herpes febrilis, lepuh demam) disebutkan oleh dokter Romawi Herodotus pada tahun 100 SM. Herpes genital pertama kali ditemukan oleh Dokter Perancis John Astruc pada tahun 1736, dan terjemahan bahasa Inggris yang pertama muncul dalam risalahnya tentang penyakit veneral pada tahun 1754. Penyakit ini juga tampak dikenali dengan baik oleh para venereologis di abad ke-19. Pada tahun 1893 Unna mendiagnosa herps genital pada 9,1% dari 846 wanita tuna susila yang mengunjungi tempat praktiknya. Pada tahun 1886 Diday dan Doyon mempublikasikan monograf Les Herpes genitauz dimana mereka mengamati bahwa herpes genital sering muncul setelah infeksi venereal seperti syphilis, chancroid, atau gonorrhea. Mereka juga melaporkan kasus herpes genital rekuren.

Cairan dari infeksi oral-labial ditunjukkan berinfeksi bagi manusia lain di akhir abad ke-19. Penyakit ini dapat ditransfer ke kelinci pada awal abad ke-20, dan HSV dibiakkan secara in vitro pada tahun 1925. pada tahun 1921, Lipshultz menginokulasi material dari lesi-lesi herpetik genital ke dalam kulit mausia, yang menimbulkan infeksi klinis dalam waktu 48-72 jam pada enam orang dan dalam 24 hari pada satu kasus. Pada eksperimen-eksperimen lain, dia mengamati bahwa kelinci mengalami infeksi korneal lebih mudah dengan turunan bakteri yang berasal dari tempat-tempat genital dibanding tempat-tempat oral-labial. Meskipun dia menduga bahwa ada perbedaan epidemiologi dan perbedaan klinis antara herpes genital dan herpes oral, kebanyakan peneliti merasa bahwa virus-virus herpes genital dan herpes labial cukup identik. Pada awal tahun 1960an, Schneeweiss di Jerman dan Dowdle dan Nahmias di Amerika Serikat melaporkan bahwa HSV bisa dibagi menjadi dua tipe antigen berdasarkan uji netralisasi sehingga ada hubungan antara tipe antigenik dan tempat recovery viral.

EPIDEMIOLOGI

SEROEPIDEMIOLOGI INFEKSI HSV

Perkembangan uji serologis akurat untuk Hsv-1 dan HSV-2 telah meningkatkan pemahaman kita tentang epidemiologi HSV-1 dan Hsv-2. Pada kedua infeksi ini, kebanyakan orang mengalami penyakit sub-klinis (asimptomatik) dan bisa hanya bisa diidentifikasi berdasarkan status antibodi. Uji serologi spesifik tipe memungkinkan pendeteksian HSV-2 dengan adanya antibodi HSV-1 dan sebaliknya. Kebanyakan dari uji ini memanfaatkan protein-protein spesifik-tipe murni seperti glikoprotein gG1, dan glikoprotein gG2, yang secara antigenik berbeda antara kedua sub-tipe. Uji gG1 dan gG2 secara akurat mengevaluasi orang-orang yang mengalami infeksi HSV lama, tanpa memperhitungkan gejala-gejala klinis. Dalam 5 tahun terakhir, beberapa dari uji ini, baik dalam format ELISA atau imunoblot, telah tersedia di pasaran, sehingga memungkinkan studi seroepidemiologis skala besar pada berbagai populasi. Pendekatan lain untuk menentukan antibodi-antibodi spesifik tipe terhadap HSV-1 dan HSV-2 adalah penggunaan uji Western blot untuk menentukan proto-tipe antigen yang telah mengalami evaluasi ekstensif dalam menentukank pola-pola antibodi spesifik sub-tipe. Uji Western blot tetap menjadi uji yang paling akurat untuk diagnosis serologis infeksi HSV-1 dan HSV-2, dengan kesensitifan >98% dan spesifitas >98% untuk membedakan antibodi-antibodi spesifik HSV-1 dan HSV-2. Uji antibodi HSV yang tersedia di pasaran memiliki spesifitas dan sensitifan (>90%) yang cukup untuk penggunaan klinis, walaupun banyak diantaranya yang memiliki sensitifitas lebih rendah untuk pendeteksian infeksi HSV-1 yang prevalen dan yang tidak. Uji ELISA dan IFA yang memanfaatkan antigen viral proto-tipe tidak akurat dan tidak boleh digunakan untuk diagnosis klinis atau kajian seroepidemiologi klinis.

Prevalensi antibodi terhadap HSV meningkat seiring dengan usia dan berkorelasi terbalik dengan status sosial-ekonomi. Serosurvei populasi barat pada era pasca perang dunia II menemukan bahwa 80-100% orang dewasa paruh baya dari golongan sosial ekonomi rendah memiliki antibodi terhadap HSV, dibanding dengan 30-50% dari orang dewasa dari kelompok sosial-ekonomi yang lebih tinggi. Di Amerika Serikat pada tahun 1970an, antibodi HSV-1 dideteksi pada sekitar 50% kelompok berstatus sosial ekonomi tinggi dan 80% yang berstatus sosial-ekonomi rendah ada usia 30 tahun. Pada data yang lebih baru dari NHANES, prevalensi HSV-1 tampaknya telah sedikit menurun dari 62% pada tahun 1988-1994 menjadi 57,7% pada tahun 1999-2004 pada populasi umum. Di Eropa Barat, prevalensi infeksi HSV-1 pada orang dewasa muda tetap 10-20% lebih tinggi dibanding di Amerika Serikat. Pada klinik-klinik penyakit tertularkan seksual di Amerika Serikat, sektiar 60% pengunjung memiliki antibodi HSV-1. Di Asia dan Afrika, infeksi HSV-1 tetapi hampir menyeluruh dengan i8nfeksi yang didapatkan pada masa awal kanak-akanak awal, walaupun prevalensi HSV-1 di Jepang jauh lebih rendah.

Antibodi-antibodi terhadap HSV-2 tidak dideteksi secara rutin dalam serum sampai pada masa pubertas, dan prevalensi antibodi dengan angka yang berkorelasi dengan indkes aktivitas seksual. Ketersediaan uji serologis yang lebih luas untuk HSV-2 telah memungkinkan karakterisasi ekstensif infeksi HSV-2 di seluruh dunia (Gbr. 24-1). secara konsisten, seroprevalensi HSV-2 lebih tinggi pada wanita dibanding pria. Di Amerika Serikat, angka HSV-2 telah dinilai dalam survei orang-orang dewasa di seluruh dunia. Penelitian-penelitian ini menunjukkan seroprevalensi HSV-2 telah meningkat dari 16,4% menjadi 21,7% pada orang dewasa di Amerika Serikat antara 1979 sampai 1991. Akan tetapi, data yang lebih terbaru antara 1999-2004 menunjukkan bahwa prevalensi keseluruhan telah berkurang sampai 17%, sehingga mencemrinkan tingkat infeksi yang lebih rendah diantara para anak-anak dan dewasa muda. Kejadian kumulatif HSV-2 mencapai 25% pada wanita kulit putih. 20% pada pria kulit putih, 80% pada wanita Amerika Afrika dan 60% pada pria Amerika Afrika (Gbr. 24-2). Angka HSV-2 yang lebih tinggi diantara orang-orang Amerika Afrika telah ditemukan, yang mencerminkan angka infeksi yang lebih tinggi pada komunitas Amerika Afrika serta pasangan-pasangan jejaring seksual dan bukan pada perilaku seksual individu yang lebih tinggi.

Di seluruh dunia, seroprevalensi HSV-2 tampaknya lebih rendah di Eropa, termasuk Inggris (9,7%) dan Eropa Timur (6-25%), dan Australia (165 pada wanita, 8% pada pria). Di Afrika, penelitian-penelitian berbasis populasi menandakan tingkat infeksi yang sangat tinggi, dimana para remaja terinfeksi pada onset aktivitas seksual. Sebagai contoh, di Afrika Selatan, angka infeksi HSV-2 mencapai 80% pada wanita dan 40% pada laki-laki di usia 24. Di Amerika Latin, angka infeksi HSV-2 berkisar antara 20% pada wanita di Peru sampai 43% pada donor darah wanita di brazil hingga lebih 60% diaklanangan pria di klinis STD. Masih sedikit penelitian berbasis populasi yang dilakukan di negara-negara Asia; diantara wanita hamil prevalensinya adalah 27% di Saudi Arabia, 8% di India, dan 30% di Southh Pacific Island Nation of Vanuatu.

Tidak mengherankan, frekuensi antibodi HSV-2 lebih tinggi diaklangan orang-orang yang direkrut dari klinik-klinik STD dan dikalangan pria yang melakukan hubungan seks sesama pria. Pada populasi umum dan kelompok yang berisiko tinggi, antibodi HSV-2 sangat terkait dengan jumlah pasangan seksual selama ini, usia saat memulai hubungan seksual pertama, dan riwayat STD yang lain. Ini bisa berfungsi sebagai sebuah penanda serologis untuk perilaku seksual pada populasi-populasi berbeda. Angka infeksi HSV-2 juga lebih tinggi di kalangan orang-orang yang mengalami infeksi HIV; interaksi kompleks antara HSV-2 dan HIV dirangkum berikut ini.

Angka kejadian untuk infeksi cukup sulit diperkirakan karena kebanyakan infeksi didapatkan secara sub-klinis. Sebuah penelitian 15-tahun terhadap 839 wanita remaja di Swedia menunjukkan bahwa 50% dari kohort telah mendapatkan Hsv-1 dan 22% mendapatkan HSV-2 pada akhir penelitian. Penelitian vaksin kandidat telah menunjukkan bahwa risiko HSV-2 bervariasi sesuai jender, orientasi seksual, dan perilaku yang berisiko. Diantara wanita seronegatif HSV-2 dengan pasangan yang telah pernah mengalami infeksi HSV-2 genital, angka infeksi adalah 8,6% per 100 pasien tahun. Sebaliknya, angka akuisisi HSV-2 diantara pria yang berpasangan dengan wanita terinfeksi HSV-2 adalah 1,5%. Akan tetapi, angka akuisisi HSV-2 lebih tinggi dikalangan pria yang direkrut dari klinik-klinik STD. Dalam Proyek RESPECT, sebuah studi intervensi perilaku terhadap generasi muda perkotaan yang berisiko tinggi, kejadian HSV-2 adalah 9,9 per 100 orang tahun untuk pria dan 14,8 untuk wanita. Dalam penelitian-penelitian prospektif pria homoseks seronegatif HIV, angka kuisis HSV-2 adalah 1,9 per 100 pasien tahun dan 1,0 per 100 pasien dalam dua penelitian pencegahan HIV. Akuisisi HSV-2 juga umum diantara orang-orang yang mengalami HIV. Dalam sebuah penelitian dari Zimbabwe, risiko akuisis HSV-2 adalah 4,7 kali lipat lebih tinggi dikalangan yang positif Hiv berbanding orang yang negatif HIV; pada sebuah penelitian terhadap orang-orang Uganda, risiko yang ditemukan adaldah 2,7 kali lipat lebih tinggi. Pada sebuah penelitian terhadap wanita-wanita dengan pasangan seroposotif HSV-2, angka akuisis HSV-2 adalah 25% per 100 orang tahun dan pada pekerja bar di Tanzania, 14,2 kasus per 100 orang tahun. Angka akuisis HSV-2 yang tinggi ini pada orang-orang yang sero-positif HIV bisa mencerminkan perilaku berisiko tinggi, kerentanan yang meningkat, dan/atau keterpaparan orang-orang yang terinfeksi HIV/HSV-2 yang kemungkinan lebih berinfeksi untuk HSV-2 dibanding yang tidak mengalami HIV (lihat berikut).

PREVALENSI INFEKSI HSV GENITAL

Prevalensi herpes genital yang dilaporkan tergantung pada karakteristik demografi dan karakteristik klinis populasi pasien yang diteliti dan apakah teknik klinis dan/atau teknik laboraotorium digunakan untuk mendiagnosa. Kajian-kajian seroepidemiologis telah menunjukkan berbagai disparitas antara prevalensi antibodi dan infeksi klinis, sehingga menandakan bahwa banyak orang mendapatkan infeksi sub-klinis (asimptomatik). Alasan untuk kurangnya pengidentifikasian infeksi mencakup penyakit yang berlangsung ringan pada kebanyakan orang, pengecilan gejala pada mereka yang sebelumnya mengalami infeksi HSV-1, lokasi lesi pada area yang sulit diperiksa, misal: daerah perianal, dan akses yang berbeda terhadap perawatan kesehatan dan ketersediaan diagnostik pada berbagai populasi. Disamping itu, ada perbedaan besar antara prevalensi infeksi Hsv-1 dan HSV-2 berbanding frekuensi herpes genital dan herpes oral-labial yang ditemukan oleh para praktis medis. HSV telah berhasil diisolasi dari 0,35 sampai 5,4% pria dan 1,6% sampai 10 wanita yang mendatangi klinik STD. Pada populasi pasien klinik non-STD, HSV telah diisolasi dari saluran genital dan dari 0,25% sampai 5,0% pasien. Kebanyakan dari pasien ini asimptomatik. HSV-2 telah dibuktikan sebagai penyebab dominan penyakit ulser genital baik pada negara maju maupun negara berkembang. Di Afrika, Timur Jauh dan Amerika Serikat, herpes genital berkisar antara 2 sampai 10 kali lebih umum dibanding infeksi lainnya dalam ulser-ulser genital. Pergeseran dari syfilis dan chancroid menjadi herpes genital sebagai penyebab etiologik penyakit ulser genital bisa dikaitkan utamanya dengan penggunaan PCR DNA HSV untuk pendeteksian genom iral, dikombinasikan dengan pengurangan relatif syfilis dan chancroid yang disebabkan oleh metode-metode kontrol yang membaik dan penggunaan antibiotik yang lebih luas. Etiologi penyakit ulser genital sebagaimana ditentukan dengan diagnostik molekuler dari lokasi-lokasi berbeda ditunjukkan pada Tabel 24-1.

Di Amerika Serikat, HSV mendominasi sebagai penyabab ulser genital paling umum pada semua lokasi, dan tetap stabil, berbeda dengan jumlah deteksi T. Pallidum dan chancoid yang memiliki variasi temporal dan geografis yang signfikan. Kurangnya pendeteksian HSV pada penelitian-penelitian di negara berkembang berdasarkan diagnosis klinis atau kultur viral menandakan ketidaksensitifan kedua metode ini. penyebab dominan ulser-ulser venital di seluruh dunia adalah HSV-2, yang mewakili 40-80% etiologi ulser genital yang didiagnosa. Yang perlu diperhatikan, ~25% dari ulser genital terus tidak terdiagnosa. Ini bisa mencerminkan kesensitifitasn yang tidak sempurna dari berbagai uji yang sering digunakan. Penelitian-penelitian rinci yang menggunakan teknik-teknik molekuler yang sensitif dan uji-uji serologik menandai riwayat alami ulser-ulser seperti ini masih jarang dilakukan. Disamping itu, durasi lama ulser sebelum mencari peawatan kesehatan di negara-negara berkembang telah menggeser presentasi yang diamati pada klinik STD menuju ke etiologi yang lebih kronis. Sejalan dengan ini, epidemik HIV telah menghasilkan lebih banyaknya jumlah orang yang memiliki presentasi herpes genital ketika ulser terus berlanjut dan lebih ekstensif.

Prevalensi herpes genital telah meningkat tajam antara awal 1960an dan 1990an. Di Inggris, laporan-laporan pasien dengan herpes genital pada klinik-klinik STD telah meningkat enam kali lipat antara 1972 dan 1994. Kunjungan-kunjungan awal ke Dokter di Amerika Serikat selama HSV genital episode pertama meningkat 15 kali lipat, dari 16.986 pada tahun 1970 menjadi lebih dari 240.000 di tahun 2004, dan terus meningkat.

Dalam sepuluh tahun terakhir, peningkatan infeksi HSV-1 genital telah dilaporkan dari Eropa, Amerika Utara, dan Australia. Beberapa penelitian berbasis laboratorium melaporkan pergeseran proporsi relatif HSV-1 dan HSV-2 yang diisolasi dari lesi-lesi genital, sering dengan dominasi isolat-isolat HSV-1 dari orang yang masih muda, wanita, dan lelaki homoseks. Proporsi relatif HSV-1 mendekati 50% pada beberapa penelitian mahasiswa. Meskipun pelaporan berdasarkan laboratorium mungkin bukan merupakan indikator yang baik untuk kejadian keseluruhan dari herpes genital, pergeseran tipe HSV yang ditemukan adalah konsisten. Alasannhya tidak jelas; penurunan akuisis oral HSV-1 selama masa anak-anak dan kontak oral-genital yang sering, khususnya diantara para remaja, telah diduga sebagai salah satu penyebab. Yang menguatkan temuan ini adalah perubahan proporsi infeksi HSV-1 neonatal berbanding HSV-2, dengan HSV-1 yang menyebabkan kebanyakan infeksi pada beberapa seri kasus.

PENULARAN SEKSUAL HSV

Frekuensi penularan HSV-2 dipengaruhi oleh jender, infeksi HSV-1 di masa lalu, dan frekuensi aktivitas seksual dengan orang yang diketahui mengalami infeksi. Penularan HSV diantara pasangan seksual telah ditemukan paling sering dalam penelitian-penelitian prospektif pasangan yang tidak serasi secara serologis, yakni, pada pasangan dimana salah satu pasangan memiliki HSV-2 dan yang lainnya tidak. Penelitian-penelitian longitudinal terhadap pasangan-pasangan seperti ini telah menunjukkan bahwa angka penularan bervariasi dari 3% menjadi 12% per tahun. Beberapa penelitian telah menemukan pasangan-pasangan dimana Hsc-2 belum ditularkan meskipun sering melakukan aktivitas seksusal. Apakah ini disebabkan oleh resistensi genetik atau resistensi yang didapat masih belum jelas. Berbeda dengan STD lainnya, orang-orang biasanya mendapatkan infeksi HSV-1 genital dan HSV-2 genital dalam konteks hubungan yang tetap dan bukan hubungan sebab akibat. Wanita memiliki angka akuisisi yang lebih tinggi dari pria; pada salah satu penelitian tingkat infeksi diantara wanita yang seronegatif mendekati 30% per tahun. Risiko yang meningkat untuk akuisisi dikalangan wanita ini yang dibandingkan dengan pria terbukti pada 5-20% seroprevalensi antibodi HSV-2 yang lebih tinggi diakalangan wanita dibanding pria. Alasannya kemungkinan mencakup perbedaan anatomik yang mengarah pada area permukaan mukosal yang ebih besar yang terpapar dalam area genital wanita dibanding dengan pria dan kemungkinan persepsi ketidaknyamanan yang lebih rendah pada pria dengan lesi aktif dibanding pada wanita. Ciri yang terkahir ini bisa mengarah pada aktivitas seksual yang menignkat ketika lesi terjadi dan dengan demikian memiliki angka penularan yang lebih tinggi. Pola-pola perilaku seksual kemungkinan juga memegang peranan, dengan pria tua yang berfungsi sebagai sumber infeksi untuk wanita yang muda.

Kontak seksual dengan orang-orang yang memiliki herpes genital tidak terdiagnosa bisa mengarah pada tingkat akuisisi yang lebih tinggi. Pada sebuah penelitian terhadap 66 sumber pasangan yang diwawancarai dan diperiksa, sepertiga memiliki riwayat herpes genital rekuren, sepertiga memiliki riwayat klinis lesi-lesi genital rekuren yang konsisten dengan herpes, dan sepertiga menyangkal riwayat lesi-lesi semacam ini. Waktu rata-rata dari hubungan sebelum penularan terjadi adalah 3 bulan dan jumlah median pertemuan seksual adalah 24, sehingga menandakan bahwa HSV ditularkan lebih mudah. Data-data ini telah dikuatkan dalam sebuah penelitian yang menunjukkan kesadaran pasangan sumber potensial tentang herpes genital yang dideritanya dan mengungkapkannya kepada pasangan seksual terkait dengan penurunan risiko penularan HSV-2 sebesar 50%. Sehingga, diagnosis herpes genital pada pasangan sumber potensial dan kesadaran pasangan tentang eksistensi infeksi yang tertularkan seksual bisa membantu mengurangi risiko penularan. Kebanyakan kejadian penularan terjadi selama episode peluruhan sub-klinis. Pada penelitian-penelitian prospektif akuisis HSV, hanya 40% kasus baru HSV-2 genital yang mengalami keluhan-keluhan genitouriner di sekitar masa akuisis; sebelum infeksi HSV-1 melindungi terhadap akuisis asimptomatik HSV-02. Pola penyakit ini pada orang yang mendapatkan penyakit tidak mencerminkan pola penyakit pasangan sumber, sehingga menandakan bahwa faktor-faktor host ketimbang faktor-faktor viral menentukan keparahan penyakit. Sebanyak 58 persen pasien dengan herpes genital yang baru didapat tampak dalam 5 hari kontak seksual terakhir dan 95% dalam 14 hari hubungan seksual, yang menguatkan masa inkubasi singkat yang ditemukan pada penelitian manusia dan hewan. Ada ketidaksesuaian data tentang apakah infeksi HSV-1 di masa lalu melindungi terhadap akuisisi HSV-2, dengan perlindungan yang standar pada kebanyakan penelitian.

PATOGENESIS INFEKSI

Penularan infeksi HSV paling sering terjadi melalui kontak dekat dengan seseorang yang meluruhkan virus (pengekskresi) pada tempat-tempat perifer, permukaan mukosa, dan pada sekresi genital atau oral. Karena HSV mudah dinon-aktifkan pada suhu kamar dan dengan pengeringan, aerosol dan penyebaran fomitic merupakan metode penularan yang tidak lazim. Ineksi terjadi melalui inokulasi virus ke atas permukaan mukosa yang rentan (seperti orofaring, serviks, konjungtiva) atau melalui abrasi-abrasi pada kulit. Infeksi HSV terkait dengan nekrosis focal dan degenerasi sel, produksi sel raksasa berinti tunggal, dan inklusi intranuklear eosinofilik (badan-badan Cowdry tipe-A). Respons seluler awal ini sebagian besar polimorfonuklear, diikuti dengan respons limfositik. Apabila replikasi virus dibatasi, lesi-lesi berepitelisasi ulang.

Bersamaan dengan infeksi lalin, HSV menaiki saraf-saraf sensoris perifer dan memasuki saraf sensoris atau otonomik ganglia akar ketika periode laten terbentuk. Dengan menggunakan teknik-teknik ko0kultivasi HSV-2, dan jarang, HSV-1 telah berhasil diisolasi dari ganglia akar sacral. Mekanisme biologis yang digunakan oleh terbentuknya periode laten dan sifat interaksi sel dengan virus yang menghasilkan periode laten belum dipahami dengan baik. Periode laten bisa ditentukan setelah infeksi awal simptomatik dan asimptomatik. Bukti yang ada menunjukkan bahwa semua orang yang ser-positif HSV memiliki virus laten pada ganglia saraf dan kemungkinan semua orang yang sero-positif HSV-2 sesekali mereaktivasi infeksi dengan peluruhan HSV yang terjadi sekurang-kurangnya sesaat pada permukaan mukosa.; reaktivasi penyakit bisa simpatomatik secara klinis atau asimptomatik. Reinfeksi dengan turunan-turunan virus berbeda juga telah ditunjukkan; akan tetapi, ini tampak merupakan kejadian yang tidak sering dan rekurensi biasnaya disebabkan oleh reaktivasi turunan aal virus dari ganglia yang diinfeksi secara laten.

Mekanisme molekuler untuk terbentuknya periode laten HSV dan sesekali mengalami reaktivasi belum diketahui. Disamping itu, masih sedikit yang diketahui tentang mekanisme-mekanisme molekuler reaktivasi; sebagian besar karena masih sedikit sistem eksperimental akurat untuk meneliti isu-isu ini secara in vitro. Pada model hewan, banyak gen HSV yang mempengaurhi neuroinvasi dan penyebarannya. Pada saat daerah yang mengandung transkrip terkait kelatenan HSV-2 tersisip ke dalam sebuah virus HSV-1, reaktivasi yang meningkat pada ganglia akar saraf sacral telah terjadi, sehingga menandakan bahwa faktor-faktor viral mempengaruhi reaktivasi.

Faktor-faktor host juga tampak memegang peranan dalam mempengaruhi reaktivasi. Pasien yang terganggu sistem kekebalannya memiliki reaktivasi yang lebih sering dan lebih parah. HSV-1 dan HSV-2 melakukan pengkodean (encode) untuk protein-protein yang diarahkan untuk mengurangi respons sel T host. Protein HSV, ICP-47 (protein sel terinfeksi no. 47), berinteraksi dengan protein aktivitas transporter untuk mencegah interaksi antara peptida-peptida yang spesifik HSV terhadap molekul HLA kelas I. Ini mengurangi peptida HSV-1 tertentu dengan antigen HLA kelas I pada pada permukaan sel dan menghilangkan respons CTL CD8+ teradap HSV. Demikian juga, infeksi HSV bisa memicu limfosit T sitotoksik dan mengganggu pensinyalan serta sekresi sitokin. Inaktivasi CTL ini tampak unik bagi HSV-1 dan HSV-2 dan terkait dengan masuknya sel virus.

Biopsi-biopsi lesi herpetik telah menunjukkan bahwa pada awalnya sel-sel yang dominan menginfiltrasi adalah limfosit CD4+. Staining lesi seperti ini menunjukkan keberadaan penanda aktivasi pada sel-sel pembawa CD4 ini. ini mencakup reseptor IL-2, DR+, dan ICAM-1+ dalam 2-4 hari. Sel-sel T penginfiltrasi CD4+ awal ini menghasilkan γIFN dan sitokin lain sebagai respons terhadap antigen HSV. Γ-IFN khususnya meningkatkan ekspresi HLA kelas I seluler, yang kemudian bisa mengatasi kemampuan virus untuk mengurangi respons ini. Infiltrasi sel-sel T CD8+ kemudian terbentuk dan membantu membersihkan virus. Pembersihan HSV-2 dari lesi-lesi genital terkait dengan pendeteksian pembunuhan HSV-2 sitosolik dalam sel-sel T lesional. Kebanyakan dari aktivitas CTL ini tampak terjadi dalam limfost T CD8+. Sel-sel T CD8+ yang spesifik HSV-2 tampak terus berlanjut setelah penyembuhan dalam junction dermal-epidermal dan sejajar dengan ujung-ujung neural yang menginvervasi daerah tersebut (Gbr. 24.3). Data-data ini menunjukkan bahwa sel-sel seperti ini berpartisipasi dalam surveilans imun.

Ada bukti bahwa sel-sel T CD8+ bisa ditemukan pada ganglia akar saraf dorsal dan sel-sel T seperti ini tampak mensekresikan IFN-γ, dan penghilangan sel-sel seperti ini terkait dengan reaktivasi viral. Respons-respons host ini bisa memiliki peranan penting dalam mengendalikan HSV pada tingkat ganglion.

MANIFESTASI KLINIS HERPES GENITAL

Keparahan manifestasi klinis dan tingkat rekurensi herpes genital dipengaruhi oleh faktor viral dan faktor host seperti tipe virus, imunitas sebelumnya terhadap virus autolog atau heterolog, jender, dan status imun host. Pengaruh faktor-faktor host lain seperti usia, ras, dan tempat inokulasi pada saat akuisis infeksi atau ekspresi penyakit masih belum dipahami dengan baik. Latar belekang genetik host kemungkinan mempengaruhi riwayat alami infeksi HSV, tetapi terkecuali beberapa mutasi genetik yang telah diketahui yang terkait dengan hasil akhir yang parah, penentu genetika dari keparahan infeksi HSV mukosal belum diketahui. Banyak infeksi HSV (HSV-1 dan HSV-2) yang terjadi secara asimp-tomatik dan perbedaan pada orang-orang yang mengalami penyakit simptomatik dengan yang asimptomatik belum ditentukan. Disamping itu, turunan virus yang identik bisa memiliki pola-pola reaktivasi yang berbeda diantara setiap orang.

EPISODE PERTAMA HERPES GENITAL

Manifestasi klinis herpes genital sangat berbeda antara episode HSV primer dengan episode rekuren. Episode herpes genital primer sering terkait dengan gejala-gejala sistemik, durasi lesi yang lama, dan peluruhan viral, dan melibatkan banyak tempat genital dan ekstragenital. Pasien-pasien yang mengalami infeksi primer sejati (yakni infeksi pertama baik dengan HSV-1 atau HSV-2) memiliki penyakit yang lebih parah dibanding pasien yang memiliki bukti klinis atau serologis sebelum infeksi HSV-1. Pada kebanyakan survei, sekitar 50% orang yang mengalami episode pertama herpes genital simptomatik memiliki infeksi primer baik dengan HSV-1 atau HSV-2. Kebanyakan orang dengan episode pertama infeksi HSV genital non-primer memiliki bukti serologis dari infeksi HSV-1 masa lalu; akuisisi infeksi HSV-1 pada orang-orang yang sebelumnya mengalami infeksi HSV-2 jarang ditemukan. Sekitar 25% orang yang mengalami episode klinis pertama dari herpes genital simptomatik sebelumnya memiliki antibodi terhadap HSV-2 pada saat presentasi, yang menandakan akuisisi asimptomatik masa lalu dari HSV-2. Sehingga, episode klinis awal adalah episode pertama yang diketahui dari infeksi masa lalu dan tidak menandakan akuisisi terbaru. Isolat-isolat yang diambil dari rekurensi sekuensial hampir tanpa kecuali memiliki pola enzim restriksi yang identik. Kebanyakan infeksi JHSV-1 genital adalah infeksi primer, karena akuisis HSV-1 genital cukup jarang setelah infeksi HSV-2.

Sebelum infeksi HSV-1 oral-labial tampak melindungi terhadap akuisis penyakit HSV-1 genital, walaupun ini belum banyak diteliti dan tingkat perlindungan ini belum dihitung secara cermat. Penyakit HSV-1 genital tidak melindungi sempurna terhadap akuisis infeksi HSV-2, karena infeksi genital sekuensial telah ditemukan. Orang-orang dengan infeksi HSV-2 genital non-primer episode pertama (yakni, infeksi HSV-1 sebelumnya) lebih kecil kemungkinannya memiliki gejala-gejala sistemik dan memiliki durasi gejala dan tanda-tanda yang lebih singkatorang-orang yang mengalami herpes genital primer karena HSV-1 atau HSV-2. Akan tetapi, infeksi HSV-1 sebelumnya tampak tidak merubah tingkat rekurensi selanjutnya dari penyakit HSV-2 genital.

Herpes genital primer

Infeksi HSV-2 genital primer dan HSV-1 genital primer ditandai dengan gejala-gejala lokal dan gejala sistemis yang lama (Gbr. 24-4). Demam, sakit kepala, malaise, dan myalgia dilaporkan pada hampir 40% pria dan 70% wanita yang mengalami penyakit HSV-2 primer (P < 0,05). Gejala-gejala sistemik muncul secara dini dalam perjalanan penyakit, biasanya mencapai puncak dalam 3-4 hari pertama setelah onset lesi, dan perlahan-lahan berbalik selama 3-4 hari selanjutnya.

Nyeri, gatal-gatal, disuria, keluar cairan vaginal atau uretral, dan adenopati inguinal adalah gejala-gejala lokal utama dari penyakit ini. keparahan gejala-gejala lokal, durasi infeksi, lesi dan peluruhan viral tampaknya mirip pada pasien-pasien yang mengalami penyakit HSV-1 primer dan HSV-2 primer. Lesi-lesi nyeri dilaporkan pada 95% pria (durasi rata-rata 10,9 hari) dan 99% wanita (durasi rata-rata 12,2 hari) dengan infeksi HSV primer. Disuria, eksternal dan internal, tampak lebih sering pada wanita (83%) dibanding pada pria (44%). Pengisolasian HSV dari uretra dan urin laki-laki dan perempuan yang mengalami herpes genital primer menunjukkan bahwa, disamping disuria eksternal yang dihasilkan oleh urin yang menyentuh lesi HSV genital aktif, uretritis HSV dan/atau cystitis bisa menyebabkan lebih tingginya frekuensi dan lebih lamanya durasi disuria pada wanita.

Luahan (discharge) uretral dan disuria ditemukan pada sekitar sepertiga pria yang mengalami infeksi HSV-2 primer. HSV bisa diisolasi dari sebuah hapusan uretral atau dari urin yang pertama dikeluarkan dari pria-pria ini. luahan uretral biasanya jernih dan mukoid, dan keparahan disuria sering tidak sebanding dengan jumlah luahan uretral yang dikeluarkan pada pemeriksaan genital. Uji Gram stain pada luahan uretral menunjukkan antara 5 sampai 15 leukosit polimorfus per bidang imersi minyak. Terkadang, ditemukan respons sel mononuklear.

Gejala-gejala klinis berupa nyeri dan ketidaknyamanan akibat lesi perlahan-olahan meningkat dalam hari 6-7 pertama penyakit, mencapai intensitas maksimum antara hari 7 dan 11 penyakit, dan perlahan-lahan pulih selama pekan kedua penyakit. Adenopati inguinal lunak biasanya tampak selama pekan ke-dua atau ke-tiga penyakit dan sering merupakan gejala terakhir yang pulih. Kelenjar getah bening inguinal dan femoral pada umumnya jelas, non-fluktuan, dan sangat lunak saat dipalpasi. Limfadenopati suppuratif merupakan manifestasi yang sangat tidak umum dari herpes genital.

Tanda-tanda klinis dan durasi peluruhan viral pada herpes genital primer. Pada pria dan wanita yang mengalami infeksi HSV genital primer, lesi vesikopustular atau lesi ulseratif bilateral yang beruang lebar pada genital eksternal merupakan tanda yang paling serung muncul (Gbr. 24-5 dan 24-6). Lesi-lesi secara khas mulai terjadi sebagai papula-papula atau vesikel-vesikel yang dengan cepat menyebar pada area genital. Pada saat kunjungan klinis pertama, lesi-lesi vesikular kecil ganda yang bergabung menjadi area-area ulserasi yang besar biasanya ditemukan, khususnya pada wanita. Jumlah, ukuran, dan bentuk lesi-lesi ulseratif sangat bervariasi diantara para pasien. Edema labia atau penis cukup umum. Lesi-lesi ulseratif ini berlangsung terus menerus meulai dari 4 sampai 15 hari sampai pengerakan dan/atau re-epitelisasi terjadi. Secara umum, lesi pada area penil dan mons mengerak sebelum re-repitelisasi sempurna terjadi. Pengerakan tidak terjadi pada permukaan-permukaan mukosal. Scarring residual dari lesi-lesi tidak umum. Pembentukan lesi baru (perkembangan area baru vesikulasi atau ulserasi selama perjalanan infeksi) terjadi pada lebih 75% pasien yang mengalami herpes genital primer. Lesi-lesi baru biasanya terbentuk antara hari 4 sampai 10 penyakit dan salah satu dari efek klinis yang paling jelas dari terapi antiviral herpes genital primer adalah berkurangnya pembentukan lesi baru. Durasi rata-rata peluruhan viral, sebagaimana ditentukan dari onset lesi sampai kultur positif terakhir, adalah 12 hari. Waktu rata-rata mulai dari onoset lesi sampai re-repitelisasi sempurna dari semua lesi tampak sedikit lebih lama pada wanita (19,5 hari) dibanding pada pria (16,5 hari).

Obat-Obat Antiviral pada Host Imunkompeten

2010-04-17T10:27:00.001+08:00

Bagian I. Pengobatan Hepatitis, Sitomegalobirus, dan Infeksi Herpes

Sejak ditemukannya amantadin pada tahun 1966, agen-agen lain yang dirancang untuk melawan berbagai infeksi virus telah diproduksi. Bagian I dari dua artikel ini berfokus pada agen-agen yang digunakan untuk menangani hepatitis, sitomegalovirus, dan infeksi-infeksi herpes. Pada pasien dengan hepatitis B kronis, inferferon-alfa-2b atau lamivudin merupakan pengobatan yang dipilih. Interferon pegylated alfa-2a atau -2b, bersama dengan ribavirin, merupakan pengobatan standar untuk pasien-pasien dengan hepatitis C kronis. Walaupun pengobatan infeksi-infeksi sitomegalovirus pada umumnya bersifat suportif, namun telah ada beberapa laporan tentang pasien-pasien sakit parah yang membaik setelah mendapatkan gansiklovir atau foscarnet. Agen-agen antiviral oral untuk infeksi virus herpes simpleks primer dan rekuren telah terbukti mengurangi durasi leis. Pengobatan infeksi herpes zoster dengan obat-obat antiviral mengurangi perjalanan infeksi dan meredakan gejala. Penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan antiviral bisa mencegah neuralgia pasca-herpetik yang lama, walaupun penggunaan ini masih kontroversial.

Infeksi-infeksi viral merupakan kondisi yang paling berat dalam setting perawatan primer, yang menyebabkan berbagai penyakit yang sulit untuk diobati. Pembuatan obat-obat antiviral dirasakan sulit karena kebanyakan obat yang membunuh virus juga merusak sel host. Akan tetapi, sejak ditemukannya obat antiviral pertama, amantadin (Symmetrel) pada tahun 1966. kemajuan telah dicapai di bidang ini. Bagian I dari dua partikel ini berfokus pada agen-agen antiviral yang digunakan untuk mengobati infeksi hepatitis, sitomegalovirus (CMV), dan infeksi herpes pada pasien-pasien yang tidak terganggu sistem kekebalannya. Isu-isu penting dalam penanganan infeksi viral pada pasien yang mengalami infeksi HIV dan pada pasien transplan sumsum tulang atau organ padat tidak direview disini.

Virus-Virus Hepatitis

Hepatitis B

Infeksi virus hepatitis B kronis (HBV) mengenai 5 persen populasi di seluruh dunia dna bisa mengarah pada sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Infeksi HBV dianggap kronis ketika antigen permukaan terus ada selama lebih dari enam bulan. Tiga kriteria untuk mengobati HBV kronis mencakup kadar aminotransferase alanin (ALT) yang lebih besar dari dua kali normal dan tes positif untuk DNA HBV dan antigen hepatitis B e (HbeAg) (Tabel 1). Ketiga kriteria ini harus ada sebelum pasien dipertimbangkan untuk terapi anti-HBV. Pengobatan yang dipilih pada pasien-pasien ini adalah interferon alfa-2b (Intron A) atau lamivudin (Epivir-HBV). Baru-baru ini, adefonir dipivoxil (Hepsera0 disetujui untuk digunakan pada infeksi HBV kronis.

Interferon Alfa-2b. Respons terhadap interferon alfa-2b (yang didefinisikan sebagia kehilangan HbeAg dan DNA HBV) terjadi pada 30 sampai 40 persen pasien. Sayangnya, interferon terkait dengan efek-efek samping signifikan, termasuk gejala-gejala mirip flu (seperti sakit kepala, demam, myalgia, kelelahan), trombositopenia, leukopenia, depresi, penurunan berat badan, ruam, batuk, hipotiroidisme atau hipertiroidisme, tinnitus, pembentukan autoantibodi, dan retinopati.

Lamivudin. Lamivudin adalah sebuah inhibitor transkriptase terbalik nukleosida yang digunakan untuk mengobati infeksi HIV dan HBV. Tingkat respons terhadap lamivudin cukup mirip dengan respon yang diperoleh dengan interferon alfa-2b, dan lamivudin jauh lebih dapat ditolerir. Akan tetapi, resistensi obat merupakan kesulitan utama yang terkait dengan lamivudin. Resistensi terjadi setelah satu tahun pengobatan pada 15 hingga 30 persen pasien. Berbeda dengan interferon alfa-2b, lamivudin disetujui untuk digunakan pada pasien-pasien yang mengalami sirosis parah akibat infeksi HBV.

Adefovir Dipivoxil. Adefovir dipivoxil merupakan sebuah inhibitor transkriptase terbalik nukleotida dengan sebuah mekanisme aksi yang mirip dengan lamivudin. Pada penelitian-penelitian terdahulu, resistensi terhadap adefovir dipivoxil kelihatannya tidak umum. Adefovir dipivoxil juga bisa digunakan secara efektif pada pasien-pasien yang resisten terhadap lamivudin. Ada kemungkinan bahwa protokol-protokol pengobatan di masa mendatang untuk infeksi HBV akan menggunakan banyak resimen kombinasi, walaupun resimen seperti ini masih sedang dalam tahap penelitian.

HEPATITIS C

Virus hepatitis C (HVC) merupakan penyebab penyakit hati tahap-akhir yang paling sering di Amerika Serikat dan mengarah pada indikasi untuk transplant hati. Dengan demikian, seperti HBV kronis, penting agar dokter mempertimbangkan opsi-opsi pengobatan pada pasien yang terinfeksi HCV.

Terapi untuk infeksi HCV kronis diindikasikan pada pasien-pasien yang memiliki muatan viral RNA HCV dan kadar ALT yang meningkat persisten. Temuan sirosis, fibrosis, atau bahkan inflamasi sedang pada biopsi hati mendukung pilihan intervensi terapeutik, tetapi biopsi tidak dianjurkan sebelum melakukan terapi.

Pegylated Interferon Alfa dan Ribavirin. Resimen pengobatan standar untuk infeksi HCV kronis disebutkan pada Tabel I. Pegylated interferon alfa-2a (Pegasys) dan pegulated interferon alfa-2b (PEG-Intron) merupakan bentuk-bentuk termodifikasi dari interferon alfa dengan waktu-paruh yang jauh lebih panjang, yang memungkinkan obat-obat ini dikonsumsi sekali sepekan. Disamping itu, obat-obat ini secara signifikan lebih efektif terhadap HCV, baik sendiri maupun dalam kombinasi dengan ribavirin (Rebetol), dibanding dengan alfa interferon yang tidak termodifikasi, dan memiliki profil-profil efek samping yang mirip dengan interferon alfa yang tidak termodifikasi.

Muatan viral HCV harus dinilai setelah 24 pekan terapi. Penelitian-penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien-pasien yang terinfeksi dengan genotip HCV 2 atau 3 harus mendapatkan 24 pekan terapi, sedangkan pasien dengan genotip 1 atau 4 memiliki tingkat respons virologi yang lebih lama jika diobati selama 48 pekan. Pada pasien dengan infeksi genotip 1a atau 1b, pendeteksian viremia pada 24 pekan memprediksikan presistensi viral meskipun dengan terapi. Sehingga, direkomendasikan agar pasien dengan viremia pada 24 pekan menghentikan terapi. Karena viremia pada 12 pekan sekarang ini tampak memprediksikan infeksi HCV persisten, beberapa ahli merekomendasikan penghentian terapi pada 12 pekan jika viremia HCV dideteksi. Pada pasien dengan genotip 1a atau 1b (dan kemungkinan genotip 4 juga) dan muatan viral HCV yang tidak terdeteksi pada 24 pekan, pemberian terapi secara terus menerus selama 48 pekan penuh diindikasikan.

Pengobatan infeksi HCV yang baru dibentuk dengan interferon alfa-2b tidak termodifikasi selama 24 pekan baru-baru ini ditemukan menghilangkan virus pada kebanyakan pasien yang diteliti. Sayangnya, beberapa pasien yang mengalami infeksi HCV akut, walaupun terkadang ditemukan selama screening. Data sebanding telah dikumpulkan untuk respons infeksi HCV akut terhadap pegylated interferon, tetapi cukup beralasan untuk mengharapkan manfaat yang serupa.

HEPATITIS D

Virus hepatitis D hanya mengenai pasien yang sebelumnya terinfeksi dengan HBV. Pasien yang terinfeksi ganda lebih besar kemungkinannya mengalami sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Pengobatan untuk hepatitis B dan ko-infeksi hepatitis D mirip dengan pengobatan untuk infeksi HBV kronis, walaupun beberapa protokol menggunakan dosis interferon yang lebih tinggi.

Sitomegalovirus

Inveksi CMV pada umumnya menyebabkan penyakit akut asimptimatik atau simptomatik ringan pada orang-orang dewasa yang imunokompeten. Sekitar 10 persen pasien mengalami sindrom mirip mononukleosida yang sembuh sendiri. Pengobatan mononukleosida CMV pada umumnya bersifat suportif. Penyakit CMV parah pada pasien-pasien yang imunokompeten cukup jarang dan telah terkait dengan hampir 50 persen angka kematian.

Gansiklovir dan Foscarnet. Belum ada rekomendasi baku untuk mengobati infeksi CMV parah pada pasien-pasien yang imunokompeten. Akan tetapi, laporan kasus dari pasien-pasien yang sakit parah yang mendapatkan baik gansiklovir intravena (Cytovene) atau foscarnet (Foscavir) menunjukkan hasil yang membaik dibanding dengan pasien-pasien yang tidak diobati. Pasien-pasien diobati dengan berbagai dosis selama berbagai durasi.

Efek toksik utama dari gansiklovir adalah myelosupresi. Gansiklovir juga bisa menyebabkan demam, ruam, dan fungsi hati abnormal. Foscarnet terkait dengan nausea, muntah-muntah, anemia, abnormallitas elektrolit, gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan ginjal. Gansiklovir dan foscarnet harus digunakan dengan hati-hati pada pasien-pasien yang mengalami gangguan ginjal bersamaan.

Virus Herpes

Virus herpes adalah virus DNA yang bisa tetap pasif dalam neuron-neuron sensoris setelah infeksi awal, kemudian selanjutnya mengalami reaktivasi dan menyebabkan penyakit. Virus pada famili ini mencakup virus herpes simpleks (HSV) dan virus zoster varicella (VZV). Manifestasi dominan dari virus-virus ini adalah penyakit kulit dan saraf. Agen-agen antiviral yang digunakan dalam pengobatan virus herpes disebutkan pada tabel 2.

HERPES GENITAL

Episode awal dan episode rekuren dari HSV genital bisa diobati, dan episode rekuren (lebih dari enam tahun) bisa ditekan dengan pengobatan antiviral. Pengobatan supresif jauh lebih efektif dibanding pengobatan episodik.

Asiklovir. Asiklovir (Zovirax) merupakan sebuah analog guanosin yang menghambat DNA polimerase. Obat ini memiliki bioavailabilitas buruk dan memiliki waktu-paruh singkat. Pengobatan dengan asiklovir orla harian mengurangi episode dari 11,4 menjadi 1,8 per tahun. Asiklovir topikal tidak merupakan pengobatan yang efektif untuk HSV genital episodik.

Valasiklovir. Valasiklovir (Valtrex) merupakan sebuah pro-drug yang bermetabolisasi menjadi asiklovir. Obat ini memiliki bioavailabilitas yang lebih baik dan dosis yang lebih kurang dibanding asiklovir. Setelah satu tahun pengobatan harian dengan valasiklovir, 40 sampai 50 persen pasien bebas dari episode infeksi, dan tingkat kejadian rata-rata adalah 0,8 episode per tahun. Jika dibandingkan dengan plasebo, valasiklovir mengurangi lama episode dan waktu penyembuhan rata-rata selama dua hari. Ini sama efektifnya seperti asiklovir untuk pengobatan awal dan pengobatan episodik dan untuk menekan HSV genital.

Famsiklovir dan Pensiklovir. Famsiklovir (Famvir) merupakan sebuah pro-drug dari pensiklovir (Denavir), sebuah analog purin. Obat ini memiliki bioavailabilitas yang tinggi dan dengan cepat bermetabolisasi menjadi pensiklovir. Pada pengobatan episodik HSV genital, famsiklovir mengurangi waktu penyembuhan. Sebuah penelitian tentang penggunaannya pada penekanan infeksi HSV genital menunjukkan rata-rata 1 sampai 1,8 episode per tahun pada pasien-pasien yang diobati berbanding 5,1 episode per tahun pada pasien-pasien yang mendapatkan plasebo. Pensiklovir topikal mengurangi waktu untuk pembentukan kerak pada haru pertama.

Asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir memiliki efek-efek samping serupa, yang mencakup nausea, muntah-muntah, sakit kepala, dan diare. Ketika digunakan dalam dosis tinggi sebagai sebuah obat intravena, asiklovir bisa membentuk mengkristalisasi tubula-tubula ginjal, yang menyebabkan gagal ginjal akut.

HERPES OROLABIAL

Infeksi HSV orolabial awal (gingivostomatitis) sering mempengaruhi anak-anak kecil, dan pengobatan dengan obat antiviral oral bisa membantu pada populasi tertentu. Masih sedikit penelitian yang telah meneliti penggunaan obat-obat antiviral oral untuk infeksi HSV orolabial rekuren atau episodik.

Asiklovir. Pengobatan dengan asiklovir oral secara signifikan mengurangi perjalanan infeksi HSV orolabial awal pada anak-anak (dengan sekitar enam hari) dan mengurangi gejala dan durasi peluruhan viral.

Famsiklovir. Ketika dikonsumsi dalam 48 jam keterpaparan terhadap stimulus yang menyebabkan presipitasi, famsiklovir oral mengurangi waktu penyembuhan sebesar 2 hari pada herpes orolabial imbas radiasi ultraviolet.

Valasiklovir. Valasiklovir baru-baru ini disetujui oleh FDA Amerika Serikat untuk pengobatan infeksi HSV orolabial pada orang dewasa dan anak-anak usia 12 tahun atau lebih.

Pengobatan topikal. Pensiklovir topikal dan docosanol (Abreva) mengurangi waktu penyembuhan hingga sampai 0,7 hari.

VIRUS ZOSTER VARICELLA

Penelitian-penelitian telah mengaitkan pengobatan menggunakan agen-agen antiviral dengan penurunan durasi neuralgia post-herpetik, walaupun penggunaan obat untuk tujuan ini masih kontroversial.

Asiklovir. Pada sebuah penelitian acak tersamarkan ganda, asiklovir mempercepat penyembuhan, mengurangi frekuensi penularan ruam, dan mengurangi nyeri akut.

Valasiklovir. Pada pasien yang berusia lebih dair 50 tahun, valasiklovir mengurangi durasi nyeri akut dan neuralgia post-herpetik dibanding dengan asiklovir.

Famsiklovir. Famsiklovir efektif dalam mengurangi waktu penyembuhan lesi VZV dan mengurangi durasi neuralgia post-herpetik. Tidak ada perbedaan efektifitas antara famsiklovir dan valasiklovir dalam pengobatan VZV.
Obat-Obat Antiviral pada Host Imunkompeten:

Bagian I. Pengobatan Hepatitis, Sitomegalobirus, dan Infeksi Herpes

Sejak ditemukannya amantadin pada tahun 1966, agen-agen lain yang dirancang untuk melawan berbagai infeksi virus telah diproduksi. Bagian I dari dua artikel ini berfokus pada agen-agen yang digunakan untuk menangani hepatitis, sitomegalovirus, dan infeksi-infeksi herpes. Pada pasien dengan hepatitis B kronis, inferferon-alfa-2b atau lamivudin merupakan pengobatan yang dipilih. Interferon pegylated alfa-2a atau -2b, bersama dengan ribavirin, merupakan pengobatan standar untuk pasien-pasien dengan hepatitis C kronis. Walaupun pengobatan infeksi-infeksi sitomegalovirus pada umumnya bersifat suportif, namun telah ada beberapa laporan tentang pasien-pasien sakit parah yang membaik setelah mendapatkan gansiklovir atau foscarnet. Agen-agen antiviral oral untuk infeksi virus herpes simpleks primer dan rekuren telah terbukti mengurangi durasi leis. Pengobatan infeksi herpes zoster dengan obat-obat antiviral mengurangi perjalanan infeksi dan meredakan gejala. Penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan antiviral bisa mencegah neuralgia pasca-herpetik yang lama, walaupun penggunaan ini masih kontroversial.

Infeksi-infeksi viral merupakan kondisi yang paling berat dalam setting perawatan primer, yang menyebabkan berbagai penyakit yang sulit untuk diobati. Pembuatan obat-obat antiviral dirasakan sulit karena kebanyakan obat yang membunuh virus juga merusak sel host. Akan tetapi, sejak ditemukannya obat antiviral pertama, amantadin (Symmetrel) pada tahun 1966. kemajuan telah dicapai di bidang ini. Bagian I dari dua partikel ini berfokus pada agen-agen antiviral yang digunakan untuk mengobati infeksi hepatitis, sitomegalovirus (CMV), dan infeksi herpes pada pasien-pasien yang tidak terganggu sistem kekebalannya. Isu-isu penting dalam penanganan infeksi viral pada pasien yang mengalami infeksi HIV dan pada pasien transplan sumsum tulang atau organ padat tidak direview disini.

Virus-Virus Hepatitis

Hepatitis B

Infeksi virus hepatitis B kronis (HBV) mengenai 5 persen populasi di seluruh dunia dna bisa mengarah pada sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Infeksi HBV dianggap kronis ketika antigen permukaan terus ada selama lebih dari enam bulan. Tiga kriteria untuk mengobati HBV kronis mencakup kadar aminotransferase alanin (ALT) yang lebih besar dari dua kali normal dan tes positif untuk DNA HBV dan antigen hepatitis B e (HbeAg) (Tabel 1). Ketiga kriteria ini harus ada sebelum pasien dipertimbangkan untuk terapi anti-HBV. Pengobatan yang dipilih pada pasien-pasien ini adalah interferon alfa-2b (Intron A) atau lamivudin (Epivir-HBV). Baru-baru ini, adefonir dipivoxil (Hepsera0 disetujui untuk digunakan pada infeksi HBV kronis.

Interferon Alfa-2b. Respons terhadap interferon alfa-2b (yang didefinisikan sebagia kehilangan HbeAg dan DNA HBV) terjadi pada 30 sampai 40 persen pasien. Sayangnya, interferon terkait dengan efek-efek samping signifikan, termasuk gejala-gejala mirip flu (seperti sakit kepala, demam, myalgia, kelelahan), trombositopenia, leukopenia, depresi, penurunan berat badan, ruam, batuk, hipotiroidisme atau hipertiroidisme, tinnitus, pembentukan autoantibodi, dan retinopati.

Lamivudin. Lamivudin adalah sebuah inhibitor transkriptase terbalik nukleosida yang digunakan untuk mengobati infeksi HIV dan HBV. Tingkat respons terhadap lamivudin cukup mirip dengan respon yang diperoleh dengan interferon alfa-2b, dan lamivudin jauh lebih dapat ditolerir. Akan tetapi, resistensi obat merupakan kesulitan utama yang terkait dengan lamivudin. Resistensi terjadi setelah satu tahun pengobatan pada 15 hingga 30 persen pasien. Berbeda dengan interferon alfa-2b, lamivudin disetujui untuk digunakan pada pasien-pasien yang mengalami sirosis parah akibat infeksi HBV.

Adefovir Dipivoxil. Adefovir dipivoxil merupakan sebuah inhibitor transkriptase terbalik nukleotida dengan sebuah mekanisme aksi yang mirip dengan lamivudin. Pada penelitian-penelitian terdahulu, resistensi terhadap adefovir dipivoxil kelihatannya tidak umum. Adefovir dipivoxil juga bisa digunakan secara efektif pada pasien-pasien yang resisten terhadap lamivudin. Ada kemungkinan bahwa protokol-protokol pengobatan di masa mendatang untuk infeksi HBV akan menggunakan banyak resimen kombinasi, walaupun resimen seperti ini masih sedang dalam tahap penelitian.

HEPATITIS C

Virus hepatitis C (HVC) merupakan penyebab penyakit hati tahap-akhir yang paling sering di Amerika Serikat dan mengarah pada indikasi untuk transplant hati. Dengan demikian, seperti HBV kronis, penting agar dokter mempertimbangkan opsi-opsi pengobatan pada pasien yang terinfeksi HCV.

Terapi untuk infeksi HCV kronis diindikasikan pada pasien-pasien yang memiliki muatan viral RNA HCV dan kadar ALT yang meningkat persisten. Temuan sirosis, fibrosis, atau bahkan inflamasi sedang pada biopsi hati mendukung pilihan intervensi terapeutik, tetapi biopsi tidak dianjurkan sebelum melakukan terapi.

Pegylated Interferon Alfa dan Ribavirin. Resimen pengobatan standar untuk infeksi HCV kronis disebutkan pada Tabel I. Pegylated interferon alfa-2a (Pegasys) dan pegulated interferon alfa-2b (PEG-Intron) merupakan bentuk-bentuk termodifikasi dari interferon alfa dengan waktu-paruh yang jauh lebih panjang, yang memungkinkan obat-obat ini dikonsumsi sekali sepekan. Disamping itu, obat-obat ini secara signifikan lebih efektif terhadap HCV, baik sendiri maupun dalam kombinasi dengan ribavirin (Rebetol), dibanding dengan alfa interferon yang tidak termodifikasi, dan memiliki profil-profil efek samping yang mirip dengan interferon alfa yang tidak termodifikasi.

Muatan viral HCV harus dinilai setelah 24 pekan terapi. Penelitian-penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien-pasien yang terinfeksi dengan genotip HCV 2 atau 3 harus mendapatkan 24 pekan terapi, sedangkan pasien dengan genotip 1 atau 4 memiliki tingkat respons virologi yang lebih lama jika diobati selama 48 pekan. Pada pasien dengan infeksi genotip 1a atau 1b, pendeteksian viremia pada 24 pekan memprediksikan presistensi viral meskipun dengan terapi. Sehingga, direkomendasikan agar pasien dengan viremia pada 24 pekan menghentikan terapi. Karena viremia pada 12 pekan sekarang ini tampak memprediksikan infeksi HCV persisten, beberapa ahli merekomendasikan penghentian terapi pada 12 pekan jika viremia HCV dideteksi. Pada pasien dengan genotip 1a atau 1b (dan kemungkinan genotip 4 juga) dan muatan viral HCV yang tidak terdeteksi pada 24 pekan, pemberian terapi secara terus menerus selama 48 pekan penuh diindikasikan.

Pengobatan infeksi HCV yang baru dibentuk dengan interferon alfa-2b tidak termodifikasi selama 24 pekan baru-baru ini ditemukan menghilangkan virus pada kebanyakan pasien yang diteliti. Sayangnya, beberapa pasien yang mengalami infeksi HCV akut, walaupun terkadang ditemukan selama screening. Data sebanding telah dikumpulkan untuk respons infeksi HCV akut terhadap pegylated interferon, tetapi cukup beralasan untuk mengharapkan manfaat yang serupa.

HEPATITIS D

Virus hepatitis D hanya mengenai pasien yang sebelumnya terinfeksi dengan HBV. Pasien yang terinfeksi ganda lebih besar kemungkinannya mengalami sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Pengobatan untuk hepatitis B dan ko-infeksi hepatitis D mirip dengan pengobatan untuk infeksi HBV kronis, walaupun beberapa protokol menggunakan dosis interferon yang lebih tinggi.

Sitomegalovirus

Inveksi CMV pada umumnya menyebabkan penyakit akut asimptimatik atau simptomatik ringan pada orang-orang dewasa yang imunokompeten. Sekitar 10 persen pasien mengalami sindrom mirip mononukleosida yang sembuh sendiri. Pengobatan mononukleosida CMV pada umumnya bersifat suportif. Penyakit CMV parah pada pasien-pasien yang imunokompeten cukup jarang dan telah terkait dengan hampir 50 persen angka kematian.

Gansiklovir dan Foscarnet. Belum ada rekomendasi baku untuk mengobati infeksi CMV parah pada pasien-pasien yang imunokompeten. Akan tetapi, laporan kasus dari pasien-pasien yang sakit parah yang mendapatkan baik gansiklovir intravena (Cytovene) atau foscarnet (Foscavir) menunjukkan hasil yang membaik dibanding dengan pasien-pasien yang tidak diobati. Pasien-pasien diobati dengan berbagai dosis selama berbagai durasi.

Efek toksik utama dari gansiklovir adalah myelosupresi. Gansiklovir juga bisa menyebabkan demam, ruam, dan fungsi hati abnormal. Foscarnet terkait dengan nausea, muntah-muntah, anemia, abnormallitas elektrolit, gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan ginjal. Gansiklovir dan foscarnet harus digunakan dengan hati-hati pada pasien-pasien yang mengalami gangguan ginjal bersamaan.

Virus Herpes

Virus herpes adalah virus DNA yang bisa tetap pasif dalam neuron-neuron sensoris setelah infeksi awal, kemudian selanjutnya mengalami reaktivasi dan menyebabkan penyakit. Virus pada famili ini mencakup virus herpes simpleks (HSV) dan virus zoster varicella (VZV). Manifestasi dominan dari virus-virus ini adalah penyakit kulit dan saraf. Agen-agen antiviral yang digunakan dalam pengobatan virus herpes disebutkan pada tabel 2.

HERPES GENITAL

Episode awal dan episode rekuren dari HSV genital bisa diobati, dan episode rekuren (lebih dari enam tahun) bisa ditekan dengan pengobatan antiviral. Pengobatan supresif jauh lebih efektif dibanding pengobatan episodik.

Asiklovir. Asiklovir (Zovirax) merupakan sebuah analog guanosin yang menghambat DNA polimerase. Obat ini memiliki bioavailabilitas buruk dan memiliki waktu-paruh singkat. Pengobatan dengan asiklovir orla harian mengurangi episode dari 11,4 menjadi 1,8 per tahun. Asiklovir topikal tidak merupakan pengobatan yang efektif untuk HSV genital episodik.

Valasiklovir. Valasiklovir (Valtrex) merupakan sebuah pro-drug yang bermetabolisasi menjadi asiklovir. Obat ini memiliki bioavailabilitas yang lebih baik dan dosis yang lebih kurang dibanding asiklovir. Setelah satu tahun pengobatan harian dengan valasiklovir, 40 sampai 50 persen pasien bebas dari episode infeksi, dan tingkat kejadian rata-rata adalah 0,8 episode per tahun. Jika dibandingkan dengan plasebo, valasiklovir mengurangi lama episode dan waktu penyembuhan rata-rata selama dua hari. Ini sama efektifnya seperti asiklovir untuk pengobatan awal dan pengobatan episodik dan untuk menekan HSV genital.

Famsiklovir dan Pensiklovir. Famsiklovir (Famvir) merupakan sebuah pro-drug dari pensiklovir (Denavir), sebuah analog purin. Obat ini memiliki bioavailabilitas yang tinggi dan dengan cepat bermetabolisasi menjadi pensiklovir. Pada pengobatan episodik HSV genital, famsiklovir mengurangi waktu penyembuhan. Sebuah penelitian tentang penggunaannya pada penekanan infeksi HSV genital menunjukkan rata-rata 1 sampai 1,8 episode per tahun pada pasien-pasien yang diobati berbanding 5,1 episode per tahun pada pasien-pasien yang mendapatkan plasebo. Pensiklovir topikal mengurangi waktu untuk pembentukan kerak pada haru pertama.

Asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir memiliki efek-efek samping serupa, yang mencakup nausea, muntah-muntah, sakit kepala, dan diare. Ketika digunakan dalam dosis tinggi sebagai sebuah obat intravena, asiklovir bisa membentuk mengkristalisasi tubula-tubula ginjal, yang menyebabkan gagal ginjal akut.

HERPES OROLABIAL

Infeksi HSV orolabial awal (gingivostomatitis) sering mempengaruhi anak-anak kecil, dan pengobatan dengan obat antiviral oral bisa membantu pada populasi tertentu. Masih sedikit penelitian yang telah meneliti penggunaan obat-obat antiviral oral untuk infeksi HSV orolabial rekuren atau episodik.

Asiklovir. Pengobatan dengan asiklovir oral secara signifikan mengurangi perjalanan infeksi HSV orolabial awal pada anak-anak (dengan sekitar enam hari) dan mengurangi gejala dan durasi peluruhan viral.

Famsiklovir. Ketika dikonsumsi dalam 48 jam keterpaparan terhadap stimulus yang menyebabkan presipitasi, famsiklovir oral mengurangi waktu penyembuhan sebesar 2 hari pada herpes orolabial imbas radiasi ultraviolet.

Valasiklovir. Valasiklovir baru-baru ini disetujui oleh FDA Amerika Serikat untuk pengobatan infeksi HSV orolabial pada orang dewasa dan anak-anak usia 12 tahun atau lebih.

Pengobatan topikal. Pensiklovir topikal dan docosanol (Abreva) mengurangi waktu penyembuhan hingga sampai 0,7 hari.

VIRUS ZOSTER VARICELLA

Penelitian-penelitian telah mengaitkan pengobatan menggunakan agen-agen antiviral dengan penurunan durasi neuralgia post-herpetik, walaupun penggunaan obat untuk tujuan ini masih kontroversial.

Asiklovir. Pada sebuah penelitian acak tersamarkan ganda, asiklovir mempercepat penyembuhan, mengurangi frekuensi penularan ruam, dan mengurangi nyeri akut.

Valasiklovir. Pada pasien yang berusia lebih dair 50 tahun, valasiklovir mengurangi durasi nyeri akut dan neuralgia post-herpetik dibanding dengan asiklovir.

Famsiklovir. Famsiklovir efektif dalam mengurangi waktu penyembuhan lesi VZV dan mengurangi durasi neuralgia post-herpetik. Tidak ada perbedaan efektifitas antara famsiklovir dan valasiklovir dalam pengobatan VZV.

Virus Herpes Simpleks

2010-04-16T10:22:00.001+08:00

Virus-virus herpes termasuk ke dalam genus virus DNA. Α-herpesvirus terdiri dari herpes simpleks-1 (HSV-1), herpes simpleks-2 (HSV-2), dan virus zoster varicella yang telah dikenal. Β-herpesvirus diwakili oleh sitomegalovirus. Γ-herpesvirus mencakup virus Epstein-Barr dan HSV-6 (eksantema subitum). Virus herpes secara karakteristik memiliki sebuah amplop lipid, sebuah kapsik icosahedral, dan sebuah inti protein dari DNA berantai ganda.

Studi-studi serologis pada populasi-populasi besar menandakan bahwa kebanyakan orang dewasa di perkotaan menunjukkan bukti infeksi sebelumnya dengan herpesvirus. Dari orang-orang dewasa yang diteliti, 90-95% telah mengalami infeksi HSV-1 (Rawls, 1985). Pada otopsi-otopsi acak orang-orang dewasa perkotaan, 65% ganglia trigeminal yang diperiksa mengandung HSV-1. Sampai 95% dari populasi perkotaan yang diambil sampelnya memiliki penanda serologik untuk virus zoster varicella. Studi-studi serologik menguatkan bahwa infeksi-infeksi Epstein-Barr telah dialami oleh 85-90% orang dewasa perkotaan. Dari 65 sampai 70% dari populasi yang sama ini telah mengalami infeksi sitomegalovirus. Eksantema subitum tidak sering didiagnosa secara klinis tetapi tersebar luas dalam populasi pediatri perkotaan.


Antibodi-antibodi terhadap HSV-2 jarang dideteksi sampai aktivitas seksual dimulai. Diantara wanita yang ditemukan di klinis penyakit tertularkan seksual (STD), sampel yang diambil secara acak menunjukkan bahwa 46% telah mengalami infeksi HSV-2 dibanding dengan 8,8% pada populasi non-STD dari mahasiswa-mahasiswa universitas (Corey, 1982). Sebanyak tujuh puluh persen wanita penjaja seks yang diteliti ditemukan seoreaktif terhadap HSV-2 (Corey dan Spear, 1986).

HSV ditemukan pada spesies mamalia lainnya. Untungnya kebanyakan dari HSV ini tidak mudah tertular ke manusia. Akan tetapi, HSV simian dapat ditularkan melalui inokulasi langsung cairan yang terinfeksi dari kera ke manusia dan bisa mematikan (Holmes dkk., 1990). Tak satupun dari obat-obat antiviral yang efektif dalam pengobatan infeksi HSV manusia juga efektif untuk infeksi simian.

Infeksi HSV-1 dan HSV-2 primer terjadi pada individu-individu yang sebelumnya telah mengalami infeksi virus tertentu. Lesi bisa terjadi pada area yang luas, yang melibatkan banyak dermatoma, dan antibodi-antibodi penetralisir bisa ditunjukkan dalam 14 hari setelah kenampakan lesi-lesi klinis. Titer-titer antibodi yang meningkat menguatkan adanya respons humoral terhadap virus. Lesi-lesi rekuren biasanya kurang parah dan durasinya singkat. Peluruhan asimptomatik cirus ditemukan pada infeksi oral dan genital dan bisa dideteksi hanya dengan kultur. Periode laten dengan sekuestrasi virus dalam badan-badan saraf mengikuti penyembuhan lesi-lesi simptomatik dan asimptomatik. Virus-virus laten berfungsi sebagai sumber lesi klinis dan asimptomatik rekuren.

Penularan HSV terjadi melalui inokulasi langsung atau penghirupan sel-sel terinfeksi dan tetes-tetes cairan tubuh. Pemindahan material terinfeksi dari permukaan epitelium sel skuamus terstratifikasi utuh dalam 4-5 menit setelah keterpaparan bisa mencegah infeksi.

Infeksi yang rekuren dipengaruhi oleh faktor-faktor yang mempengaruhi imunitas seluler, seperti onset penyakit lain, episode demam, mens, tekanan emosional, dan lecur surya (sunburn). Diperkirakan bahwa sekitar 14% individu yang terinfeksi dengan HSV-1 akan mengalami lesi kutaneous rekuren (Reeves dkk., 1981). Kebanyakan mereka yang terinfeksi mengalami penyakit lagen dan mungkin tidak pernah mengekspresikan lesi-lesi kutaneous setelah episode primer (Reeves dkk., 1981).

Perjalanan klinis HSV dikendalikan oleh (1) ada atau tidak adanya tempat-tempat reseptor genetik utuk HSV pada permukaan sel-sel epitelium; (2) kemampuan keratinosit terinfeksi untuk menghasilkan interferon-α sehingga memblokir penyebaran infeksi pada sel-sel yang terinfeksi; (3) kemampuan individu untuk memobilisasi sel-sel pembuluh alami dan memprogram sel-sel T helper terhadap virus; dan (4) kemampuan host yang terinfeksi untuk memberikan respons humoral cepat terhadap infeksi. Walaupun antibodi-antibodi reaktif-silang dan spesifik tipe dihasilkan sebagai respons terhadap infeksi baik dengan HSV-1 atau HSV-2, antibodi-antibodi ini tidak berfungsi untuk memberikan imunitas protektif silang. Bahkan dalam sub-sub kelompok dari masing-masing kelompok viral, tidak ada imunitas-silang protektif.

Untuk menegakkan diagnosis presumptif infeksi HSV-1 atau HSV-2, lesi-lesi kutaneous atau membran mukus yang tersusun atas vesikel-vesikel berkelompok dan multiloculated pertama kali harus diamati. Lesi-lesi yang kompatibel secara klinis ini bersama dengan hapusan Tzanck positif dimana sel-sel epitelium abnormal berinti banyak dan berinti banyak yang ditemukan biasanya sudah cukup untuk menentukan diagnosis presumptif secara akurat.

Pemeriksaan histologis mikroskop cahaya untuk vesikel-vesikel herpes sering menandakan diagnosis presumptif dengan menunjukkan (1) degenerasi balloon yang jelas dari epitelium terinfeksi yang terkait dengan acantholysis yang jelas; (2) vesikel-vesikel terlokulasi dan sel-sel raksasa berinti banyak, serta sel-sel nukleasi yang abnormal; (3) vaskulitis parah yang ditandai dengan deposit-deposit fibrinoid dan sebuah respons inflammatory padat yang mengandung banyak neutrofil baik di dalam maupun di luar dinding-dinding kapiler; (4) debu nuklear, sel-sel merah estravasasi dan perdarahan sesekali yang terjadi akibat nekrosis dinding pembuluh. Pada pasien-pasien yang mengalami pneumonitis, badan-badan inklusi tipikal ditemukan dalam parenchyma paru pada pemeriksaan histologis. Jaringan encephalitis mengandung inklusi intranuklear eosinofilik. Tipe-tipe inklusi yang sama juga bisa ditemukan dalam hati dan kelenjar adrenal setelah sepsis, yang menghasilkan kematian.

Diagnosis definitif infeksi HSV-1 atau HSV-2 memerlukan kultur jaringan dan imunotiping. Penentuan sub-tipe virus-virus ini memanfaatkan stabilitas pola-pola endonuklease restriktif DNA nya, yang berbeda bagi masing-masing komposisi isolat virus. Pola-pola ini memungkinkan pengidentifikasian semua pasien yang terinfeksi virus dengan virus tertentu (Hayward dkk., 1984) atau pengidentifikasian berbagai infeksi virus pada seseorang.

Infeksi-Infeksi Herpes Primer

Infeksi HSV primer biasanya terjadi pada orang-orang yang sebelumnya tidak mengalami keterpaparan terhadap virus. Mereka tidak memiliki antibodi-antibodi penetralisir tetapi akan mendapatkannya dalam 14-21 hari pertama dari infeksi awal (Corey dan Spear, 1986; Rawls, 1985). Walaupun penyakit kompleks primer tidak lebih jarang terjadi, penyakit ini bisa terjadi pasien-pasien yang mengalami penyakit viral awal yang disebabkan oleh sub-sub tipe HSV-1 dan HSV-2.

Inokulasi virus bisa terjadi di bagian manapun pada kulit, pada mata, atau pada membran mukus. Yang paling ditakuti adalah inokulasi korneal secara langsung dan keratokonjungtivitis herpetik yang dihasilkan. Jika penyakit dibiarkan tidak diobati, ulser-ulser dendritus dalam bisa terjadi dan menghabiskan kebutaan akibat scarring atau perforasi kornea. Inokulasi viral secara langsung ke dalam lipatan-lipatan perionychial akan menghasilkan whitlow herpetik. Lesi-lesi yang menyusahkan dan terasa nyeri ini menimbulkan tantangan tersendiri bagi personil medis – paling sering ditemukan pada perawat, teknisi endoskopi, dan dokter gigi. Dengan ditemukannya tindakan-pencegahan universal yang digunakan sekarang ini digunakan dalam kebanyakan setting medis, frekuensi witlow herpetik telah berkurang signifikan.

Infeksi primer pada janin in utero dalam membran amnionik utuh tidak umum terjadi. Akan tetapi, jika ibu memiliki infeksi HSV primer pada bagian manapun di tubuhnya dan mengalami viremia signifikan, invasi plasenta dan kontaminasi janin bisa terjadi. Jika ini terjadi, janin bisa mati in uteri atau pada periode neonatal awal akibat kerusakan otak, paru, dan hati. Vesikel-vesikel kutaneous difus dan berkelompok akan terdapat pada anak-anak ini. infeksi in utero tidak terjadi pada pasien-pasien dengan HSV rekuren selama ibunya tidak tertekan sistem kekebalannya secara signifikan.

Infeksi primer pada periode neonatal disebabkan oleh inokulasi selama kelahiran, kontaminasi langsung dari personil medis pada saat perawatan, atau dari orang tua yang secara aktif meluruhkan virus ini. Anak-anak ini bisa mengalami gingivostomatitis fulminasi dan mengalami masalah dengan menyusui, tetapi jarang mengalami pneumonitis atau diseminasi. Akan tetapi, gingivostomatitis primer bisa terjadi kapanpun selama masa hidup pada orang-orang yang sebelumnya tidak mengalami infeksi virus, tetapi palign sering terjadi pada 2 tahun pertama masa hidup (Corey dan Spear, 1986; Rawls, 1985). Infeksi HSV-2 primer pada mulut bisa terjadi dengan adanya HSV-1 rekuren. Infeksi perineal dan genital dibahas selanjutnya dalam bab ini.

Erupsi Varicelliformis Kaposi

Erupsi varicelliformis Kaposi merupakan penularan HSV pada permukaan tubuh. Sebelum ditemukannya terapi antiviral yang efektif, penyakit ini merupakan kondisi yang berpotensi mematikan. Sekarang ini mungkin masih membahayakan nyawa pasien. Penularan yang tersebar luas ini terjadi setelah inokulasi langsung HSV ke dalam epitelium skuamus terstratifikasi yang rusak, menghasilkan banyak kolonisasi primer. Pasien-pasien yang berisiko untuk penularan herpetik mencakup atopik, yang memiliki penyakit keratinisasi, dan pasien dengan imunosupresi yang disebabkan oleh abnormalitas kongenital, terapi obat imunosupresif, atau abnormalitas imun seluler yang didapat seperti infeksi HIV, limfoma, atau leukemia.

Herpes Simpleks Rekuren

Walaupun reaktivasi dan rekurensi infeksi HSV selanjutnya belum dipahami dengan baik, HSV-1 diketahui lebih antigenik dibanding HSV-2, yang lebih sering terkait dengan penyakit rekuren. Trauma psikis yang parah, imunosupresi aitrogenik, cedera cahaya ultraviolet, cedera termal, suar dermatitis atopik, dan penyakit sistemik, viral, dan bakteri signifikan semuanya merupakan kejadian-kejadian klinis yang terkait dengan reaktivasi dan semuanya terkait dengan infeksi HSV rekuren selanjutnya. Semakin parah imunosupresi, semakin sering rekurensi terjadi (Corey dan Spear, 1986).

Lesi-lesi kutaneous rekuren merupakan penyakit yang paling sering menyusahkan tetapi bisa mengarah pada dampak yang serius. Pada pasien yang mengalami dermatitis atopik, autoinokulasi bisa menyebarkan penyakit dan menghasilkan infeksi ekstensif. Keratokonjungtivitis rekuren bisa menyebabkan kerusakan parah pada kornea, yang menghasilkan scarring, perforasi, atau kebutaan (Gbr. 32-1). Cervicitis herpetik rekuren bisa juga menghasilkan masalah selama melahirkan. Penyakit aktif dan peluruhan aktif pada semester ketiga kehamilan pada umumnya dianggap sebagai indikasi kuat untuk operasi cesar.

Pada lesi klasik rekuren yang berlangsung lama, nyeri saraf pra-erupsi sering terjadi. Setelah banyak episode rekurensi, parestesia pasca-simpleks dari saraf yang terlibat bisa terjadi.

Diagnosis banding lesi-lesi herpetik pada membran mukus bisa diperparah oleh gejala-gejala kondisi-kondisi lain yang bisa disalahartikan, yang terlebih dahulu harus dipastikan sebelum diagnosis definitif bisa ditegakkan. Karena stomatitis aftosa bisa salah didiagnosa sebagai ulserasi herpetik, maka preparasi Tzanck, kultur HSV, dan biopsi harus dilakukan untuk menghindari kesalahan ini. Eritema oral rekuren multiformis bisa terkait atau tidak terkait dengan HSV (Brice dkk., 1989). Jadi jelas, pemfigus, pemfigoid cicatricial, erupsi obat, penyakit infeksi jamur dan lainnya juga bisa terkait dengan ulserasi oral, tetapi biopsi yang lebih baik, imunopatologi, kultur virus, kultur jamur, dan studi serologis bisa membedakan ini dari HSV.

Herpes Simpleks Genital

HSV genital merupakan penyakit-tertular-seksual kedua paling umum yang asal usulnya berkaitan dengan virus (US Department of Health and Human Services, 1989). Jutaan kasus baru ditemukan setiap tahun. Trauma emosional yang terkait dengan HSV genital sangat mengganggu pada wanita karena rasa takut akan menginfeksi anak-anak selama kehidupan intrauterin dan kelahiran. Diantara pasien-pasien penyakit tertular seksual, 46% dari wanita yang mendatangi klinis penyakit-tertular-seksual telah ditemukan terinfeksi dengan HSV-2 berbanding 8,8% dari kelompok universitas yang dikontrol untuk usia (Koutsky dkk., 1990). Presentase tepat untuk kejadian HSV-1 tidak tersedia. Kedua jenis kelamin bisa menjadi pembawa asimptomatik sehingga bertindak sebagai reservoir kronis dan vektor penyakit.

Lesi-lesi HSV yang tertularkan secara seksual bisa ditemukan pada bagian manapun di tubuh, tetapi lesi yang paling tipikal ditemukan pada genitalia (Gbr. 32-2), dalam mulut, dan dalam anus, dimana lesi primer serta lesi rekuren bisa sangat ekstensif. Lesi-lesi rekuren cukup umum jika HSV-2 merupakan agen etiologinya. Frekuensi rekurensi tergantung bukan hanya pada tipe virus tetapi pada respons imun pasien terhadap virus penginfeksi juga. Kultur-kultur telah digunakan dengan baik dalam menentukan keberadaan HSV-1 dan HSV-2 tetapi tidak memiliki manfaat prognostik dalam memprediksikan penyakit rekuren.

Pasien-pasien penyakit-tertular-seksual (STD) harus menjalani pemeriksaan fisik yang cermat. Pemeriksaan harus melibatkan palpasi pada semua kelenjar getah bening, pemeriksaan kulit permukaan seluruh tubuh termasuk tangan, kaki, anus, mulut, dada, dan genitalia. Pemeriksaan cermat pada mulut, nasofaring, dan genitalia harus dilakukan, khususnya pada pasien pria yang sering memiliki lesi pada penis dan anus dan dalam mulut. Pada kebanyakan pasien klinik STD, umum bagi STD untuk ditemukan, seperti papilomavirus manusia, syfilis, gonorrhea, chalmydia, chancroid, Trichomonas, dan infeksi HIV.

Lesi-lesi awal tipikal dari infeksi HSV tampak sebagai vesikel-vesikel padat yang berkelompok yang akan pecah dengan mudah dan menyisakan erosi-erosi dangkal yang sangat nyeri, yang bisa merupakan tanda kondisi lain disamping HSV. Ulser-ulser yang lunak seperti ini menunjukkan diagnosis banding yang harus mencakup chancroid, limfogranuloma venereum dan sifilis serta HSV. Lesi-lesi syfilis biasanya asimptomatik. Cukup jarang, herpes zoster bisa menghasilkan lesi-lesi pada genitalia yang bisa disalahartikan sebagai HSV.

Untuk menegakkan diagnosis ulserasi genital lunak yang tepat. Sebuah pemeriksaan di ruang gelap harus dilakukan, sertai uji warna Gram, preparasi Tzanck, HSV dan kultur herpes zoster, kultur chancroud, dan pada beberapa kasus biopsi insisional. Jika lesi herpes simpleks berkerak, lesi-lesi ini kecil kemungkinannya menghasilkan preparasi Tzanck positif tetapi bisa menghasilkan kultur viral positif. Sayangnya, lesi-lesi herpetik vaginal dan servikal sering asimptomatik. Keberadaannya ditemukan dengan penelitian fisik yang cermat, dan didiagnosa secara akurat dengan kultur viral.

Pencegahan

Sejauh ini metode yang paling efektif untuk mencegah infeksi adalah penghindaran kontak atau penggunaan pembatas yang tidak dapat ditembus virus. Kondom lateks utuh merupakan pembatas yang paling efektif. Krim-krim spermatosida dan foam bisa merusak memusnahkan virus tetapi tidak efektif 100%. sabun dan air bisa memusnahkan virion dalam beberapa menit pertama setelah kontak, sehingga menjadikannya bermanfaat pada banyak permukaan kulit tetapi tidak praktis pada vagina dan cervix. Fenol, alkohol, iodin, dan klorofom semuanya merusak virus-virus ini dalam ruang-ruang ekstraseluler tetapi tidak praktis dalam penggunaan rutin pada kulit atau membran mukus.

Perkembangan vaksin manusia yang efektif masih belum terlalu pesat. Selama beberapa tahun, vaksin protein struktural utama telah banyak digunakan di Eropa dan terkadang di Amerika Serikat. Ini belum berhasil dalam mengimunisasi resipien-resipien atau dalam mencegah penyakit rekuren. Pembuatan vaksin terhadap HSV hewan telah membuka pintu untuk lebih meneliti vaksin HSV manusia. Pada model-model hewan, vaksin telah dibuat dari protein-protein struktural kecil dari HSV-1 telah terbukti tidak hanya dalam mencegah penyakit aktif dan kematian pada hewan-hewan yang diinokulasi tetapi juga berhasil dalam mencegah kolonisasi ganglia utama. Perkembangan vaksin-vaksin ini lebih lanjut diantisipasi, dan pengaplikasiannya pada penyakit manusia masih menunggu perkembangan selanjutnya. Perlu diperhatikan bahwa “vaksin-vaksin autogenous” tidak boleh dikembangkan dan tidak efektif. Ini hanya mengarah pada autoinokulasi dan terjadinya tempat-tempat inokulasi primer yang baru.

Penularan HSV-1 dan HSV-2 bisa menjadi bahaya nyata bagi personil medis. Virus-virus bisa ada selama beberapa hari pada instrumen yang terkontaminasi. Penggunaan sarung tangan, pembuangan alat yang sesuai, dan sterilisasi sangat disarankan dalam penanganan instrumen-instrumen yang terkontaminasi dan material-material limbah medis.

Terapi

Sejak tahun 1960an, banyak laporan yang menjelaskan efikasi berbagai pengobatan dalam pengobatan infeksi HSV ditemukan dalam literatur. Penggunaan BCG, autovaksin, vaksin polio, dan vaksin cowpox untuk meningkatkan sistem imun dan mengontrol rekurensi HSV dilaporkan tanpa validitas sains yang baik. Sekarang ini kita mulai memiliki agen-agen antiviral yang yang efektif dalam memusnahkan virus-virus dalam ruang-ruang ekstraseluler, tetapi obat-obat yang sama ini tidak mampu memberantas HSV dari sistem saraf pusat. Walaupun agen-agen antiviral ini tidak bisa memberantas HSV dari sistem saraf pusat, 5-iodo-2'-deoksiuridin (IDU0, adenin arabinosa (ara-A), dan sitosin arabinosida (ara-C) telah menjadi andalan untuk terapi fulminating eye dan infeksi HSV menular.

Pada pertengahan 1980an, asiklovir menjadi tersedia, dan dengannya sebuah revolusi dalam perawatan pasien-pasien HSV asimptomatik. Obat ini secara efektif menghambat pertumbuhan virus-virus HSV yang menghasilkan kinase thymidin kinase. Dalam sel-sel yang terinfeksi virus, thymidin kinase yang spesifik HSV memfosforilasi obat menjadi bentuk mono- di- dan tri-fosfatase nya. Enzim-enzim seluler kemudian mengonversi mon- dan di-fosfat ini menjadi trifosfat dari obat tersebut, yang menghambat DNA polimerase, sehingga mencegah pembentukan DNA yang lebih viral. Selama sel-sel infeksi mengandung kinase thymidin viral, proses inhibisi viral bisa terus berlanjut (Douglas, 1984).

Untungnya, HSV yang kekurangan thymidin kinase tidak umum, dan jumlah mutasi HSV dari yang menghasilkan thymidin kinase dengan yang kekurangan thymidin kinase biasanya terjadi dengan lambat. Pada kebanyakan kasus mutasi tidak terkait dengan resistensi viral yang signifikan terhadap asiklovir jika pasien imunokompeten. Pada pasien-pasien imunodefisien, lain lagi ceritanya. Virus yang kekurangna thymidin kinase bisa terbentuk meskipun pasien sedang menjalani pengobatan asiklovir, dan infeksi HSV bisa ditularkan. Jika ini terjadi, maka agen-agen antiviral lainnya yang tidak memerlukan aktivitas kinase tymidin untuk efektifitasnya harus digunakan pada pasien-pasien ini. IDU, ara-A, ara-C, dan khususnya sodium fosfanet bisa bermanfaat pada infeksi HSV yang kekurangan thymidin kinase (Sall dkk., 1989).

Pada tahun 1989, CDC setuju dengan otoritas-otoritas medis lainnya dan merekomendasikan agar HSV primer diobati dengan 200 mg asiklovir lewat mulut lima kali sehari selama 7-10 hari atau sampai penyembuhan klinis telah terjadi. Akan tetapi, mereka juga merekomendasikan agar herpes proctitis diobati dengan dengan 400 mg lewat mulut lima kali sehari selama 7-10 hari atau sampai penyembuhan klinis telah dicapai. Pasien yang dirawat inap karena infeksi progresif yang parah atau yang mengalami encephalitis, pneumonitis, atau komplikasi lain harus mendapatkan sekurang-kurangnya 5mg/kg berat tubuh secara aintravena setiap 8 jam selama 5-7 hari atau sampai pembersihan klinis telah terjadi (US Department of Health and Human Service, 1989).

Isu-isu seputar penggunaan asiklovir sebagai terapi sistemik untuk HSV rekuren terus diperdebatkan. Obat ini cukup mahal, sehingga tidak digunakan oleh departemen kesehatan pasien yang tidak mampu. Biayanya menjadi kendala karena untuk menekan lesi-lesi rekuren secara klinis, asiklovir harus diberikan menurut salah satu dari dua schedul, baik pada 200 mg dua kali sehari dengan basis tidak terbatas atau schedul sesekali yang dimulai jika terjadi rekurensi klinis. Karena asiklovir diekskresikan dalam ginjal dan bisa membentuk kristal jika output ginjal rendah, maka terapi jangka panjang memerlukan pemantauan yang sering terhadap kadar kreatinin serum dan bersihkan kreatinin. Dengan demikian direkomendasikan agar terapi asiklovir kontinyu tidak melebihi 1 tahun. Pengobatan pasien-pasien yang tertekan sistem kekebalannya bisa memerlukan dosis yang tinggi, dosis yang lama, dan variasi obat karena resistens virus.

Penggunaan asiklovir pada wanita hamil juga masih terus diperdebatkan. Obat ini hanya boleh digunakan pada infeksi-infeksi yang membayakan nyawa pasien dan merupakan pengobatan yang dipilih untuk neonatus yang terinfeksi. Asiklovir tidak direkomendasikan untuk wanita selama kelahiran jika diketahui membawa virus, karena ketiadaan peluruhan virus tidak menjamin kegunaannya. Karena bahaya terhadap janin setelah kerusakan prematur membran ambiotik neonatal saat kelahiran, pasien HSV yang simptomatik atau asimptomatik pada saat kelahiran harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk operasi cesar.

Bentuk-bentuk terapi yang lain untuk infeksi yang perlu disebutkan untuk pertimbangan di masa mendatang adalah interferon dan gansiklovir. Interferon memegang peranan utama dalam mengendalikan migrasi virus infeksi dari sel ke sel. Kegunaannya dalam penyakit klinis sebagai pengobatan utama masih menunjukkan klarifikasi di masa mendatang (Pazin dkk., 1987). Gansiklovir telah dikembangkan untuk digunakan dalam infeksi-infeksi sitomegalovirus (Fletcher dan Baflour, 1990). Walaupun cukup berhasil dalam mengontrol infeksi sitomegalovirus pada pasien-pasien yang tertekan sistem kekebalannya, kegunaannya pada infeksi HSV yang resisten masih mengecewakan.

Manajemen dan Konseling Pasangan

Pasien dengan infeksi HSV genital harus diberi tahu tentang riwayat alami penyakit yang mereka alami. mereka juga harus dinasihati untuk tidak melakukan aktivitas seksual apabila terdapat lesi terbuka. Mereka harus diberi tahu tentang peluruhan viral asimptomatik karena mereka bisa menjadi reservoir virus dan mentransmisikan penyakitnya selama periode-periode peluruhan asimptomatik tersebut. Masalah dan risiko infeksi neonatal harus dijelaskan kepada pria dan wanita yang mengalami herpes genital. Wanita usia melahirkan yang mengalami herpes genital harus menyarankan kepada dokter mereka tentang riwayat yang mereka alami sehingga kehamilan di masa mendatang bisa dievaluasi dengan benar (Asano dkk., 1989).

Metode-Metode Pengujian Konvensional: Difusi Cawan

2010-04-15T17:50:00.001+08:00

Karena semakin banyak agen antimikroba yang ditemukan untuk mengobati infeksi bakteri, kekurangan-kekurangan metode pengenceran kaldu-makro (macrobroth) semakin menjadi jelas. Sebelum teknologi pengenceran-mikro (micodillution) tersedia, metode yang lebih praktis dan lebih mudah untuk pengujian berbagai agen antimikroba terhadap turunan-turunan bakteri diperlukan. Diluar kebutuhan ini, uji difusi cawan dikembangkan, yang dilahirkan oleh penelitian Bauer, Kirby, Sherris, dan Turck pada tahun 1966. Mereka membakukan dan mengkorelasikan penggunaan cawan kertas saring yang dibubuhi antibiotik (yakni cawan antibiotik) dengan MIC yang menggunakan banyak turunan bakteri. Dengan menggunakan uji kerentanan difusi cawan, resistensi antimikroba dideteksi dengan menguji isolat-isolat bakteri menggunakan cawan-cawan antibiotik yang ditempatkan pada permukaan plat agar yang telah ditanami dengan bakteri.


Ketika cawan yang mengandung agen antimikroba dengan konsentrasi yang diketahui ditempatkan pada permukaan sebuah plat yang baru diinokulasi, maka agen ini akan segera berdifusi dan membentuk sebuah gradien konsentrasi di sekitar cawan kertas. Konsentrasi tertinggi adalah yang paling dekat dengan cawan. Selama inkubasi, bakteri tumbuh pada permukaan plat kecuali dimana konsentrasi antibiotik dalam gradien di sekitar masing-masing cawan cukup tinggi untuk menghambat pertumbuhannya. Setelah inkubasi, diameter zona inhibisi di sekitar masing-masing cawan diukur dalam milimeter (lihat Gambar 12-5).

Agar dapat menentukan titik henti (breakpoint) ukuran zona inhibisi referensi untuk menetapkan kategori “rentan”, “intermediat”, “kebal” bagi masing-masing kombinasi agen antimikroba dan spesies, ratusan turunan diuji. Ukuran zona inhibisi yang diperoleh kemudian dikorelasikan dengan MIC yang didapatkan dengan kaldu atau pengenceran agar, dan sebuah analisis regresi (yakni, garis yang paling mewakili) dilakukan dengan memplotkan zona ukuran dalam satuan milimeter terhadap MIC (Gambar 12-6). Ketika MIC turunan bakteri yang diuji meningkat (yakni, turunan bakteri yang lebih resisten/kebal), ukuran zona inhibisi yang bersangkutan (yakni diameter) akan berkurang. Dengan gambar 12-6 sebagai ilustrasi, garis-garis horizontal digambar dari titik henti (breakpoint) resisten MIC dan titik henti MIC rentan”, masing-masing 8 µg/mL dan 2 µg/mL. Pada tempat dimana garis-garis horizontal berpotongan dengan garis regresi, garis-garis vertikal digambar untuk menunjukkan titik-henti ukuran zona inhibisi yang bersangkutan (dalam milimeter). Dengan menggunakan pendekatan ini, kriteria interpretasi ukuran zona telah ditentukan untuk kebanyakan agen antimikroba yang umum diuji dan telah dipublikasikan dalam seri CLSI M02 yang berjudul “Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests.”

Prosedur. Karakteristik penting dari prosedur pengujian difusi cawan ditunjukkan pada Tabel 12-3.

Medium dan Agen Antimikroba. Agar Mueller-Hinton merupakan medium basis agar standar untuk pengujian sebagian besar organisme bakteri, dengan suplemen dan substitusi tertentu yang diperlukan untuk pengujian organisme yang lebih rumit. Disamping faktor-faktor seperti pH dan kandungan kation, kedalaman medium agar juga bisa mempengaruhi keakuratan uji dan harus dikontrol secara cermat. Karena agen-agen antimikroba berdifusi ke segala arah dari permukaan plat agar, maka ketebalan agar mempengaruhi gradien konsentrasi obat antimikroba. Jika agar terlalu tebal, ukuran zona akan menjadi lebih kecil; jika terlalu tipis, zona inhibisi akan lebih besar. Bagi kebanyakan laboratorium yang melakukan difusi cawan, pabrik-pabrik komersial merupakan sumber yang terpercaya untuk plat-plat Mueller-Hinton yang dibuat dan dikontrol dengan baik.

Konsentrasi obat yang pas untuk setiap cawan ditentukan oleh FDA. Cawan bisa diperoleh dari berbagai perusahaan yang memproduksi dan harus disimpan pada suhu -20oC dalam desikator sampai digunakan. Cawan yang mencair dan tidak terpakai bisa disimpan pada suhu 4oC selama sampai satu pekan. Penyimpanan yang tidak sesuai bisa mengarah pada rusaknya agen-agen antimikroba dan memberikan hasil ukuran zona inhibisi yang menyesatkan.

Untuk memastikan difusi obat yang sebanding ke dalam agar, cawan harus ditempatkan secara datar pada permukaan dan diaplikasikan dengan kuat untuk memastikan perlekatan. Ini dapat dicapai dengan menggunakan salah satu dari beberapa penuang cawan yang tersedia secara komersial. Dengan alat-alat penuang/penyalur ini (dispenser), semua cawan dalam wadah uji disalurkan secara simultan ke permukaan agar yang diinokulasi dan diberi jarak yang cukup untuk meminimalisir timpang-tindih antara zona inhibisi dan interaksi yang signifikan antara antimikroba. Pada kebanyakan kasus, maksimal 12 cawan antibiotik bisa diaplikasikan ke permukaan satu plat agar Mueller-Hinton 150-mm (lihat Gambar 12-5).

Inokulasi dan Inkubasi. Sebelum pemasangan cawan, permukaan plat diinokulasi dengan menggunakan sebuah gulungan kapas yang telah dicelupkan dalam sebuah suspensi bakteri yang dibakukan untuk memenuhi standar kekeruhan 0,5 McFarland (yakni 1,5 x 108 CFU/mL). Permukaan plat diseka dalam tiga arah untuk memastikan distribusi inokulum yang merata dan utuh pada seluruh agar. Dalam waktu 15 menit inokulasi, cawan-cawan agen antimikroba diaplikasikan dan plat-plat dibalik untuk inbukasi agar menghindari akumulasi kelembaban pada permukaan agar yang bisa mengganggu interpretasi hasil tes.

Bagi kebanyakan organisme, inkubasi dilakukan pada 35oC di udara, tetapi CO2 yang meningkat digunakan menguji bakteri tertentu yang rumit (lihat Tabel 12-3). Demikian juga, waktu inkubasi bisa ditingkatkan lebih dari 16 jam untuk meningkatkan pendeteksian pola-pola resistensi tertentu (seperti resistensi meticillin pada staphylococci dan resistensi vancomycin pada enterococci) dan untuk memastikan hasil-hasil akurat secara umum untuk organisme ruwet tertentu seperti N. Gonorrhoeae.

Dinamika dan penentuan waktu difusi agen antimikroba untuk menentukan sebuah gradien konsentrasi bersama dengan pertumbuhan organisme selama durasi 18-24 jam penting untuk hasil yang terpercaya. Dengan demikian, inkubasi plat-plat difusi cawan melebihi waktu yang telah ditentukan harus dihindari dan difusi cawan pada umumnya bukan metode yang berterima untuk pengujian organisme-organisme yang memerlukan masa inkubasi lama untuk tumbuh.

Pembacaan dan Interpretasi Hasil. Sebelum hasil pada cawan agen antimikroba dibaca, plat diuji untuk menguatkan bahwa bidang pertumbuhan yang baik dan berdekatan telah didapatkan (lihat Gambar 12-5). Jika pertumbuhan antara zona-zona inhibisi di sekitar masing-masing cawan buruk dan tidak berhimpitan, maka uji tidak boleh diinterpretasi dan harus diulangi. Kurangnya pertumbuhan yang berdekatan bisa disebabkan oleh inokulum yang tidak mencukupi. Atau, isolat tertentu bisa telah mengalami mutasi sehingga faktor-faktor pertumbuhan yang disuplai oleh medium pengujian kerentanan standar tidak lagi cukup untuk mendukung pertumbuhan kuat. Untuk kasus terakhir ini, medium yang disupplementasi dengan darah dan/atau inkubasi dalam CO2 bisa meningkatkan pertumbuhan. Akan tetapi, tindakan hati-hati dalam menginterpretais hasil diperlukan ketika tindakan-tindakan di luar standar digunakan untuk mendapatkan pertumbuhan yang baik dan ketika medium standar yang direkomendasikan untuk pengujian tipe organisme tertentu tidak digunakan. Plat-plat juga harus diuji kemurniannya karena kultur-kultur yang dicampur paling terbukti sebagai morfologi-morfologi koloni berbeda yang tersebar pada area bakteri yang sedang diuji (Gambar 12-7). Kultur campuran memerlukan pemurnian dan uji berulang terhadap isolat bakteri yang diinginkan.

Dengan menggunakan latar yang gelap dan cahaya pantulan (Gambar 12-8), plat ditempatkan sedemikian rupa sehingga sebuah mistar atau kaliper bisa digunakan untuk mengukur diameter zona inhibisi untuk masing-masing agen antimikroba. Organisme-organisme motil tertentu, seperti Proteus spp. bisa berkerumun pada permukaan plat dan mempersulit interpretasi batas-batas zona secara jelas. Jika ini terjadi, kekaburan akibat kerumunan organisme diabaikan dan zona diukur pada titik dimana pertumbuhan secara mutlak terhambat. Demikian juga, kekaburan pertumbuhan bakteri bisa diamati ketika menguji sulfonamida dan trimethoprim sebagai akibat dari populasi organisme yang mengalami beberapa penggandaan generasi sebelum inhibisi; kekaburan pertumbuhan yang dihasilkan harus diabaikan untuk interpretasi cawan dengan agen-agen ini.

Pada kasus yang tidak melibatkan organisme pengabur atau pengujian sulfonamida dan trimethoprim, kekaburan-kekaburan pertumbuhan yang terjadi dalam zona inhibisi yang lebih jelas tidak boleh diabaikan. Pada banyak kasus, ini merupakan satu-satunya cara dimana pola-pola resistensi yang relevan secara klinis ditunjukkan oleh isolat-isolat bakteri tertentu ketika diuji dengan menggunakan metode difusi cawan. Contoh-contoh penting dimana ini dapat terjadi mencakup resistensi cephalosporin diantara beberapa spesies Enterobacteriaceae, resistensi methicillin pada staphylococci dan resistensi vancomycin pada beberapa enterococci. Sebetulnya, pendeteksian keburaman yang dihasilkan oleh beberapa staphylococci dan enterococci bisa dicapai paling baik dengan menggunakan sinar yang dipancarkan, bukan sinar pantulan. Pada kasus-kasus ini, plat-plat difusi cawan ditempatkan di depan sumber cahaya ketika zona inhibisi methicillin dan vancomycin sedang dibaca (lihat Gambar 12-8). Resistensi yang signifikan lainnya bisa terbukti dan tampak sebagai koloni-koloni individual dalam zona inhibisi yang jelas (Gambar 12-9). Ketika koloni-koloni seperti ini terlihat, kemurnian isolat tes harus dikonfirmasikan. Jika kemurnian dibuktikan, koloni-koloni individual merupakan varian atau mutan kebal dari spesies yang sama dan isolat uji harus dianggap resisten atau kebal.

Ketika ukuran zona telah dicatat, kategori-kategori interpretasi diberikan. Kriteria interpretasi untuk kombinasi antara agen antimikroba dan orgnaisme yang bisa diuji dengan difusi cawan diberikan dalam seri CLSI-M2 yang berujudul “Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Test (M100 supplements).” Penentuan mikroorganisme sebagai rentan, sedang, dan kebal, sama seperti yang digunakan metode pengenceran (lihat Box 12-2). Sebagai contoh, dengan menggunakan standar-standar interpretasi CLSI, sebuah isolat E. coli yang menghasilkan diameter zona inhibisi ampicillin 13 mm atau kurang dikelompokkan sebagai kebal; jika zona berukuran 14 hingga 16 mm, isolat dianggap sedang terhadap ampicillin; jika zona berukuran 17 mm atau lebih, organisme dianggap rentan.

Berbeda dengan MIC, ukuran zona inhibisi hanya digunakan untuk menghasilkan interpretasi kategori dan tidak memiliki utilitas klinis. Dengan demikian, ketika uji dilakukan dengan metode difusi cawan, hanya interpretasi rentan, sedang, atau kebal, yang dilaporkan.

Studi in vitro tentang efek pemutihan gigi dari dua permen karet obat yang dibandingkan dengan sebuah permen karet pemutih dan saliva

2010-04-14T17:46:00.000+08:00

Abstrak

Latar belakang: Perubahan warna gigi secara alami bisa disebabkan oleh penumpukan berbagai pigmen di dalam atau di atas permukaan gigi, yang sebagian besar berasal dari makanan atau dari rokok (tembakau). Baru-baru ini, studi-studi klinis telah menunjukkan efikasi beberapa permen karet dalam menghilangkan noda warna gigi ekstrinsik. Tujuan dari penelitian kali ini adalah untuk menilai efektifitas dari dua permen karet berbahan-aktif nikotin (A dan B) terhadap penghilangan noda pada sebuah eksperimen in vitro, ketika dibandingkan dengan sebuah permen karet pemutih biasa (C) dan saliva manusia (D).

Metode: Gigi insisor dari hewan bovin dinodai dengan perlakuan silih berganti antara keterpaparan udara dan pencelupan dalam sebuah kaldu yang mengandung pigmen-pigmen alami seperti kopi, teh, dan mikroorganisme mulut selama 10 hari. Sampel-sampel email gigi yang dinodai dipaparkan terhadap saliva saja atau terhadap permen karet uji dibawah kondisi-kondisi yang menstimulasi pengunyahan manusia. Perubahan warna sampel email gigi diukur dengan menggunakan spektrofotometer. Ukuran diperoleh untuk masing-masing spesimen (rata-rata tiga absorbans) dengan menggunakan skala L*a*b: menyala terang (L*), merah-hijau (a) dan kuning-biru (b)

Hasil: Permen karet obat (A dan B) menghilangkan lebih banyak noda ekstrinsik yang terlihat, sedangkan permen karet biasa yang diklaim memiliki efek pemutihan (C) memiliki efek pemutihan yang lebih kecil sebagaimana dievaluasi berdasarkan penilaian kuantitatif dan kualitatif.

Kesimpulan: permen karet NRT (Terapi Penggantian Nikotin) teruji lebih efektif dalam menghilangkan noda gigi ekstrinsik. Perbaikan kenampakan pemutihan gigi yang dapat diamati ini bisa memperkuat motivasi para perokok untuk berhenti merokok.

Latar Belakang

Senyum yang menarik dan gigi yang kelihatan sehat mencerminkan kebugaran dan kualitas hidup bagi kebanyakan orang. Warna alami gigi permanen ditentukan oleh translusensi email gigi yang memungkinkan warna dentin dapat dilihat. Email gigi bertindak sebagai sebuah filter bagi dentin melalui cahaya yang terus masuk ke dentin dan ketika cahaya ini dipantulkan balik oleh dentin yang merupakan warna gigi yang bisa diindera dengan penglihatan. Warna ini dikuantifikasi dengan sebuah spektrometer menggunakan skala warna L*a*b*, yang mengukur sinar terang untuk L*, rentang warna merah-hijau untuk a* dan rentang kuning-biru untuk b*. Pewarnaan gigi disebabkan oleh noda-noda ekstrinsik, yang terletak pada permukaan gigi dan dalam pelikel, sedangkan noda intrinsik terletak dalam jaringan-jaringan gigi. Efek-efek estetik yang dihasilkan oleh kedua jenis perubahan warna ini merupakan isu penting, yang telah coba diatasi oleh para dokter gigi. Kebanyakan noda intrinsik tidak bisa dihilangkan dengan mudah, tetapi bisa ditutupi dengan teknik-teknik restoratif, atau dengan bahan-bahan kimia seperti peroksida. Berbeda dengan itu, penodaan gigi ekstrinsik sering bisa dihilangkan melalui aksi mekanis sederhana. Prosedur-prosedur perawatan rumah yang menghilangkan noda ekstrinsik, difokuskan pada pasta-gigi dan sikat-gigi. Baru-baru ini, beberapa permen karet yang diklaim memiliki efek pemutihan gigi telah diproduksi dengan studi-studi klinis yang mendukung efikasinya dalam menghilangkan noda-noda gigi ekstrinsik.

Permen karet juga telah digunakan untuk menyalurkan agen-agen terapeutik seperti nikotin untuk terapi penghentian merokok. Tujuan dari metode in vtiro yang ditemukan oleh Kleber ini adalah untuk mengevaluasi kapabilitas penghilangan noda ekstrinsik dari dua permen karet obat yang mengandung nikotin, satu permen karet biasa yang diklaim memiliki efek pemutihan gigi dan formulasi, terhadap sebuah kontrol negatif non-permen karet yang hanya menggunakan saliva manusia.

METODE

Produk sampel

Permen kunyah yang akan diteliti disediakan oleh sponsor dalam paket yang diberi kode, yang equivalent untuk menyamarkan sampel uji.

Produk-produk yang diuji adalah dua jenis NRT (Nicotine Replacement Therapy), Nicotinell Mint yang melapisi permen kunyah dengan 2 mg nikotin (permen kunyah A; Novartis Consumer Health) dan Nicotinell Thrive Mint permen kunyah dengan 2 mg nikotin (permen kunyah B; Novartis Consumer Health). Perbedaan antara kedua permen kunyah ini adalah bahwa permen kunyah A memiliki 60% lebih banyak kalsium karbonat dan rasa mint yang berbeda diabndingkan dengan permen kunyah B. Sebuah manisan permen kunyah dengan campuran pemutih gigi, V6 White Strong Mint (permen kunyah C; Fertin), yang mengandung karbamida dan xylitol tetapi tidak mengandung polifosfat, digunakan sebagai kontrol positif.
Preparasi Spesimen Email Gigi

Empat millimeter persegi email gigi seri permanen bovine (sejenis sapi), yang cukup mewakili model gigi manusia, dipotong dengan menggunakan sebuah cakram pemotong yang terbuat dari permata. Dengan menggunakan sebuah cetakan, sebuah email gigi segi empat diukur seluas 4 mm X 4 mm, ditempelkan pada polyester yang bening yang casting damar untuk menyediakan sebuah blok persegi 1,5 cm dengan permukaan labial email gigi yang telah diarahkan. Permukaan atas dari blok polyester diratakan pada tingkat permukaan labial segi empat gigi dengan menggunakan sebuah timmer model gigi, dan menggunakan air sebagai pelumas. Permukaannya kemudian dihaluskan melalui hand-sanding, pada 400 kertas pasir batu gosok dengan menggunakan air sebagai pelumas sampai semua tanda-tanda menggerinda ketika dipindahkan. Akhirnya, permukaan bagian atas dari blok di hand-polish pada sebuah cermin dengan menggunakan sebuah adukan air dari GK1072 calcined caolin (ukuran median particle = 1,2 mikron) pada sebuah balutan yang terbuat dari kain katun. Specimen yang telah diselesaikan kemudian diuji dengan sebuah mikroskop dan dibuang jika ditemukan permukaan yang tidak sempurna.

Untuk membuat permukaan gigi kelihatan lebih seperti gigi asli dan memperlihatkan bentuk noda dari email gigi, specimen disketsa selama 60 detik dalam 0,2 M HCl yang diikuti dengan sketsa terakhir dengan 1% asam phytic selama 60 detik. Specimen kemudian dibilas dengan air terdeionisasi dan ditambahkan pada alat penodaan.

Alat penodaan Gigi

Alat penodaan gigi sebagaimana yang diperlihatkan pada gambar 1 didesain untuk menyediakan pencelupan alternatif ke dalam larutan penodaan dan pengeringan dengan udara pada specimen.
Gambar 1. Alat penodaan Gigi. Apparatus terdiri atas sebuah dasar landasan aluminium, yang menahan sebuah batang Teflon (diameter ¾ inci) yang dihubungkan dengan sebuah motor elektrik, yang menghasilkan kecepatan reduksi box, memutar batang pada kecepatan yang konstan dengan terlebih dahulu merekatkan bagian atas sekrup plastic dengan bagian belakang specimen, kemudian memutar sampel email gigi pada batang. Bagian bawah batang dapat dipindahkan, kapasitas 300 ml melalui larutan penodaan gigi yang dilakukan.

Preparasi Larutan Penodaan Gigi

Larutan penodaan gigi dibuat dengan menambahkan 1,02 gram kopi instan, 1,02 gram teh instan, dan 0,75 gram gastrin muchin ke dalam 250 ml larutan kedelai trypticase broth yang sudah disterilisasi. Kira-kira 50 ml dari kultur Micrococcuc luteus 24 jam, yang merupakan sebuah noda yang mempengaruhi bakteri yang ditemukan pada rongga mulut yang juga ditambahkan pada larutan penodaan untuk mempengaruhi dan mempercepat pembentukan noda ekstrinsik pada specimen email gigi. Alat, yang mengandung specimen email gigi yang telah ditambahkan dan larutan penodaan, kemudian ditempatkan pada sebuah incubator yang bersuhu 370C dengan specimen yang diputar secara terus menerus dengan larutan penodaan dan udara. Larutan penodaan digantikan dengan larutan segar satu kali tiap 24 jam selama 10 hari berturut-turut. Dengan setiap pergantian broth, specimen dibilas dan gigi disikat dengan air terdeionisasi untuk menghilangkan beberapa deposit yang tidak bermanfaat. Pada hari ke tujuh larutan penodaan dimodifikasi dengan penambahan 0,03 gram FeCl3.6H2O, dan hal ini dilanjutkan dengan pergantian larutan setiap hari hingga noda pada specimen gelapnya mencukupi (L*< 35). Specimen kemudian dihilangkan dari larutan penodaan, gigi disikat dengan menggunakan air terdeionisasi, dan didinginkan dalam sebuah kotak sampai tiba waktu untuk digunakan.

Pengukuran noda

Warna noda ekstrinsik pada sampel email gigi diukur melalui diffuse reflectance absorbance yang membaca dengan sebuah Minolta CM-5031 Spectrophotometer dengan diffuse illumination/ dengan sudut 80, aperture 3 mm dan dengan sebuah D65 illuminant setting (Minolta Camera Co., 101 Williams Drive, Ramsey, NJ, 07446).

Pengukuran absorbance melalui sperktrum warna keseluruhan yang dapat dilihat didapatkan dengan menggunakan pengukur warna CIELAB. Pengukur warna ini mengkuantifikasi warna berdasarkan 3 parameter, L* (skala gelap-terang), a* (kroma merah-hijau), dan b* (kroma kuning-biru). Untuk mendapatkan pembacaan yang berulang, specimen email gigi yang dinodai dibiarkan kering pada suhu kamar selama 30 menit sebelum pengukuran dilakukan. Pengukuran ini dilakukan dengan meluruskan pusat dari segment 4 mm persegi dari email gigi yang dinodai, secara langsung pada diameter 3 mm yang dibidik dari Spectrophotometer. Pembacaan absorbance rata-rata 3 dengan menggunakan skala L*a*b* yang diambil dari tiap specimen.

Prosedur Uji

Sebelum diakukan perlakuan, nilai noda awal L*a*b* spesimen email gigi ditentukan dan digunakan untuk mendistribusikan sampel email gigi menjadi 4 kelompok yang diseimbangkan dengan 16 spesimen untuk tiap kelompok. Digunakan sebuah alat pengunyahan yang dikembangkan oleh Kleber dkk, untuk menstimulasi pengunyahan manusia terhadap permen karet. Sampel email gigi yang disnodai dicelupkan ke dalam 15 ml saliva manusia yang masih segar yang telah distimulasi, yang telah dikumpulkan dan ditempatkan pada reservoir mastikasi. Elemen panas yang dikontrol secara termostatis dinyalakan untuk mempertahankan permen kunyah dan saliva pada suhu tubuh untuk konsistensi pengunyahan yang tepat. Permen kunyah yang segar (2,5 gram) dan saliva digunakan untuk setiap 20 menit pada periode perlakuan. Di bawah ini diperlihatkan perlakuan ke-3 (60 menit) dan perlakuan ke-6 (120 menit), spesimen yang dibilas, dibiarkan kering selama 30 menit sebelum sebelum pengukuran absorbance reluktansi difusi dilakukan. Setelah pengukuran noda berakhir, spesimen diapungkan dengan menggunakan sebuah handpiece gigi untuk membersihkan semua sisa noda dari sampel email gigi, dan pembacaan dilakukan lagi untuk mendapatkan nilai inherent tiap spesimen untuk perhitungan “persen yang dihilangkan”.
Perhitungan noda

Semua perubahan warna pada sampel email gigi yang dinoda dikalkulasi dengan menggunakan persamaan CIELAB : ∆E = [(∆L*)2 + (∆a*)2 + (∆b*)2 ]½ .

Penjumlahan nilai ∆E semua perubahan untuk tiap faktor warna (∆L*, ∆a*, dan ∆b*) dimana ∆L dan ∆E hanya mewakili nilai terang cahaya. Keduanya menggambarkan kemampuan dari uji permen kunyah untuk menghilangkan noda. Data dihitung dan didefinisikan seperti di bawha ini :
noda yang dihilangkan = Nilai ∆E atau ∆L setelah perlakuan.
Total noda yang ada = Nilai ∆E setelah perlakuan dan pumicing
% noda yang dihilangkan = “noda yang dihilangkan” dibagi dengan “total noda yang ada”.

Tiap komponen skala L*a*b* mewakili perubahan spesifik dari terang cahaya (L*), warna merah-hijau (a*), dan warna kuning-biru (b*).

Analisis Statistik

Perbedaan nilai mean yang dihitung untuk penghilangan noda ditentukan dan diuji secara statistik melaui analisis varians untuk menguji perbedaan antara kelompok yang menggunakan test Student Newman-Keuls. Semua perbandingan diuji pada tingkat signifikansi 0,01 dengan menggunakan dua bagian uji t.

Hasil

Penghilangan noda

Gigi bovin, sebuah model representatif untuk gigi manusia, dipaparkan terhadap saliva manusia yang masih segar dengan atau tanpa produk permen karet selama 3 (60 menit) sampai 6 siklus (120 menit) selama 20 menit masing-masing. Permen karet biasa pemutih gigi dan saliva diperbaharui setelah setiap 20 menit untuk menstimulasi waktu rata-rata mengunyah permen karet. Pada kondisi-kondisi ini, noda ekstrinsik yang dihilangkan, yang dievaluasi sebagai perubahan warna keseluruhan (ΔE) antara baseline dan 60 atau 120 menit sebagaimana ditunjukkan pada Tabel 1.

Tabel 1. Perubahan warna total (ΔE) dari noda gigi ekstrinsik

Analisis statistik menunjukkan bahwa, setelah 60 menit pengunyahan, permen karet A menghasilkan skor ΔE 10,80±1,96 dan permen karet B menghasilkan skor ΔE 10,08±1,69. Keduanya menghilangkan noda yang secara signifikan lebih tinggi dibanding permen kunyah C (ΔE = 5,00±2,27) dan kontrol saliva (ΔE = 1,03 ± 0,43). Disamping itu, permen kunyah C memiliki efek penghilangan noda yang secara signifikan lebih tinggi (p < 0,01) dibanding saliva. Setelah 120 menit pengunyahan, permen kunyah A dan B terus menghilangkan lebih banyak noda secara signifikan (p < 0,01) (ΔE = 6,55 ± 2,24) dan kontrol saliva (ΔE = 0,65 ± 0,29). Permen karet C, sekali lagi, memiliki efek penghilangan noda yang secara signifikan lebih tinggi (p < 0,01) dibanding saliva.

Untuk menentukan warna email gigi yang dihitung dari nilai reflektansi kilau ukuran L* pada skala mulai dari o (hitam) sampai 100 (putih salju), sehingga memberikan kontribusi paling tinggi bagi penampilan warna putih gigi. Nilai ΔL ditunjukkan pada Tabel 2 dan berkorelasi baik dengan ΔE yang diamati pada Tabel 1.
Tabel 2. Perubahan kilau (ΔL) dari noda gigi ekstrinsik

Karena mata manusia bisa secara visual mendeteksi perubahan warna ΔE sebesar 2 atau lebih, jumlah noda yang dihilangkan oleh permen kunyah A dan B menghasilkan perubahan signifikan pada warna sampel email gigi sebagaimana ditunjukkan pada Gambar 3.

Gambar 3. Evaluasi kualitatif penghilangan noda. Penghilangan noda oleh produk uji sebelum dan setelah 120 menit pengunyahan in vitro.

Analisis evaluasi kuantitatif

Untuk menghitung persentase noda yang dihilangkan oleh permen karet, semua noda yang tersisa pada sampel-sampel email gigi uji setelah fase pengunyahan dihilangkan dengan pumicing sampai bersih total. Skor ΔE maksimum rata-rata kemudian dihitung, yang mewakili jumlah total noda yang dapat dihilangkan pada sampel email gigi. Berdasarkan skor ini, permen kunyah A menghilangkan 34,6±6,9% dan 47,6±6,2% noda setelah 60 dan 120 menit dan permen karet B menghilangkan 34,6±5,0% dan 45,2±4,8% dari noda setelah 60 dan 120 menit mengunyah mekanis, masing-masing (Gambar 4). Keduanya secara signifikan lebih efektif dibanding permen karet C (16,5±7,4% dan 21,4±6m4%) dan kontrol saliva, yang menghilangkan 3,3±1,4% noda pada 60 menit dan 2,1 ±1,0% pada 120 menit. Kecenderungan yang serupa diamati ketika persen noda yang dihilangkan dinyatakan sebagai perubahan keterangan warna (ΔL; data tidak ditunjukkan).

Pembahasan

Dalam penelitian ini, keterpercayaan hasil tidak bisa dipengaruhi oleh kadar fluor pumice atau pengeringan udara spesimen-spesimen email gigi. Flour pumice yang digunakan untuk penghilangan noda ekstrinsik yang telah ada (untuk menentukan warna mendasar dari spesimen), memberikan polesan yang berarti bagi permukaan spesimen dan cukup serupa dengan pasta profilaksis yang digunakan untuk pembersihan gigi di kantor-kantor dental. Dengan demikian, ini tidak akan menyebabkan gangguan permukaan, yang dapat menghasilkan hamburan cahaya, sehingga kemungkinan mengganggu pengukuran spektrofotometri. Disamping itu, perlu dicatat, bahwa spesimen-spesimen bersinar terang saat telah kering, sehingga dalam beberapa menit pertama, parameter-parameter warna berubah dramatis tetapi menjadi stabil setelah 30 menit. Kita perlu berhati-hati untuk memastikan bahwa semua spesimen dibaca sebagai sebuah kelompok dan dibiarkan kering selama 30 menit. Karena semua sampel ditangani dengan cara yang sama dan lama waktu yang sama, desikasi sampel diharapkan tidak mempengaruhi hasil. Korelasi baik didapatkan antara perubahan noda warna keseluruhan (ΔE) dan noda terang (ΔL), yang mempengaruhi penampulan pemutihan dari sampel email gigi. Walaupun reflektansi spektrofotometer bisa memperkirakan warna dengan cara yang objektif, sistem ini tidak mampu melakukan pengukuran spasial untuk daerah-daerah tertentu yang ternodai.

Permen kunyah obat A dan B menghilangkan noda ekstrinsik yang secara signifikan lebih besar dibanding kontrol positif, yang masih lebih efektif dibanding saliva. Pengunyahan berlanjut dari 60 sampai 120 menit menghasilkan penghilangan noda tambahan untuk semua permen karet. Evaluasi penghilangan noda terhadap perubahan-perubahan ini sangat jelas terlihat untuk permen karet obat A dan B, tetapi kurang perbedaan yang diamati untuk permen karet biasa C. Berbeda dengan itu, saliva tidak memiliki efek yang dapat dideteksi, yang diduga karena tidak adanya agen-agen pemutih, seperti kalsium karbonat atau sodium bikarbonat. Sodium bikarbonat, yang dikenal sebagai baking soda, dapat larut dalam saliva dan dikelompokkan sebagai abrasif ringan. Zat ini meningkatkan kilau gigi dengan menghilangkan noda gigi ekstrinsik ketika dipadukan dalam permen karet dan noda intrinsik ketika ditambahkan dalam pasta-gigi. Kalsium karbonat, disisi lain, hampir tidak larut dalam air dan membentuk partikel-partikel abrasif kuat yang membantu mengurangi plak dari gigi dan meningkatkan kulay gigi dengan memoles permukaan email gigi. Kalsium karbonat dan sodium bikarbonat diidentifikasi dalam 3 permen karet yang diuji tetapi sodium karbonat hanya ditemukan pada permen karet NRT. Selanjutnya keberadaan tambahan molekul ini bisa berkontribusi bagi perbedaan efek pemutihan yang ditunjukkan oleh penghilangan noda lebih tinggi dengan permen karet NRT A dan B. Kalsium yang terdapat dalam saliva bisa bereaksi dengan karbonat dari sodium buikarbonat, menghasilkan pembentukan kalsium karbonat yang tidak terlarut, yang memiliki sifat-sifat pemolesan. Efek pemutihan gigi yang mirip bisa dianggap dimiliki oleh semua permen karet Nicotinell lainnya, yang mengandung jumlah kalsium karbonat, bikarbonat sodium dan sodium karbonat yang sama dalam bentuk permen karet berlapis Nicotinell Mint dan permen karet Nicotinell Mint Thrive yang digunakan dalam penelitian. Permen karet biasa yang manis tidak mengandung sodium karbonat tetapi mengandung xylitol yang dikethaui sebagai agen antikarsiogenik dan karbamida (urea). Karbamida ini jika digunakan dalam permen karet, telah terbukti menyebabkan pemulihan pH yang lebih jelas setelah asupan sukrosa. Sehingga, xylitol dan karbamida dalam permen karet memungkinkan pengurangan pembentukan plak gigi.

Plak gigi merupakan sebuah selaput biologis mikroba dengan komposisi beragam yang menumpuk pada gigi, dan merupakan sumber karies gigi dan gingivitis. Pada asap rokok cerutu, tar, arsenik, kadmium dan 4000 zat kimia dan gas dilepaskan. Dengan tergantung pada lama keterpaparan terhadap zat-zat kimia ini, bisa menghasilkan noda berwarna coklat hingga hitam pada permukaan gigi perokok berat, yang terus masuk ke dalam pelikel saliva. Pelikel email gigi merupakan sebuah selaput protein, yang bersumber dari keterpaparan kontinyu email gigi terhadap saliva keseluruhan, yang berfungsi untuk melindungi email gigi. Beberapa penelitian telah menunjukkan pelikel secara drastis mengurangi erosi email gigi dengan adanya minuman-minuman yang asam. Kombinasi permen karet dan komposisi abrasif bisa membantu menstimulasi produksi saliva dan penghilangan plak secara mekanis, sehingga mendukung pembaharuan pelikel dan meningkatkan kilau email gigi, sebagaimana dilaporkan dalam literatur.

Permen kunyah obat yang mengandung nikotin dirancang untuk digunakan sebagai pengganti nikotin yang terdapat pada rokok para perokok. Populasi yang merokok memiliki prevalensi masalah gigi yang lebih tinggi seperti periodontitis dan ketanggalan gigi. Sehingga hasil kali ini memberikan bukti bahwa permen kunyah NRT bisa berkontribusi bagi kesehatan mulut keseluruhan yang lebih baik dengan menghilangkan pelikel bernoda pada permukaan email gigi, sehingga meningkatkan penampilan warna putih gigi. Efek ini bisa ditekankan oleh para profesional kesehatan saat menasehati pasien mereka untuk berhenti merokok, karena pertimbangan-pertimbangan estetik sering disebutkan oleh pasien sebagai salah satu diantara banyak alasan untuk memenuhi nasehat dari dokter profesional.

Dengan mempertimbangkan semua poin di atas, sistem pengunyahan in vitro merupakan sebuah metode yang cocok untuk menilai penghilangan noda ekstrinsik secara mekanis oleh agen-agen abrasif seperti sodium bikarbonat atau agen pemoles seperti kalsium karbonat. Akan tetapi prosedur ini mungkin tidak memungkinkan untuk menekankan efek agen seperti xylitol atau karbamida terhadap pembentukan plak gigi yang berkurang, yang juga berkontribusi bagi penampilan warna putih gigi.

Kesimpulan

Hasil-hasil ini menunjukkan sistem pengunyahan in vitro sebagai sebuah metode yang absah dan terpercaya untuk mengevaluasi penghilangan noda ekstrinsik pada email gigi. Permen karet NRT dengan merek Nicotinell secara signifikan lebih efektif dibanding permen karet biasa yang diklaim memiliki efek pemutihan gigi, dan saliva sendiri. Aksi pemutihan gigi yang dapat diamati ini bisa memperkuat motivasi perokok untuk menggunakan dukungan NRT yang memadai ketika berencana untuk berhenti merokok.

Pembahasan tentang Pemfigoid bulosa

2010-04-13T17:44:00.001+08:00

Gambaran klinis

Pemfigoid bulosa bukan merupakan sebuah satuan penyakit tunggal. Justru ada banyak sub jenis, yang telah dikelompokkan sebagai varian kutaneous primer dan varian mukosal serta bentuk menyeluruh dan bentuk terlokalisasi.

Pemfigoid kutaneous menyeluruh

Pemfigoid bulosa (BP) merupakan dermatosis bulosa autoimun yang paling sering ditemui dengan kejadian tahunan 6,6 kasus per satu juta penduduk. Setiap kategori usia bisa terkena, tetapi varian pemfigoid menyeluruh menunjukkan adanya kecenderungan menimpa di masa-masa tua, dengan menunjukkan kejadian maksimum pada usia 70an ke atas. Akan tetapi, anak-anak bahkan bayi juga bisa terkena. Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan tidak memiliki kecenderungan ras. Tidak ada hubungan antigen leukosit manusia (HLA) yang signifikan dan kejadian pada laki-laki dan perempuan tidak berbeda jauh.


Tanda-tanda yang mendahului penyakit ini cukup banyak dan mencakup fase-fase eritematosa, urtikaria, dan terkadang eczematosa. Eritroderma baik yang mendahului fase bulosa atau yang terjadi secara simultan merupakan manifestasi yang sangat jarang (pemfigoid eritrodermik). Demikian juga, pasien bisa memiliki riwayat pruritus menyeluruh tanpa adanya lesi-lesi kulit yang dapat dilihat (pemfigoid pruritus). Pada kondisi-kondisi seperti ini, pemeriksaan dengan imunofluoresensi penting untuk menegakkan diagnosa yang tepat.

Lesi-lesi khas penyakit yang sudah terbentuk sering menunjukkan lepuh utuh yang muncul di atas kulit normal atau kulit eritematosa. Diameternya bisa mencapai beberapa sentimeter dan lazimnya berbentuk kubah. Seringkali leis-lesi ini mengandung cairan jernih atau bercampur darah. Setiap bagian tubuh bisa terkena, tetapi lepuh paling umum terdapat di sekitar abdomen bawah, aspek dalam dari paha dan pada permukaan fleksural lengan bawah, axillae dan inguinal. Pengelompokan lesi seperti yang terlihat pada dermatitis herpetiformis tidak lazim menjadi karakteristik lesi ini dan biasanya lesi tidak simetris. Akan tetapi, kenampakan lepuh-lepuh baru mirip “kumpulan batu permata” yang muncul pada pinggir lesi-lesi yang sedang pecah seperti yang terlihat pada penyakit IgA linear terkadang bisa menjadi karakteristik dari pemfigoid bulosa. Lesi sering pruritus dan sensasi luka bakar terkadang menjadi ciri khas. Tanda Nikolsky biasanya negatif. Berbeda dengan pemfigoid sikatrisial, pemfigoid bulosa menyeluruh tidak terkait dengan scarring.

Keterlibatan mukosa yang dilaporkan (seringkali sebagai ulser) sangat bervariasi mulai dari 8 hingga 58%. Dalam sebuah studi kasus terbaru yang terdiri dari 115 pasien, 24% memiliki keterlibatan mulut dan 7% memiliki lesi pada alat kelamin. Lesi-lesi ditemukan paling sering pada palatal, pipi, bibir dan lidah. Tempat-tempat lain yang kurang umum terlibat mencakup mukosa hidung, faring, konjungtiva dan terkadang urethra dan vulva. Berbeda dengan pemfigoid sikatrisial, keterlibatan mukosa pada pemfigoid bulosa menyeluruh tidak terkait dengan scarring.

Walaupun pemfigoid bulosa telah dilaporkan terkait dengan berbagai keganasan internal, ini mungkin hanya kebetulan, semata-mata mencerminkan kejadian kedua penyakit ini menurut usia. Dalam sebuah studi yang terdiri dari hampir 500 pasien asal Swedia, tidak ada peningkatan kejadian kanker yang diamati. Akan tetapi, penelitian-penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa kemungkinan ada korelasi positif antara keganasan internal dan pasien pemfigoid bulosa seronegatif.

Pemfigoid bulosa menyeluruh merupakan sebuah kondisi menyeluruh dengan angka kematian yang tinggi antara 10 hingga 20%. Sejak ditemukannya terapi steroid dan agen-agen imunosupresif, pasien lebih berisiko untuk mengalami efek samping yang parah dibanding mati karena penyakit yang mereka alami.
Varian-varian klinis pemfigoid menyeluruh

Pemfigoid bulosa urtikaria tampak dengan plak-plak eritematosa persisten yang luas, yang terkadang memiliki komponen berbentuk gelang atau bulatan. Terkadang vesikula-vesikula kecil juga ditemukan.

Pemfigoid vesikular merupakan varian klinis yang langka dimana manifestasi pada kulit menunjukkan banyak kesamaan dengan dermatitis herpetiformis. Pasien memiliki banyak vesikula jelas yang kecil, yang bisa simetris, pruritus intensif dan dengan demikian terkait dengan eksoriasi yang mencolok.

Pemfigoid polimorfis merupakan sebuah satuan penyakit yang agak membingungkan, yang mirip dengan pemfigoid vesikular, tetapi kemungkinan menunjukkan kesamaan dengan penyakit IgA linear. Pasien mengalami lesi luka bakar atau gatal yang sebagian besar mengenai aspek ekstensor dari tungkai, punggung dan bokong. Kenampakan klinis yang simetris, berkelompok dan polimorfis dari papula-papula, vesikula-vesikula, dan bula dengan berbagai ukuran menunjukkan kemiripan dengan dermatitis herpetiformis. Telah diduga bahwa pemfigoid polimorfis bukan merupakan satuan sui generis, tetapi merupakan sebuah pot-pourri dari kondisi-kondisi yang mencakup pemfigoid vesikular, penyakit IgA linear dan penyakit bulosa subepidermal campuran dimana pasien-pasien menunjukkan IgG linear dan IgA linear atau IgA granular papiler dermal pada imunofluoresensi langsung.

Pemfigoid vegetans merupakan sebuah varian intertriginosa yang sangat langka yang bisa terkait dengan penyakit usus inflammatory kronis. Kurang dari 10 kasus telah ditemukan. Pasien mengalami lesi-lesi vegetatif, bernanah mengerak dan terkadang mengikis pada daerah inguinal, axillae, leher, tangan, kelopak mata, daerah inframammary dan perioral. Veiskula dan bula juga bisa ditemukan. Etiologi lesi-lesi vegetatif belum diketahui.

Pemfigoid seborheik merupakan sebuah varian dimana gambaran klinis menunjukkan kesamaan dengan pemfigus eritematosus.

Pemfigus nodularis mewakili hubungan yang sangat jarang antara lesi-lesi pemfigoid bulosa dengan papula-papula pruritus intensif dan nodul-nodul prurigo nodular yang utamanya mengenai trunkus dan ekstremitas.

Bahkan, pasien bisa menunjukkan bukti pemfigoid bulosa tanpa adanya pelepuhan klinis berdasarkan pemeriksaan imunofluoresensi. Penyebab fenomena yang tidak lazim ini belum diketahui walaupun pada beberapa pasien, penggarukan kronis kemungkinan merusak daerah membran dasar dengan keterpaparan antigen pemfigoid bulosa. Pada penyakit ini terdapat kecenderungan pada jenis kelamin perempuan (2:1). Rentang usia varian ini berkisar antara 24 sampai 80 tahun tetapi, seperti dengan pemfigoid bulosa klasik, kebanyakan pasien adalah lansia.

Pemfigoid dishidrosiformis merupakan varian pemfigoid yang langka dimana pasien mengalami vesikula-vesikula “mirip butiran sagu” yang keras dengan panjang 1-2 mm pada telapak tangan dan telapak kaki yang menyerupai dermatitis dishidrosiformis (pomfolix). Lesi bisa terlokalisasi, atau mendahului atau terjadi bersamaan dengan lesi menyeluruh.

Pemfigoid anak menunjukkan lesi-lesi yang mirip dengan yang ditemukan pada dewasa, tetapi ada kecenderungan bagi lesi-lesi untuk terpusat di sekitar wajah, trunkus bawah, paha dan genitalia, menyerupai penyakit IgA linear pada anak-anak. Demikian juga, kenampakan “kumpulan batu permata” terkadang terlihat. Lesi-lesi pada telapak tangan, telapak kaki dan lesi-lesi mulut sering ditemukan dan bisa menjadi satu-satunya tempat yang terlibat pada bayi (Gbr. 3.61). Membran-membran mukosa bisa terkena tetapi tidak ada scarring. Beberapa anak yang mengalami lesi vulva terlokalisasi primer juga telah ditemukan (Gbr. 3.62). Yang terakhir ini memiliki signifikansi klinis yang khusus karena bisa disalahartikan sebagai bukti pelecehan seksual. Pemfigoid anak memiliki prognosis yang baik dan, seperti pada dewasa, biasanya sembuh dengan sendirinya. Walaupun secara umum etiologinya belum diketahui, pada beberapa kasus anak kelihatannya ada hubungan dengan vaksinasi atau imunisasi yang dilakukan sebelumnya.
Pemfigoid kutaneous terlokalisasi

Walaupun pemfigoid bulosa klasik bukannya tidak umum terdapat sebagai lesi-lesi terlokalisasi pada awalnya yang setelah beberapa bulan menjadi menyeluruh, terkadang pasien mengalami lepuh-lepuh terlokalisasi yang selanjutnya tidak tersebar (pemfigoid bulosa terlokalisasi). Lazimnya kelompok ini telah dibagi lagi menjadi dua varian, yaitu:
Pemfigoid Brunsting-Perru yang sebagian besar mengenai kepala dan leher dan terkait dengan scarring
Pemfigoid bulosa non-scarring kutaneous terlokalisasi (varian Eberhartinger dan Niebauer), yang sebagian besar mengenai kaki bawah (khususnya darah pretibial) pada perempuan.

Varian yang pertama di atas akan dibahas pada bagian pemfigoid sikatrisial. Walaupun varian kutaneous non-scarring yang kedua khususnya mengenai kaki bawah (Gbr. 3.63), dia juga bisa muncul pada berbagai tempat termasuk lengan bawah dan tangan, payudara, dada, bokong dan umbilicus. Lesi-lesi pada pemfigoid bulosa terlokalisasi bisa terkait dengan trauma. Varian ini menunjukkan kejadian puncak pada dekade ke-60. Seperti dengan pemfigoid bulosa menyeluruh, pasien mengalami bula yang parah dan terkadang berdarah yang muncul pada kulit yang normal atau tampak eritematosa. Pemfigoid bulosa non-scarring kutaneous terlokalisasi umumnya memiliki prognosis yang baik.

Pemfigoid mukosa/gingivitis deskuamatif

Pemfigoid mulut terlokalisasi merupakan sebuah varian gingivitis deskuamatif yang baru-baru ini ditemukan. Ini mengenai gingiva marginal dan gingiva yang melekat. Varian ini menunjukkan kecenderungan yang tinggi pada perempuan (9:1) dan tampak paling sering pada orang-orang yang berusia paruh-baya. Gingivitis deskuamatif bisa menjadi manifestasi dari lichen planus, pemfigoid sikatrisial dan pemfigus. Diagnosis pemfigoid mulut terlokalisasi tergantung pada keberadaan berkas linear dari imunoreaktan pada daerah membran dasar epithelial pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung. Gambaran klinis mencakup eritema, edema, erosi dan ulser. Lesi yang muncul tidak menghasilkan scarring. Pemfigoid bulosa yang terkait dengan gingivitis deskuamatif bisa tetap terbatas pada gingiva (tipe pemfigoid mulut terlokalisasi), tetapi proporsi pasien yang hampir kurang lebih sama mengalami pemfigoid sikatrisial lengkap (Gbr. 3.64).

Patogenesis dan gambaran histologis

Gambaran histologis pemfigoid bulosa sebagian tergantung pada umur lesi yang diambil sampelnya. Lesi-lesi eritematosa dan urtikaria awal paling sering menunjukkan edema dermal yang terkait dengan infiltrat limfohistiositik perivaskular yang biasanya disertai dengan eosinofil yang jelas (Gbr. 3.65, 3.66). Spongiosis eosinofilik terkadang terbukti dan biasanya, jika eosinofil jumlahnya cukup banyak, flame figures bisa menjadi karakteristik. Perubahan-perubahan interfase ringan yang ditandai dengan degenerasi hidropik sel basal bisa ditemukan pada lesi-lesi awal atau tanda-tanda yang mendahului.

Jika biopsi diambil dari lepuh yang telah terbentuk, perubahan-perubahan paling sering berupa perubahan inflammatory (melibatkan banyak sel). Lepuh, yang berada pada subepidermal, biasanya unilokular dan ditutupi oleh epitelium yang menipis (Gbr. 3.67). Pada lesi-lesi awal epidermis penutup bisa tampak tidak terkena atau menunjukkan keratinosit basal nekrotik yang menyatu. Isi lepuh mencakup serum terkoagulasi, untai-untai fibrin dan banyak sel-sel inflammatory termasuk eosinofil yang mencolok (Gbr. 3.68). Jumlah neutrofil bisa bervariasi.

Temuan khas pada pemfigoid bulosa adalah tinggalnya garis batas papillary dermal (berjumbai) yang terproyeksi mirip sentris ke dalam kavitas vesikula (Gbr. 3.69). Dermis di bawahnya terinflamasi dan biasanya menunjukkan edema parah. Infiltrat eosinofil dan mononuklear mengelilingi pembuluh darah dan meluas antara berkas-berkas kolagen di dekatnya. Leukositoklasis tidak terlihat dan gambaran vaskulitis tidak ada. Dermis papillary di sekitarnya sering edematosa dan sangat jarang mikroabses eosinofil merupakan karakteristik (Gbr. 3.70). Mikroabses neutrofil juga bisa ditemukan (lihat pemfigoid vesikular), sehingga menimbulkan kerancuan diagnostik dengan dermatitis herpetiformis. Spongiosis eosinofilik juga terkadang ditemukan dalam epidermis di sekitarnya (Gbr. 3.71).

Karakteristik non-inflammatory (melibatkan sedikit sel) terkadang ditemukan jika biopsi-biopsi diambil dari lesi-lesi yang muncul pada kulit yang tidak terinflamasi (Gbr. 3.72). Karena sel-sel inflammatory cukup jarang atau, bahkan tidak ada pada kasus seperti ini, masalah-masalah yang berkenaan dengan diagnosis banding bisa muncul, khususnya jika informasi klinis yang memadai dan temuan imunofluoresensi tidak tersedia.

Pemfigoid vesikular/polimorfis ditandai dengan vesikula-vesikula subepidermal dengan karakteristik yang menunjukkan pemfigoid bulosa atau dermatitis herpetiformis atau keduanya (Gbr. 3.73). Mikroabses papillary dermal neutrofil, yang sering dianggap sebagai patognomonik dari dermatitis herpetiformis, bisa ditemukan pada varian ini (Gbr. 3.74).

Pemfigoid vegetans ditandai dengan acanthosis, sering disertai pseudoepiteliomatous hiperplasia, edema dermal papillary dengan pemecahan subepidermal atau pembentukan vesikula sejati dan infiltrat sel inflammatory dari eosinofil, mononuklear dan terkadang neutrofil.

Pemfigoid nodularis menunjukkan lesi-lesi pruriginous yang ditandai dengan hiperkeratosis, acanthosis, dan yang bisa menghasilkan hiperplasia pseudoepitheliomatosa dan fibrosis dermal (Gbr. 3.75). Dalam dermis sebuah infiltrat perivaskular dari limfosit dan eosinofil ditemukan. Lepuh menunjukkan gambaran khusus dari pemfigoid bulosa (Gbr. 3.76).

Pemfigoid bulosa (pretibial) non-scarring terlokalisasi biasanya menunjukkan histologi pemfigoid bulosa yang kaya sel. Pemfigoid mulut terlokalisasi ditandai dengan vesikula subepitelium (jika ada) dan tidak bisa dibedakan secara histologis dari keterlibatan mulut pada pemfigoid sikatrisial (lihat bagian berikut).

Secara ultrastruktural, pada lesi-lesi awal pemfigoid bulosa, pemecahan dermoepidermal terlihat telah terjadi antara membran plasma dan keratinosit basal dan lamina densa, melalui lamina lusida. Dengan demikian, lamina densa terletak di sepanjang dasar lepuh (Gbr. 3.77, 3.78). Perubahan-perubahan degeneratif dalam sel-sel basal, yang mencakup pembentukan proses vilosa, sering ditemukan. Hemodesmosom bisa tampak berkurang jumlahnya atau bahkan tidak ada. Edema antar-selular antara sel-sel basal sekitar merupakan sebuah temuan umum. Jika spesimen-spesimen diperiksa berdasarkan lesi-lesi inflammatory yang terbentuk, lamina densa bisa terfragmentasi atau tidak ada sama sekali.

Pemfigoid bulosa dikarakterisasi dengan antibodi zona membran anti-basement linear dengan menggunakan teknik imunofluoresen tidak langsung. Walaupun IgG ditemukan (dan paling umum dari sub-kelas IgG4), imunoglobulin lain, termasuk IgE, bisa ditemukan. Antibodi-antibodi seperti ini terdapat pada sekitar 75-80% pasien. Akan tetapi, sensitifitas bisa ditingkatkan sampai 90% jika kulit yang robek dijadikan sebagai substrat. Walaupun titer antibodi tidak berkorelasi dengan aktivitas penyakit, baru-baru ini telah ditemukan bahwa antibodi-antibodi serum terhadap BP180 NC16A (sebuah subunit dari antigen pemfigoid bulosa) benar-benar berkorelasi dengan aktivitas penyakit (lihat berikut).

Pemeriksaan tidak langsung kulit robek penting dalam penyelidikan seorang pasien yang padanya telah dideteksi sebuah antibodi membran anti-basement IgG linear. Antibodi-antibodi seperti ini juga merupakan karakteristik dari pemfigoid sikatrisial, herpes (pemfigoid) gestationis, epidermolisis bulosa inflammatory dan lupus eritematosus sistemik bulosa. Antibodi-antibodi pada varian-varian pemfigoid (terkecuali varian anti-p105 dan anti-p200 yang dibahas berikut) terikat ke sisi epidermal dari kulit yang dirobek dengan NaCl 1 M sedangkan yang pada varian epidermolisis bulosa inflammatory dan lupus eritematosus sistemik bulosa terikat ke dasar.

Pada pasien yang tidak tersedia hasil pemeriksaan fluoresensi tidak-langsungnya, informasi serupa bisa didapatkan melalui lokalisasi konstituen lamina densa seperti kolagen tipe IV atau laminin-1 dengan menggunakan teknik-teknik immunoperoksidase langsung tertanam-parafin. Pada pemfigoid, staining ditemukan di sepanjang dasar lepuh sedangkan pada epidermolisis bulosa inflammatory dan lupus eritematosis sistemik bulosa, staining terletak di sepanjang penutup (lihat Gbr. 3.7, 3.8).

Antibodi-antibodi pemfigoid bulosa mampu melakukan fiksasi komplemen pada sebanyak 75% pasien. Kebanyakan fiksasi komplemen pada antibodi pemfigoid bulosa terletak pada sub-kelas IgG4.

Imunoglobulin linear yang terikat in vivo pada pertemuan epidermodermal pada uji imunofluoresensi langsung terdapat pada 90% atau lebih pasien (Gbr. 3.79). Komplemen (C3) juga biasanya tampak dan terkadang merupakan satu-satunya imunorektan (Gbr. 3.80). Sub-kelas imunoglobulin lainnya yang mencakup IgM, IgA dan IgE bisa dideteksi sesekali. Disamping C3, komponen-komponen lain dari jalur komplemen klasik, khususnya C5b-9 (membran yang menyerang kompleks) dan anggota jalur komplemen alternatif, termasuk properdin, faktor B dan B-1H-globulin, juga bisa diidentifikasi. Dengan demikian ada bukti bahwa jalur komplemen klasik dan jalur komplemen pengganti keduanya terlibat dalam patogenesis pemfigoid bulosa. Akan tetapi, jalur komplemen klasik lebih dominan.

Temuan imunofluoresensi pada lesi-lesi awal yang eritemtosa, pruritus, urtikaria dan eczematosa dan varian-varian pada anak, varian dishidrosiformis, vesikular, nodular dan varian vegetans cukup mirip dengan yang terlihat pada penyakit menyeluruh konvensional. Pada pemfigoid polimorfis, baik tumpukan IgG linear atau IgA bisa diidentifikasi di sepanjang daerah membran dasar. Serum bisa mengnadung baik antibodi IgG atau IgA.

Temuan-temuan imunofluoresensi pada penyakit kutaneous terlokalisasi cukup bervariasi. Pada beberapa laporan, pasien-pasien menunjukkan hasil positif untuk IgG dan C3 pada pertemuan epidermodermal dan hasil positif untuk antibodi pemfigoid bulosa (berdasarkan uji imunofluoresensi tidak langsung), sedangkan yang lainnya bisa positif untuk komplemen terikat in vivo, tetapi negatif pada pemeriksaan tidak langsung. Sebuah studi kasus terbaru menunjukkan bahwa hampir 70% dari sera pasien yang mengalami pemfigoid terlokalisasi memiliki antibodi IgG yang bersirkulasi.

Dengan mikrsokopi imunoelektron langsung, imunoreaktan (IgG dan C3) terletak dalam plak hemidesmosomal dan lamina lusida atas (Gbr. 3.81). Penelitian mikroskopis imunoelektron tidak langsung menunjukkan bahwa antigen pemfigoid bulosa paling sering dideteksi secara intraseluler dalam daerah permukaan sitoplasmik dari hemidemosom (Gbr. 3.82).

Pengamatan mikroskopis imunoelektron pada pemfigoid bulosa anak, pemfigoid vesikular, pemfigoid polimorfis, pemfigoid nodularis, pemfigoid vegetans dan pemfigoid terlokalisasi, identik dengan pemfigoid bulosa klasik.

Dua antigen pemfigoid bulosa mendasar diindentifikasi dengan uji western blot dan imunopresipitasi: salah satunya berbobot molekul 230 KD (BPAG1) dan yang lainnya sekitar 180 kD (BPAG2) (Gbr. 3.83). Keduanya mewakili produk gen yang berbeda.

BP230 dipetakan ke lengan pendek dari kromosom 6, lokus 6p11-12. Ini termasuk ke dalam famili plakin dan menunjukkan homologi dengan plektin dan desmoglein. Antigen ini bersifat interseluler sempurna dan terlokalisasi ke hemidesmosom. BP230 tidak terlibat dalam tahap-tahap awal patogenesis pelepuhan tetapi penting sebagai peristiwa sekunder.

BP180 merupakan antigen patogenik utama pada pemfigoid bulosa. Antigen ini dipetakan ke lengan panjang dari kromosom 10, lokus 10q24,3. Antigen ini merupakan sebuah molekul adhesi transmembran yang terdiri dari sebuah fragmen N-terminal intrasitoplasmik, sebuah daerah transmembran dan sebuah ektodomain C-terminal ekstraseluler berkolagen. Yang terakhir ini membentuk filamen penjangkar dan secara distal bergabung dengan lamina densa. Antibodi-antibodi yang diarahkan terhadap BP180 pada pemfigoid bulosa paling umum bereaksi dengan lokus non-kolagen ekstraselular pendek – NC16A (daerah MCW0-MCW3) – yang terletak dalam lamina lucida atas dekat dengan segmen yang berkolagen (Gbr. 3.84). Akan tetapi, antibodi-antibodi juga bisa menargetkan domain-domain non-NC16A pada BP180.

Antara 50 sampai 90% pasien yang mengalami pemfigoid bulosa menyeluruh memiliki antibodi yang bereaksi dengan BP230 dan 35-50% memiliki antibodi yang bereaksi dengan BP180. Akan tetapi, jika sera pasien bereaksi dengan protein rekombinan domain NC16A dari BP180, hasil untuk yang terakhir adalah 100%.

Antibodi-antibodi bersirkulasi yang menargetkan BP180 atau BP230 telah ditemukan pada berbagai varian lain dari pemfigoid bulosa, termasuk bentuk-bentuk vesikular dan yang terlokalisasi, pemfigoid vegetans, pemfigoid eritrodermik dan pemfigoid nodularis.

Pada pemfigoid anak. Antibodi-antibodi juga bereaksi terhadap antigen-antigen yang sama ini. Disamping itu, terkadang juga antibodi bereaksi dengan antigen IgA 120 kD. Antigen BP180 paling sering ditargetkan dan analisis imunoblot telah menunjukkan bahwa antibodi-antibodi bereaksi spesifik dengan domain-domain NC16A seperti pada pasien dewasa. Pada beberapa anak sekurang-kurangnya, sub-kelas IgG berbeda dari penyakit dewasa, yang terdiri dari semua sub-kelas IgG atau IgG2 pada isolasi. Antibodi-antibodi IgE tidak merupakan karakteristik dari penyakit anak.

Baru-baru ini, dua pasien yang memiliki penyakit mirip pemfigoid bulosa non-scarring ditandai dengan lepuh-lepuh subepidermal yang kaya neutrofil, yang menyerupai dermatitis herpetiformis dan antibodi-antibodi terhadap protein 105 kD unik – yang disebut pemfigoid anti-p105 – telah ditemukan. Antigen ini terlokalisasi ke sisi dermal dari kulit yang sobek pada imunofluoresensi tidak langsung. Sifat sejatinya belum ditentukan.

Pemfigoid anti-p200 ditandai dengan antibodi-antibodi terhadap antigen membran basement lamina lucida bawah. Pasien pada umumnya memiliki penyakit mirip pemfigoid bulosa non-scarring walaupun varian yang mirip dermatitis herpetiformis dan mirip penyakit IgA linear juga telah ditemukan. Penyakit ini juga telah ditemukan dalam kaitannya dengan psoriasis. Dengan uji imunofluoresensi kulit sobek, antibodi-antibodi terikat ke dasar kavitas lepuh. Dengan mikroskopi imunoelektron tidak langsung, antibodi-antibodi terikat ke lamina lucida bawah. Identitas antigen 100 kD masih harus ditentukan tetapi bukan lamina atau kolagen tipe VII.

Pemfigoid anti-p450 telah ditemukan pada seorang pasien. Antigen ini, yang telah terlokalisasi pada keratinosit basal, termasuk ke dalam famili plektin. Sifat sejatinya masih harus ditentukan.

Pemfigoid bulosa bisa terkait dengan antibodi antiplektin. Pemfigoid bulosa telah ditemukan setelah terapi PUVA untuk mykosis fungoides. Pengamatan ini dibahas pada halaman 1391.

Mekanisme untuk terjadinya lepuh pada pemfigoid bulosa telah diusulkan oleh Jordon dkk dan disebutkan sebagai berikut. Setelah interaksi antibodi-antigen dan fiksasi komplemen, berbagai agen kemotaktis termasuk C3a dan C4a dihasilkan. Sel-sel mast berdegranulasi dibawah pengaruh agen-agen ini atau IgE, dan melepaskan ECF-A, NMW-NCF, ESM, histamin dan enzim. Eosinofil dan neutrofil, ketika direkrut, terikat (kemungkinan melalui reseptor C3b) ke daerah membran dasar. Dengan aksi sitotoksik langsung (eosinofil mampu menimbulkan sitotoksisitas seluler dependen-antibodi) atau melalui protease yang dilepaskan, khususnya elastase, kerusakan pada daerah membran dasar menghasilkan terjadinya vesikula. Limfosit memperbesar faktor pelepas histamin (HRF), yang meningkatkan degranulasi sel mast dan memperlanggeng proses. Berbagai sitokin terlibat dalam reaksi inflammatory ini termasuk interleukin (IL)-1, IL-4–IL-8, IL-10–IL-13, IL-15 dan interferon gamma (IFN-gamma). Signifikansi relatif dan urutan waktunya masih belum diketahui.

Dengan demikian, pemfigoid bulosa merupakan penyakit autoimun sejati dimana reaksi antigen-antibodi dan fiksasi komplemen menghasilkan rentetan proses yang khas dan berulang, yang tanpa bisa terhindarkan disertai oleh terbentuknya lepuh subepidermal. Etiologi atau pemicu (selain yang terkait dengan obat atau terapi PUVA, sebagian kecil) masih belum diketahui.

Judul Asli: Pathology of The Skin With Clinical Correlations

Penulis: Philip H. McKee, Eduardo Calonje, Scott R Granter

Tahun: 2005

Sumber: Elsevier Mosby, Volume I, Third Edition

Kata kunci: pemfigoid bulosa,pemfigoid kutaneous,pemfigoid menyeluruh,pemfigoid bulosa urtikaria,pemfigoid vesikular,pemfigoid polimorfis,pemfigoid vegetans,pemfigoid seborheik,pemfigus nodularis,pemfigoid dishidrosiformis,pemfigoid anak,pemfigoid kutaneous terlokalisasi,pemfigoid nodularis

Pembahasan tentang Lipid

2010-04-12T17:41:00.002+08:00

Lipid, yang merupakan makronutrien penghasil energi kedua, terus mengalami perkembangan. Walaupun kita biasa mendengar tentang bahaya diet berlemak tinggi dan risiko penyakit jantung, tetapi kita juga membaca tentang manfaat kesehatan dari diet Mediterania yang cukup tinggi kandungan lemaknya. Sebuah survei konsumen terbaru menyelidiki alasan-alasan mengapa masyarakat umum sangat menyukai hamburger-hamburger siap saji dan survei ini menemukan jawaban antara lain “Memiliki rasa yang tidak ada duanya,” “Cukup hangat dan menggoda,” dan “Tepat mengobati rasa lapar.” Sebagian besar dari opini ini disebabkan oleh lemak. Lemak menambahkan cita rasa dan sensasi dalam mulut yang nikmat bagi makanan kita dan berkontribusi bagi “perasaan puas kita”. Lemak sendiri adalah sebuah gizi yang esensial.

Lazimnya, lemak memiliki tempat yang utama dalam diet orang-orang Amerika. Akan tetapi, karena adanya pertimbangan-pertimbangan kesehatan, sikap kita terhadap lipid makanan mulai berubah. Kita perlu menilai bukan hanya seberapa banyak lemak yang kita makan, tetapi juga jenis lemak apa, karena lemak-lemak berbeda memiliki efek yang berbeda terhadap tubuh dan kesehatan kita. Sebagai profesional kesehatan kita perlu berfokus pada diet total, bukan pada satu gizi saja. Dalam kajian kita tentang lipid dan peranannya dalam gizi ini kita akan mempelajari mengapa kita membutuhkan lemak untuk energi dan kesehatan yang baik secara keseluruhan.

LIPID DALAM ILMU GIZI DAN KESEHATAN

Fungsi Lipid

Lipid makanan

Lipid yang ditemukan dalam makanan melakukan fungsi-fungsi tubuh yang penting. Lipid-lipid ini menyediakan energi, menyuplai asam-asam lemak esensial yang diperlukan untuk kelangsungan hidup, dan menambah selera kita terhadap makanan. Fungsi-fungsi penting ini dijelaskan sebagai berikut:

Menjadi bahan bakar untuk energi: Lipid merupakan sumber bahan baku energi yang dapat disimpan atau digunakan jika diperlukan. Lipid-lipid makanan menghasilkan energi 9 kilokalori per gram ketika dioksidasi dalam tubuh sebagaimana dibandingkan dengan karbohidrat dan protein yang hanya menghasilkan 4kkal/g.

Menyuplai asam-asma lemak esensial: Lipid makanan mengandung asam-asam lemak esensial, asam linoleat dan asam alfa-linoleat. Lipid makanan dari sumber hewan juga menyediakan kolesterol, yang mensupplementasi suplai endogen tubuh.
Mendukung absorpsi vitamin larut lemak: Lipid harus terdapat dalam campuran makanan dalam usus kecil untuk menjadi sebuah sarana bagi absorpsi vitamin-vitamin larut lemak.

Menambah palatabilitas makanan: Lipid menambakan rasa dan sensasi mulut tertentu terhadap makanan dan mempertinggi rasa puas yang diperoleh dengan makanan. Makanan pilihan kita sangat dipengaruhi oleh rasa dan tekstur dari lipid yang meningkatkan selera makan kita.

Mempromosikan rasa kenyang: Makanan yang mengandung lipid memberikan kekenyangan yang lebih lama dibanding makanan yang hanya mengandung karbohidrat dan protein. Sel-sel otak tertentu merespon terhadap sensasi lemak dalam mulut dan mempengaruhi daerah orang yang mengontrol selera makan. Lemak berkontribusi bagi tekstur dan badan campuran makanan yang memperlambat pergerakannya keluar dari usus dan membantu memperlama rasa kenyang.

Lipid tubuh

Lipid disimpan dalam tubuh sebagai jaringan adiposa. Jaringan lipid ini memiliki beberapa fungsi yang penting bagi kehidupan dan kesehatan, sebagai berikut:

Sumber energi sedia: Lipid merupakan bentuk bahan baku energi efisien untuk semua jaringan kecuali otak dan sistem saraf pusat. Sebetulnya, asam-asam lemak merupakan bahan baku energi yang lebih dipilih pada otot jantung.
Insulasi termal: Lapisan lipid yang terdeposisi secara langsung di bawah kulit membantu mempertahankan suhu tubuh.
Perlindungan organ-organ vital: Sebuah lapisan jaringan adiposa mirip jaring yang mengelilingi organ-organ vital seperti ginjal, melindunginya dari syok mekanik dan memberikan dukungan struktural.

Transmisi impuls-impuls saraf: Lapisan-lapisan lipid yang mengelilingi serat-serat saraf memberikan insulasi elektrik dan mentransmisikan impuls-impuls saraf.

Struktur membran: Lipid adalah komponen-komponen struktural dari membran sel dan membantu mentransport nutrien, metabolit, dan molekul-molekul limbah ke dalam dan keluar sel.
Pembawa material-material larut lemak: Lipoprotein, molekul-molekul yang terbuat dari lipid dan protein, membawa lipid dari hati ke jaringan tubuh. Lipid mentransport vitamin larut lemak A, D, E, dan K ke sel-sel untuk penggunaan metabolik.
Prekursor zat-zat lain: Lipid menyuplai asam-asam lemak dan kolesterol untuk sintesis berbagai material yang diperlukan untuk integritas jaringan dan fungsi metabolik. Sebagai contoh, jaringan otak dan retina mata mengandung banyak asam lemak.

SIFAT-SIFAT FISIK DAN KIMIAWI LIPID

Karakteristik Fisik

Istilah lipid mencakup lemak, minyak, dan senyawa-senyawa terkait yang tidak larut dalam air dan berminyak ketika disentuh. Beberapa lipid makanan – mentega, margarin, atau minyak goreng – dapat dikenai dengan mudah sebagai lemak. Makanan-makanan lain yang mungkin tampak terdiri dari sebagian besar karbohidrat (jenis-jenis roti) atau protein (pastel sapi) sering mengandung banyak lemak. Kita menyebut ini sebagai lemak terpendam.

Karakteristik Kimiawi

Nama kimiawi untuk lemak dan senyawa-senyawa terkait lemak adalah lipid. Lipid adalah senyawa-senyawa organik yang terdiri dari sebuah rantai karbon sebagai “kerangka dasar”, dengan atom hidrogen dan oksigen dan radikal lain atau gugus-gugus unsur lain yang tertikat. Asam-asam lemak dan senyawa-senyawanya yang terkait adalah lipid-lipid yang penting dalam gizi manusia. Lipid memiliki kesamaan umum dengan karbohidrat. Elemen-elemen kimia serupa yang membentuk karbohidrat – karbon, hidrogen, dan oksigen – juga membentuk asam-asam lemak. Akan tetapi, karbohidrat dan lipid memiliki dua perbedaan penting sebagai berikut:

1.Lipid lebih kompleks strukturnya, dengan lebih banyak atom karbon (C) dan hidrogen (H) dan lebih sedikit atom oksigen (O).

2.Unit-unit struktural yang umum dari lipid adalah asam-asam lemak, sedangkan unit-unit struktural dari karbohidrat adalah gula-gula sederhana.
Pertama-tama kita akan melihat karakteristik khas dari asam lemak – kejenuhan, panjang rantai, dan esensialitas – sebelum berfokus pada sifat-sifat lipid (trigliserida) yang tersusun atas asam-asam lemak.

LIPID DASAR: ASAM LEMAK DAN TRIGILISERIDAA

Karakteristik Asa Lemak: Kejenuhan

Tingkat kejenuhan atau ketidakjenuhan memberikan karakteristik fisik bagi lipid. Lipid-lipid jenuh memiliki struktur yang keras, sedangkan yang kurang jenuh memiliki struktur lunak, dan yang tidak jenuh berbentuk cair pada suhu kamar. Perbedaan-perbedaan fisik ini terkait dengan perbandingan atom hidrogen dengan atom karbon dalam asam-asam lemak pada lipid. Jika sebuah asam lemak memiliki sebuah hidrogen terikat pada masing-masing ruang yang tersedia, maka asam lemak ini dikatakan jenuh sempurna. Akan tetapi, jika asam lemak tersebut memiliki beberapa ruang hidrogen yang tidak terisi, maka dia dikatakan kurang jenuh. Tiga istilah berikut ini digunakan untuk menjelaskan kejenuhan pada lemak.

1.Jenuh: Lipid jenuh tersusun atas asam-asam lemak jenuh yang disebut lemak jenuh. Lipid yang paling jenuh adalah dua minyak tropis yaitu: minyak kelapa, yang 88% jenuh, dan minyak biji palem, yang 80% jenuh. Lemak-lemak jenuh lainnya berasal dari hewan dan ditemukan dalam daging, mentega, dan produk susu.

2.Tidak jenuh tunggal (monounsaturated): Lipid-lipid makanan yang tersusun atas asam-asam lemak dengan satu ruang hidrogen yang tidak terisi, sehingga membentuk ikatan rangkap, disebut sebagai lemak jenuh-tunggal. Lipid-lipid ini pada umumnya berasal dari sumber tanaman. Minyak canola yang didapatkan dari minyak zaitun dan rapeseed adalah contoh lemak jenuh-tunggal.

3.Tidak jenuh majemuk (polyunsaturated): Ketika asam-asam lemak memiliki dua atau lebih ruang yang tidak terisi dengan hidrogen, sehingga menghasilkan dua atau lebih ikatan rangkap, maka ini disebut lemak tidak jenuh majemuk. Banyak dari lemak-lemak ini yang didapatkan dari sumber-sumber tanaman. Lemak tidak jenuh majemuk yang umum adalah minyak jagung dan minyak safflower. Asam lemak tidak jenuh majemuk dengan dua atau lebih ikatan rangkap juga disebut sebagai asam lemak n-3 atau n-6. Angka tersebut menunjuk pada posisi dalam rantai karbon dimana ikatan rangkap pertama muncul. Asam lemak n-6 yang penting adalah asam linoleat, sebuah asam lemak esensial yang ditemukan dalam minyak sayur. Asam lemak n-3 pada ikan berlemak memiliki peranan dalam kesehatan kardiovaskular.

Fungsi imun: Orang yang mengalami defisiensi asam lemak esensial memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi.
Agreagasi trombosit darah: Asam eikosapentaenoat dan asam dokosaheksaenoat, asam-asam lemak n-3 yang terbuat dari asam alfa-linoleat, mencegah agregasi trombosit darah yang tidak diinginkan yang menghambat aliran darah dalam arteri utama yang menyebabkan serangan jantung atau stroke.

Sintesis agen-agen mirip-hormon: Asam linoleat dan asam alfa-linoleat adalah prekursor metabolik dari sekelompok senyawa aktif fisiologis dan farmakologis yang dikenal sebagia prostaglandin. Senyawa-senyawa ini pertama kali ditemukan dalam air mani manusia dan disebut prostaglandin karena dianggap berasal dari kelenjar prostat. Prostaglandin terdapat pada hampir semua jaringan tubuh dan bertindak sebagai hormon lokal untuk mengarahkan dan mengkoordinasikan fungsi-fungsi biologis. Aktivitas-aktivitasnya mempengaruhi tekanan darah, pembekuan darah, dan fungsi kardiovaskular.

Trigliseridaa

Struktur

Asam-asam lemak tersimpan dalam tubuh sebagai trigliserida. Trigliserida tersusun atas tiga asam lemak yang terikat ke sebuah basis gliserol. Mereka disebut gliserida karena mengandung gliserol dan asam lemak. Jika gliserol bergabung dengan satu asam lemak maka disebut monogliserida; dengan dua asam lemak disebut digliserida; dan dengan tiga asam lemak disebut trigliserida. Glisetida ditemukan dalam makanan dan juga terbentuk dalam tubuh. Kebanyakan lipid alami dari sumber hewan atau tanaman adalah trigliserida. Mereka ditemukan dalam sel-sel tubuh sebagai tetes-tetes minyak dan bersirkulasi dalam plasma darah berbasis air yang tertutup dalam sebuah penutup protein larut air. Kompleks-kompleks protein lipid ini disebut sebagai lipoprotein. Trigliserida memiliki banyak fungsi dalam tubuh.

Klasifikasi Lipoprotein

Lipoprotein diklasifikasikan menurut kepadatannya. Kepadatan sebuah lipoprotein ditentukan oleh kandungan lipid dan lemak relatifnya. Semakin tinggi proporsi protein, semakin tinggi pula kepadatan. Jumlah masing-masing lipoprotein dalam darah dipengaruhi oleh waktu sejak makan terakhir dan kuantitas dan jenis lemak yang dikonsumsi seseorang setiap hari. Daftar berikut mengandung sebuah diskusi tentang lima golongan lipoprotein:
1.Chylomikron: Partikel-partikel yang relatif besar ini terbentuk dalam dinding usus setelah makan dan membawa lemak yang tercerna dan terserap ke hati untuk konversi menjadi lipoprotein yang lain.
2.Lipoprotein berkepadatan sangat rendah (VLDL): VLDL terbentuk dalam hati selama interval antara periode makan. Ketika tidak ada makanan dalam saluran pencernaan dan chylomikron tidak memasuki sistem sirkulasi, maka VLDL mentransport trigliserida endogen dari hati ke sel jaringan.
3.Lipoprotein berkepadatan sedang (IDL): IDL terbentuk dari VLDL dan menalnjutkan penyaluran trigliserida endogen ke sel.
4.Lipoparotein berkepadatan rendah (LDL): LDL terbentuk dari VLDL dan IDL dan membawa sebagian besar kolesterol, karena kebanyakan trigliserida telah berpindah ke dalam sel.
5.Lipoprotein berkepadatan tinggi (HDL): HDL mengembalikan kolesterol dari sel ke hati untuk penguraian dan eliminasi.

Judul Asli: Lipid
Penulis: Eleanor D. Schlenker
Tahun: 2006
Sumber: -
Kata kunci: lipid,gizi,kesehatan,asam lemak,trigliserida

FOTOIMUNOLOGI

2010-04-11T17:39:00.001+08:00

Kanker kulit sebagian besar disebabkan oleh kerusakan langsung pada DNA, yang mengarah pada mutasi gen tertentu. Akan tetapi, untuk terjadinya kanker kulit yang nampak secara klinis, mekanisme terinduksi-UVB kedua diperlukan, yakni penekanan sistem kekebalan (imunosupresi) yang ditimbulkan UVB. Hubungan antara keterpaparan sinar matahari dan kanker kulit pertama kali diketahui di awal abad yang lalu ketika para dokter mengamati tumor-tumor kulit yang tumbuh cenderung pada tepat-tempat yang telah terpapar sinar matahari secara ekstensif. Ini selanjutnya ditindaklanjuti pada 1970an dengan sebuah penelitian oleh Kripke, yang menemukan hubungan antara imunosupresi dan fotokarsinogenesis. Pada serangkaian eksperimen, dia menunjukkan bahwa tumor-tumor yang ditimbulkan UV, yang telah ditransplantasi di atas mencit penerima syngeneik, tertolak jika mencit penerima tidak terpapar terhadap UVB. Hasil ini menunjukkan bahwa tumor yang ditimbulkan UV memiliki fenotip antigenik yang tinggi dan bisa ditolak oleh sistem imun yang berfungsi. Pengobatan dengan obat-obat imunosupresif yang telah diketahui atau dengan dosis UVB rendah, menyebabkan kegagalan penolakan tumor. Kedua aspek (yakni antigenisitas tinggi dari tumor imbas UV dan imunosupresi oleh UVB) telah memicu banyak penelitian di bidang ini yang sekarang ini disebut sebagai bidang fotoimunologi. Berbagai penelitian mencoba mengklarifikasi mekanisme seluler dan molekuler yang terlibat. Mekanisme-mekanisme ini ditemukan sangat kompleks (lihat Gbr. 88-9). Hasil yang didapatkan terkadang terlihat kontradiktif, kemungkinan karena pendekatan eksperimen dan sistem model yang berbeda.

Sistem Model untuk Imunosupresi Imbas Ultraviolet B

Model standar untuk mengkaji imunosupresi imbas UVB adalah hipersensitifitas tipe tertunda (DTH) terhadap antigen-antigen dan reaksi hipersensitifitas kontak (CHS). Kemampuan radiasi UVB untuk menghambat induksi atau pembangkitan kepekaan alergik selanjutnya bisa dihitung; biasanya sebuah hapten seperti dinitrofluorobenzen atau oksazolon diaplikasikan ke kulit sebagai stimulus dan intensitas respon imun selanjutnya diukur sebagai pembengkakan jaringan. Respons DTH telah menjadi model yang dipilih untuk meneliti efek-efek imunosupresif dari radiasi UVB, karena antigen-antigen terkait-tumor dari tumor-tumor imbas UVB hanya terbukti mempengaruhi respons imun yang terlibat dalam patogenesis infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, jamur, dan bakteri. Imunosupresi yang berperantara UVB terdiri dari dua jenis yaitu: (1) imunosupresi lokal dimana respons imun terhadap antigen-antigen yang diaplikasikan pada tempat yang disinari menjadi hilang, dan (2) imunosupresi sistemik dimana respons imun terhadap antigen-antigen yang diaplikasikan ke tempat yang tidak terpapar mengalami gangguan. Akan tetapi, perlu diketahui bahwa beberapa mencit lebih rentan terhadap imunosupresi imbas UVB dibanding yang lainnya, dengan lokus genetik untuk lipopolisakarida, Lps, dan faktor nekrosis tumor, Tnf, yang sangat mempengaruhi respons ini.

Target-Target Molekuler pada Fotoimunosupresi

DNA merupakan sebuah kromofor untuk radiasi UVB dan bisa menjadi target langsung. Radiasi UVB menghasilkan berbagai fotoproduk, yang paling umum adalah CPD dan (6-4) fotoproduk. Pembentukan dimer pyrimidin merupakan penyebab langsung imunosupresi imbas UV. Sel-sel opossum Monodephis domestica mengandung enzim-enzim fotoreaktif endogen, yang mampu mereparasi CPD, dan UVB tidak menimbulkan imunosupresi pada hewan-hewan ini saat terpapar terhadap sinar fotoreaktif setelah radiasi. Juga pada mencit, sebuah korelasi antara CPD dan imunosupresi sistemik imbas UVB ditemukan. Radiasi UVB mengarah pada CPD dalam sel penampil antigen (APC) dan gangguan kapasitas penampilan antigennya. Kerusakan berlangsung selama beberapa hari, dan sel-sel yang rusak bermigrasi dari kulit ke kelenjar getah bening. Pengobatan pada tempat radiasi UVB dengan liposim yang mengandung enzim reparasi DNA, T4 endonuklease V, mencegah gangguan pada penampakan antigen. Peranan kerusakan DNA dalam imnosupresi imbas UVB juga ditemukan pada kulit manusia, dimana pengaplikasian liposom yang mengandung fotolyase secara topikal pada tempat-temat yang terpapar UVB mencegah terjadinya imunosupresi imbas UVB.

Disamping kerusakan langsung pada DNA, pembentukan ROS (spesies oksigen reaktif) kemungkinan terlibat dalam fotoimunosupresi. Demikian juga, pengaplikasian topikal fraksi polifenol yang diisolasi dari teh hijau sebelum dan setelah radiasi UVB terhadap kulit mencit melindungi terhadap imunosupresi imbas UV, sebuah efek yang kemungkinan besar diperantarai oleh antioksidan epigallokatechin-3-galat, komponen ekstrak yang memiliki kemampuan untuk mengurangi tekanan oksidatif, respons inflammatory, dan kanker kulit. Akan tetapi, harus diperhatikan bahwa metabolit-metabolit tanaman sekunder seperti ini mempengaruhi pensinyalan sel sehingga perlindungan terhadap kejadian-kejadian imbas UVB mungkin tidak semata-mata disebabkan oleh efek antioksidan.

Membran sel dari sel-sel kulit yang imunokompeten merupakan target lain untuk radiasi UV. Sebuah fungsi penting dari membran sel adalah mentransfer sinyal-sinyal dari luar ke dalam sel melalui reseptor membran. Keterpaparan UVB mengarah pada pengelompokan dan internalisasi reseptor-reseptor permukaan sel untuk faktor pertumbuhan epidermal, TNF, dan IL-1 tanpa adanya ligan-ligan masing-masing. Pengelompokan menghasilkan aktivasi c-Jun NH2-terminal kinase imbas tekanan, yang merupakan anggota dari famili protein kinase teraktivasi mitogen. Ada kemungkinan pengelompokan reseptor yang menyimpang ini mengganggu jalur-jalur pensinyalan yang umumnya digunakan oleh faktor-faktor pertumbuhan dan sitokin, yang pada akhirnya berkontribusi bagi respons imunologi.

Radiasi UVB bisa mengarah pada peroksidasi lipid, yang mencakup lipid membran sel. Fosfatidilcholin, sebuah lipid membran yang penting, bisa dioksidasi menjadi lipid mirip PAF (faktor pengaktivasi trombosit) yang terikat ke reseptor-reseptor PAF dan mengaktivasi sintesis sitokin. Sebuah peranan pembentukan PAF imbas UVB dalam fotoimunosupresi ditunjukkan oleh pengamatan bahwa imunosupresi yang sebanding bisa ditimbulkan pada mencit ketika mereka disinari dengan UVB, diinjeksi dengan carbamyl-PAE, atau diinjeksi dengan fosfatidylcholin yang telah diapaparkan terhadap UVB dibawah oksigen atmosferik. Sifat-sifat imunosupresif dari ketiga pengobatan diblokir oleh antagonis reseptor PAF spesifik dengan besaran yang sama, sehingga menandakan bahwa lipid yang mirip PAF imbas UVB bisa memicu reseptor PAF dengan cara yang mirip dengan PAF. Selanjutnya, aktivasi reseptor PAF menstimulasi berbagai efek akhir, termasuk aktivasi jalur protein kinase dan sintesis sitokin-sitokin imunosupresif.

Sebuah kromofor ekstraseluler yang memperantarai imunosupresi imbas UVB adalah UVA. Radiasi UV mengisomerisasi trans-UCA menjadi sis-UCA sampai sebuah keadaan fotostasioner yang seimbang dicapai. Beberapa penelitian independen menguatkan pentingnya cis-UCA pada imunosupresi imbas UVB, walaupun mekanisme aksi yang pasti masih belum jelas.

Kejadian-Kejadian Seluler yang Terlibat dalam Fotoimunosupresi

Radiasi UVB terhadap keratinosit merubah ekspresi keratinosit tersebut pada molekul-molekul permukaan dan menginduksi sintesis dan sekresi semua faktor terlarutkan imunomodulatory termasuk IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, dan PGE2. Bukti untuk faktor-faktor terlarutkan dari keratinosit dengan fungsi imunosupresif yang diketahui dari eksperimen yang menunjukkan bahwa baik faktor serum dari mencit yang terpapar UVB maupun lapisan teratas dari sel epidermal murin tersinari UVB menekan reaksi hipersensitifitas pada mencit. Selanjutnya, ditemukan bahwa TNF-alfa dan IL-10, dua sitokin imunosupresif potensial, dihasilkan oleh keratosit terpapar UVB juga. IL-10 juga dilepaskan oleh makrofage CD11b+ dalam kulit manusia. Injeksi TNF-alfa menyerupai perubahan-perubahan imbas UVB pada sel-sel Langerhans (LC). Pemberian antibodi penetral terhadap TNF-alfa sebelum penyinaran menghilangkan sebagian akumulasi sel-sel dendritus DC) imbas UVB pada kelenjar getah bening (DLN) dan penekanan hipersensitifitas kontak. Pelepasan TNF-alfa khususnya penting untuk imunosupresi lokal, dan, seperti disebutkan di atas, lokus gen Tnfa berkontribusi terhadap kerentanan UVB.

IL-10 merupakan sebuah sitokin sel T-helper tipe 2 (Th2) dan menghilangkan produksi sitokin Th1, khususnya interferon-gamma (IFN-gamma). Produksi IL-10 imbas UVB oleh keratinosit-keratinosit pada murin atau makrofage pada kulit manusia menggeser respons imun dari tipe Th1 menjadi Th2. Ini dapat menjelaskan mengapa reaksi-reaksi imun seluler berperantara Th2 terganggu oleh radiasi UV.

Interaksi antara sitokin-sitokin berbeda belum dipahami seluruhnya, tetapi IL-10 pasti merupakan sebuah pemain utama. Sebagai contoh, antibodi-antibodi anti-IL-10 menetralisir efek supresif supernatan dari keratinosit-keratinosit tersinari UVB pada DTH mencit. Mekanisme utama IL-10 ini kemungkinan dengan menghambat kapasitas penampilan antigen dari LC. Demikian juga, keratinosit-keratinosit terpapar UV melepaskan PAF dan lipid mirip PAF yang memicu reseptor PAF, sebagaimana dijelaskan dalam bagian Target Molekuler Fotoimunosupresi. Kemungkinan, PAF dan reseptornya meningkatkan produksi siklooksigenase-2, PEG2, IL-4, dan IL-10. Produksi IL-10 bisa dibalikkan dengan IL-12. Secara kebetulan, IL-12 bisa merestorasi CHS yang terganggu UV. Injeksi mencit dengan IL-12 setelah keterpaparan UVB mencegah imunosupresi imbas UVB dan menekan sebagian toleransi imbas UVB yang didapatkan dengan pemekaan (sensitisasi) 14 hari setelah radiasi UV. Efek IL-12 ini kemungkinan besar terkait dengan kapasitas sitokin ini untuk meningkatkan reparasi fotoproduk DNA imbas radiasi UVB, yang membentuk basis molekuler untuk produksi IL-10 melalui keratinosit teradiasi.
Mediator-Mediator Seluler dari Fotoimunosupresi: Sel Langerhans, Makrofage, dan Sel T

LC, 2 persen hingga 5 persen dari sel epidermal, adalah sub-kelompok DC yang berasal dari prekursor sumsum tulang dan menempati epidermis. Mereka adalah sel-sel penampil antigen spesifik-kulit yang professional dan mencerna antigen secara lokal dalam kulit, tetapi kekurangan kapasitas ko-stimulasi. Setelah penangkapan antigen, LC bermigrasi ke DLN, dimana mereka menjadi matang untuk mempotensiasi stimulator bagi sel-sel T spesifik antigen, yang mengekspresikan kadar molekul kompleks histokompatibilitas utama yang tinggi dan molekul ko-stimulasinya B7.1 dan B7.1 serta molekul adhesi intraseluler 1 pada permukaan sel nya.

Pada tahun 1980an, ditunjukkan bahwa LC epidermal memegang peranan penting dalam induksi dan regulasi reaksi-reaksi CHS. Kepadatan LC merupakan sebuah faktor penting untuk induksi respons CHS, dan radiasi UV mengarah pada hilangnya LC dari tempat-tempat yang teradiasi. Pada penelitian-penelitian ini, mencit dipekakan dengan hapten dinitrofluorobenzen baik pada kulit yang memiliki jumlah LC tipikal atau pada kulit yang kekurangan LC. Respons CHS yang sangat terganggu diamati ketika mencit dipekakan pada kulit yang kekurangan LC. Kapasitas untuk mengurangi LC secara sementara dari kulit tampaknya merupakan sifat penting dari radiasi UVB. Lebih daripada itu, keterpaparan UV menghasilkan berkurangnya ekspresi molekul ko-stimulasi Ia, B7.1, B7.2, dan molekul adhesi antar-seluler 1 pada permukaan (lihat Gbr. 88-9). Pengurangan molekul-molekul ini bisa bertanggung jawab untuk atau berkontribusi bagi imunosupresi. Kehilangan LC dalam kulit dicapai dengan peningkatan DC dalam DLN. Fluorescein isotiosianat+Ia+CPD+sel dalam DLN ditemukan setelah memolesi kulit dengan isotiosianat fluorescein dan meradiasi selanjutnya dengan UV, Ini menunjukkan bahwa LC sebenarnya meninggalkan kulit setelah keterpaparan UV. UVB kemungkinan menginduksi migrasi LC tanpa adanya antigen eksogen, walaupun efek migratory ditingkatkan oleh sensitisasi dengan antigen. Keadaan akhir dari LC yang teradiasi kronis tetap masih harus diteliti. Migrasi LC imbas UVB juga diamati pada kulit manusia (in vivo).

Disamping mengurangi jumlah LC pada kulit, radiasi UVB mempengaruhi fungsi LC dengan mengganggu kapasitas penampil antigen pada DTH dan CHS. LC teradiasi UVB lebih mengaktivasi sel-sel Th2 CD4+. Berbeda dengan itu, mereka tidak mengaktivasi sel-sel T CD4+ dari sub-kelompok Th1, tetapi menginduksi energi klonal. Pemeran seluler lainnya dalam imunosupresi imbas UV adalah makrofage CD11b+, yang menginfiltrasi kulit manusia teradiasi UVB (lihat Gbr. 88-9). Sel-sel ini menghasilkan IL-10, dan penghapusannya oleh antibodi-antibodi membuat mencit teradiasi UV toleran kembali untuk CHS.

Disamping ketidakresponan imunologi terhadap hapten yang berlaku setelah radiasi, toleransi spesifik-hapten imbas keterpaparan UVB (yakni, resensitisasi dengan hapten sama pada titik-titik waktu selanjutnya) juga gagal. Pada eksperimen transfer adoptif, terlihat bahwa UVB menginduksi sel-sel penekan T. Elmets dkk., membuat suspensi sel tunggal dari limpa dan kelenjar getah bening dari mencit yang terpapar UVB dan yang diperlakukan dengan hapten, dengan menginjeksikan suspensi sel ke dalam mencit naif. Ketika mencit penerima dipekakan dan ditantang dengan hapten sama yang digunakan untuk mencit donor, mereka menunjukkan respons CHS yang terganggu signifikan.

Fenotip sel-sel T regulatory dan mekanisme aksinya belum dipahami dengan baik (Gbr. 88-10). Hasil-hasil yang diperoleh sejauh ini sulit untuk dibandingkan. Prosedur eksperimen yang berbeda menghasilkan sebagian hasil yang kontroversi. Ada bukti menunjukkan bahwa sel-sel T CD8+ merupakan mediator penting dari imunosupresi imbas UVB dalam imunosupresi lokal. Disamping itu, sel-sel T (yang tidak ditentukan oleh CD4 atau CD8) yang mengekspresikan antigen limfosit T sitotoksik (CTLA)-4 pada permukaannya mentransfer toleransi imbas UV. CTLA-4 tampaknya memiliki relevansi fungsional, karena injeksi antibodi anti-CTLA-4 memblokir transfer supresi. Fungsi fisiologis CTLA-4adalah untuk mengakhiri respons imun dengan menghentikan sel-sel T teraktivasi, sehingga CTLA-4 merupakan sebuah molekul penting dalam regulasi imun. Pada stimulasi dengan DC pembawa antigen, sel-sel T CTLA-4+ mengsekresikan kadar IL-10 yang tinggi, mentransformasi faktor pertumbuhan-beta, dan IFN-gamma, tetapi kadar IL-2 yang rendah dan tidak ada IL-4. Penelitian lain menunjukkan bahwa sel-sel T CD4+ dari mencit yang terpapar UV mampu menekan CHS ketika diinjeksikan ke dalam mencit penerima yang tidak diperlakukan. Sel-sel T CD+ ini menghasilkan IL-10, tetapi tidak IL-4 dan IFN-gamma pada ko-kultur APC dan menghambat produksi IL-12 oleh APC.

Terlepas dari sel-sel regulatory CD4+, sel-sel T NK (Natural Killer) dengan kapasitas regulatory ditemukan dalam imunosupresi sistemik imbas UVB (lihat Gbr. 88-10). Khususnya, sel-sel T natural killer yang terbatas CD1 CD3+, CD4+, dan DX5+ telah ditemukan, yang mengsekresikan IL-4 dan bisa secara adoptif mentransfer penekanan rejeksi tumor serta respons DTH.

Fotoimunologi: Kesimpulan

Radiasi UV merupakan sebuah ancaman lingkungan permanen, dan respons adaptif terhadap efek-efek merusaknya telah terbentuk pada semua makhluk hidup. Dari sudut pandang teoritis, cukup menarik untuk berspekulasi bahwa fotoimunosupresi memiliki peranan fisiologis sebagai sebuah respons adaptif kulit terhadap modifikasi protein imbas UV dan respons imunologi terhadap apa yang disebut neo-antigens dan, sebagai konsekuensinya, juga inflamasi kronis. Pada kondisi-kondisi ini, risiko kanker kulit lebih tinggi yang tampak menyertai imunosupresi imbas UV kelihatannya memiliki sedikit signifikansi dalam hal evolusioner, karena kanker kulit terjadi sebagian besar pada usia tua, setelah masa reproduksi. Akan tetapi, dari sudut pandang praktek, fotokarsinogenesis memiliki sebuah masalah kesehatan yang serius. Demikian juga, pendekatan-pendekatan moderen untuk mencegah imunosupresi imbas UV mencakup filter UV spektrum luas, enzim reparasi DNA termuat liposomal, antioksidan, dan osmolit.

Judul Asli: Fundamentals of Cutaneous Photobiology and Photoimmunology
Penulis: Anonymous
Tahun:
Sumber:
Kata kunci: Fotoimunologi,fotoimunosupresi,imunosupresi,kanker kulit,UVA,UVB,UV

Penyakit Ginjal Kronis dan Risiko Kematian, Kejadian Kardiovaskular, dan Perawatan Rumah Sakit

2010-04-10T17:33:00.000+08:00

Abstrak

Latar belakangan
Penyakit ginjal stadium akhir telah diketahui sangat meningkatkan risiko kematian, risiko penyakit kardiovaskular, dan risiko penggunaan perawatan kesehatan khusus, tetapi efek disfungsi ginjal yang kurang parah terhadap risiko-risiko ini masih belum diteliti dengan baik.

Metode
Kami memperkirakan laju filtrasi glomerular (GFR) longitudinal pada 1.120.295 subjek dewasa dalam sebuah sistem penyaluran perawatan kesehatan terpadu dimana kadar kreatinin serum subjek-subjek ini telah diukur antara tahun 1996 sampai 2000 dan subjek-subjek ini belum mengalami dialisis atau transplantasi ginjal. Kami meneliti hubungan multivariabel antara GFR terduga dengan risiko kematian, kejadian vaskular, dan perawatan rumah sakit.

Hasil
Lama follow-up adalah rata-rata 2,84 tahun, usia rata-rata adalah 52 tahun, dan 55 persen dari kelompok subjek adalah wanita. Setelah dilakukan penyesuaian, risiko kematian meningkat pada saat GFR berkurang dibawah 60 mL per menit per 1,73 m2 daerah permukaan tubuh; nilai hazard-ratio tersesuaikan untuk kematian adalah 1,2 dengan GFR terduga sebesar 45 sampai 59 mL per menit per 1,73 m2 (95 persen interval kepercayaan, 1,1 sampai 1,2), 1,8 dengan GFR terduga sebesar 30 hingga 44 mL per menit per 1,73 m2 (95 persen interval kepercayaan, 1,7 sampai 1,9), 3,2 dengan GFR terduga sebesar 15 sampai 29 mL per menit per 1,73 m2 (95 persen interval kepercayaan, 3,2 sampai 3,4), dan 5,9 dengan GFR terduga kurang dari 15 mL per menit per 1,73 m2 (95 persen interval kepercayaan, 5,4 sampai 6,5). Hazard-ratio tersesuaikan untuk kejadian kardiovaskular juga meningkat (berbanding terbalik) dengan GFR terduga: 1,4 (95 persen interval kepercayaan, 1,4 sampai 1,5), 2,0 (95 persen interval kepercayaan, 1,9 sampai 2,1), 2,8 (95 persen interval kepercayaan, 2,6 sampai 2,9), dan 3,4 (95 persen interval kepercayaan, 3,1 sampai 3,8), masing-masing. Risiko tersesuaikan untuk perawatan rumah sakit dengan GFR terduga yang berkurang juga mengikuti pola yang mirip dengan risiko kematian dan risiko kejadian kardiovaskular.

Kesimpulan
Ada hubungan independen yang ditemukan antara GFR terduga yang berkurang dan risiko kematian, kejadian kardiovaskular, dan perawatan rumah sakit pada sebuah populasi besar yang berbasis komunitas. Temuan-temuan ini menyoroti peranan klinis dan peranan kesmas dari insufisiensi ginjal kronis.

Lebih dari 400.000 warga Amerika mengalami penyakit ginjal stadium akhir, dan lebih 300.000 dari mereka ini memerlukan dialisis penjagaan. Angka kematian tetap berada di atas 20 persen per tahun meski telah digunakan dialisis, dengan lebih dari setengah kematian yang terkait dengan penyakit kardiovaskular. Biaya medis langsung setiap tahun untuk penyakit ginjal stadium akhir mendekati $23 milyar. Walaupun diperkirakan 8 juta orang dewasa di Amerika Serikat mengalami penyakit ginjal kronis sekurang-kurangnya stadium 3 (sebagaimana ditentukan dengan laju filtrasi glomerular [GFR] yang kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m2 daerah permukaan tubuh), namun masih sedikit yang diketahui tentang angka kematian, penyakit kardiovaskular, dan biaya perawatan pada orang-orang yang memiliki GFR terduga berkurang, yang belum mendapatkan dialisis penjagaan.

Beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa peningkatan kadar kreatinin serum yang ringan hingga sedang terkait dengan peningkatan angka kematian dengan penyebab apapun dan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular, tetapi apakah penyakit ginjal kronis secara independen meningkatkan risiko tipe penyakit kardiovaskular atau tidak belum diketahui. Lebih jauh, penelitian-penelitian sebelumnya dibatasi oleh jumlah sampel penderita penyakit ginjal yang sedikit, penggunaan kelompok dikotomi dari fungsi ginjal terduga, penggunaan kadar kreatinin serum saja sebagai sebuah pengganti untuk GFR dan nilai batas yang tidak seragam untuk menentukan penyakit ginjal, kurangnya informasi tentang perubahan-perubahan longitudinal pada GFR dan kondisi-kondisi lain yang menyertai, populasi yang dipilih, dan populasi yang memiliki keanekaragaman ras atau etnis terbatas. Disamping itu, masih sedikit penelitian yang sudah meneliti hubungan antara penyakit ginjal kronis dan risiko perawatan rumah sakit, yang mana memiliki implikasi ekonomi yang penting.

Dengan menggunakan tolak ukur longitudinal dari GFR terduga, sebuah metode yang lebih akurat untuk menilai fungsi ginjal dibanding pengukuran kreatinin serum saja, kami meneliti efek keparahan disfungsi ginjal terhadap risiko kematian, penyakit kardiovaskular, dan perawatan rumah sakit pada sebuah kelompok dewasa skala besar dan beraneka ragam. Kami berhipotesis bahwa ada hubungan independen antara GFR terduga dengan risiko efek-efek ini.

METODE

Sampel Penelitian dan Ukuran-Ukuran Fungsi Ginjal

Pencatatan yang ada di The Kaiser Permanente Renal Registry mencakup semua anggota dewasa (20 tahun keatas) dari Kaiser Permanente California Utara, sebuah sistem perawatan kesehatan besar terpadu yang mengasuransikan lebih dari 35 persen populasi dewasa di Daerah Pantai San Fransisco, yang fungsi ginjalnya diketahui. Agar memenuhi syarat untuk pencatatan ini, para subjek harus pernah satu kali atau lebih mengalami penentuan kadar kreatinin darah yang dicatat dalam database lab antara 1 Januari 1996 sampai 31 Desember 2000. Kami mengeluarkan subjek yang sebelumnya telah mendapatkan transplant ginjal atau yang sedang menjalani dialisis penjagaan pada saat direkrut. Penelitian ini disetujui oleh Institut Penelitian Yayasan Kaiser.

Kami menggunakan persamaan MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) yang singkat untuk memperkirakan GFR. Kami menyesuaikan kadar kreatinin serum yang didapatkan oleh lab daerah Kaiser dengan kadar yang didapatkan dari lab inti MDRD. Tanggal pengukuran GFR pertama selama periode penelitian dianggap sebagai tanggal indeks subjek (baseline). Perubahan GFR selama follow-up diperkirakan berdasarkan penentuan-penentuan kreatinin serum yang tidak terkait dengan perawatan rumah sakit untuk mendapatkan perkiraan fungsi ginjal yang lebih stabil dan akurat. Kami menggunakan klasifikasi National Kidney Foundation termodifikasi tentang penyakit ginjal kronis, yang mengklasifikasikan GFR terduga dalam rentang berikut: sekurang-kurangnya 60 ml per menit per 1,73 m2, 45 sampai 59 mL per menit per 1,73 m2 (stadium 3b), 15 sampai 29 mL per menit per 1,73 m2 (stadium 4), dan kurang dari 15 ml per menit per 1,73 m2 (stadium 5).

Karakteristik Subjek

Data mengenai usia, jenis kelamin, dan ras atau kelompok etnis didapatkan dari database health-plan. Semua nama dan identitas dihilangkan sebelum data dianalisis, berdasarkan prosedur-prosedur yang disetujui oleh badan review institusional di Kaiser.

Kami mengidentifikasi penyakit-penyakit lain yang juga diderita pasien (dua atau lebih penyakit) dengan menggunakan metode-metode standar berdasarkan database health-plan untuk diagnosa di rumah sakit, diagnosa di luar rumah sakit, hasil laboratorium, dan resep obat, serta data pencatatan kanker setempat (kriteria diagnostik tercantum di lampiran). Diagnosa-diagnosa ini mencakup penyakit koroner, stroke atau serangan ischemik sementara, gagal jantung, penyakit arteri perifer, diabetes mellitus, hipertensi, dyslipidemia, penyakit jantung atau paru-paru, kanker, dan demensia. Kami juga mengevaluasi database laboratorium untuk albumin serum dalam rangka mengidentifikasi subjek-subjek yang memiliki kadar 3,5 per desiliter atau kurang. Proteinuria dianggap terjadi apabila data laboratorium tentang dipstick urin menunjukkan hasil 1+ atau lebih (sekitar 30 mg per desiliter atau lebih) tanpa adanya infeksi saluran kencing yang mungkin (yakni hasil tes yang positif untuk nitrit atau esterase urin).

Status sosial-ekonomi ditetapkan dengan menggunakan data blok-sensus Amerika Serikat tahun 2000. Subjek-subjek berpendapatan rendah ditentukan sebagai mereka yang memiliki rata-rata pendapatan tahunan dibawah $35.00, dan subjek berpendidikan rendah ditentukan sebagai mereka yang tinggal dalam kelompok dimana lebih dari 25 persen penduduknya yang berusia di atas 25 tahun memiliki pendidikan dibawah kelas 12 (tidak tamat sekolah sederajat SMA).
Outcome

Data tentang subjek disensor apabila mereka mengalami transplantasi ginjal atau dikeluarkan dari data base health-plan, yang didefinisikan sebagai kesenjangan kontinyu dalam keanggotaan lebih dari 90 hari tanpa penggunaan pelayanan secara sementara. Penyakit ginjal stadium akhir insiden, yang ditetapkan berdasarkan dijalaninya dialisis penjagaan atau pemasangan transplant ginjal, diidentifikasi dari pencatatan health-plan komprehensif. Outcome dasar yang diinginkan mencakup kematian yang mencakup semua penyebab, penyakit kardiovaskular, dan perawatan rumah sakit sampai 31 Desember 2000. Kematian diidentifikasi lewat pencarian dalam database health-plan dan dalam pencatatan kematian California. Kejadian kardiovaskular didefinisikan sebagai perawatan rumah sakit akibat penyakit koroner, gagal jantung, stroke, atau penyakit arteri perifer (lihat Lampiran).

Analisis statistik

Angka kejadian disesuaikan secara langsung untuk usia dengan menggunakan distribusi usia populasi sumber dan dinyatakan sebagai jumlah kejadian per 100 orang-tahun, dengan 95 persen interval kepercayaan. Untuk mengevaluasi pengaruh independen GFR terduga terhadap dampak risiko yang ditimbulkan, kami menggunakan model proportional-hazards Cox dengan kovariat dependen-waktu untuk GFR yang berubah dan penyakit-penyakit yang diderita lebih dari satu. Semua variabel yang diketahui terkait baik dengan GFR terduga atau dampak risiko penyakit dimasukkan dalam model akhir, bersama dengan setiap variabel yang terkait dengan GFR terduga yang berkurang (yakni, kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m2) dalam analisis univariat dengan nilai P kurang dari 0,01. Usia dimasukkan sebagai variabel kategori (20 sampai 49, 50 sampai 59, 60 sampai 69, 70 sampai 79, dan 80 tahun keatas), dengan kovariat-kovariat lain yang dimasukkan sebagai variabel dikotomi. Untuk risiko kejadian kariodvaskular yang rekuren dan perawatan rumah sakit, kami menggunakan perkiraan gabungan dari matriks varians dan kvoarians untuk mendapatkan kesalahan-kesalahan standar yang mengakomodasi pengelompokan pengamatan terhadap subjek. Pada model untuk risiko kematian, kami tidak memasukkan kejadian kardiovaskular atau perawatan rumah sakit yang terjadi setelah tanggal indeks, karena ini dihipotesiskan sebagai bagian dari jalur yang digunakan oleh GFR yang berkurang untuk meningkatkan risiko kematian.

Masing-masing subjek dan waktu diberi nilai GFR terduga dengan menggunakan metode last-value-carried-forward. Dengan jumlah pengukuran yang berbeda-beda dan pengaturan jarak pengukuran GFR untuk masing-masing subjek, pendekatan ini bisa lebih cenderung mengaitkan kejadian risiko dengan kadar GFR yang lebih tinggi. Untuk mengatasi kemungkinan ini kami menganalisis sebuah sub-kelompok subjek yang telah menjalani pemeriksaan kreatinin serum reguler dengan rentang antara 1 sampai 14 bulan selain selama follow-up. Dan juga, walaupun usia dan jenis kelamin adalah indikator penting untuk kejadian-kejadian berbahaya dan dimasukkan ke dalam persamaan MDRD, kami tidak menemukan interaksi antara usia, jenis kelamin, dan GFR sehingga hanya menampilkan hasil-hasil model utama.

Semua analisis dilakukan dengan menggunakan software SAS (versi 8.2). Badan review institusional dari masing-masing institusi yang berkolaborasi menyetujui penelitian ini.

Hasil

Karakteristik baseline

Kami mengidentifikasi 1.120.295 orang dewasa yang telah mengalami pengukuran kadar kreatinin sebanyak 1 kali atau lebih, yang sebelumnya belum pernah menjalani dialisis atau mendapatkan transplan ginjal, dan masih hidup pada tanggal indeks. Jumlah rata-rata pengukuran kreatinin serum (di luar rumah sakit) per subjek selama follow-up adalah tiga kali pengukuran (rentang antar-kuartil, satu sampai empat).

Subjek-subjek yang memiliki GFR terduga rendah pada baseline lebih tua dibanding yang memiliki GFR terduga kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m2, dan terdapat representasi kelompok minoritas yang lebih besar pada subjek yang memiliki GFR terduga rendah (Tabel 1). Sebagaimana dibandingkan dengan kelompok yang memiliki GFR terduga sekurang-kurangnya 60 ml per menit per 1,73 m2, kelompok-kelompok yang memiliki GFR terduga berkurang juga memiliki prevalensi yang lebih tinggi untuk penyakit kardiovaskular, proteinuria, diabetes, hipertensi, kadar albumin serum 3,5 g per desiliter atau kurang, perawatan rumah sakit sebelumnya, dan penyakit-penyakit yang diderita bersamaan (Tabel 1). Diantara 60,7 persen subjek yang sudah pernah satu kali atau lebih mengalami penentuan dipstick urin kapanpun selama follow-up, 17,6 persen ditemukan mengalami proteinuria. Diantara 21,2 persen subjek yang mengalami satu kali atau lebih penentuan albumin serum kapanpun selama follow-up, 27,8 persen ditemukan memiliki kadar yang berkurang.

Risiko berdasarkan GFR terduga

Waktu follow-up rata-rata pada 1.120.295 subjek adalah 2,84 tahun (rentang antar-kuartil, 1,65 sampai 4,01), yang berjumlah hingga 3.132.192 orang-tahun. Secara keseluruhan, 21,8 persen subjek keluar selama follow-up, tetapi mereka yang keluar sebagian besar berusia lebih muda, yang relatif tidak mungkin memiliki GFR terduga yang berkurang, dan memiliki lebih sedikit penyakit yang terjadi bersamaan dibanding yang tetap melanjutkan follow-up (data tidak ditunjukkan). Status vital lengkap untuk semua subjek.

Selama follow-up, sebanyak 3171 (0,28 persen) subjek memulai dialisis penjagaan dan 329 (0,03 persen) mengalami transplantasi ginjal. Terdapat 51.424 kematian, 138.291 penyakit kardiovaskular, dan 554.651 perawatan rumah sakit. Angka kematian, penyakit kardiovaskular, dan perawatan rumah sakit yang tersesuaikan-usia meningkat signifikan seiring dengan GFR terduga yang semakin rendah (Gbr. 1).

Kelompok subjek dengan GFR terduga sekurang-kurangnya 60 ml per menit per 1,73 m2 digunakan sebagai kelompok referensi dalam analisis hubungan antara kadar GFR terduga dan masing-masing risiko. Setelah disesuaikan untuk perbedaan karakteristik sosiodemografi dan ada atau tidak adanya penyakit kardiovaskular sebelumnya, perawatan rumah sakit sebelumnya, diabetes, hipertensi, dislipidemia, penyakit paru-paru atau liver, kanker, kadar albumin serum 3,5 g per desiliter atau kurang, demensia, proteinuria, dan dialisis selama follow-up, risiko kematian akibat semua penyebab meningkat tajam pada saat GFR terduga berkurang, dengan berkisar mulai dari 17 persen peningkatan risiko dengan GFR 45 hingga 59 ml per menit per 1,73 m2 sampai mendekati 600 persen peningkatan dengan GFR terduga yang kurang dari 15 ml per menit per 1,73 m2 (Tabel 2). Risiko tersesuaikan untuk kejadian kardiovaskular juga meningkat pada saat GFR terduga berkurang, berkisar mulai dari 43 persen peningkatan risiko dengan GFR terduga sebesar 45 hingga 59 ml per menit per 1,73 m2 sampai 343 persen peningkatan dengan GFR terduga kurang dari 15 ml per menit per 1m73 m2 (Tabel 2). Terakhir, risiko tersesuaikan untuk perawatan rumah sakit meningkat pada saat GFR terduga berkurang, dengan berkisar mulai dari peningkatan 14 persen dengan GFR terduga sebesar 45 hingga 59 ml per menit per 1,73 m2 sampai peningkatan 315 persen dengan GFR terduga yang kurang dari 15 ml per menit per 1,73 m2 (Tabel 2). Keberadaan proteinuria yang didokumentasikan juga merupakan indikator independen untuk kematian (hazard-ratio tersesuaikan, 1,3;95 persen interval kepercayaan, 1,3 sampai 1,4), kejadian kardiovaskulaar (hazard-ratio tersesuaikan, 1,3;95 persen interval kepercayaan, 1,2 sampai 1,3), dan perawatan rumah sakit (hazard-ratio tersesuaikan, 1,4;95 persen interval kepercayaan, 1,4 hingga 1,4).

Pada sebuah sub-kelompok yang terdiri dari 172.144 subjek yang mengalami pemeriksaan kreatinin serum secara reguler selama follow-up (nilai mean [+/- SD] jumlah pengukuran, 3,3+/-2,1; nilai mean interval antara pengukuran-pengukuran, 7,5+/-3,4 bulan), risiko tersesuaikan untuk dampak berbahaya berbeda dari risiko untuk seluruh kohort hanya diantara subjek yang memiliki GFR terduga sebesar 45 sampai 59 ml per menit per 1,73 m2. Dalam analisis sub-kelompok itu sendiri, sebagaimana dibandingkan dengan subjek yang memiliki GFR terduga sekurang-kurangnya 60 ml per menit per 1,73 m2, subjek dengan GFR terduga sebesar 45 sampai 59 ml per menit per 1,73 m2 memiliki hazard-ratio tersesuaikan yang mirip untuk risiko kematian (1,0; 95 persen interval kepercayaan, 1,0 sampai 1,1) dan risiko perawatan rumah sakit (1,0; 95 persen interval kepercayaan, 1,0 sampai 1,0). Risiko tersesuaikan untuk kejadian-kejadian kardiovaskular juga menjadi kecil (1,2; 95 persen interval kepercayaan, 1,1 sampai 1,3).

Pembahasan

Pada sebuah populasi dewasa yang besar dan beraneka ragam, GRF terduga yang berkurang terkait dengan meningkatnya risiko kematian, kejadian kardiovaskular, perawatan rumah sakit yang tidak tergantung pada faktor-faktor risiko lain, riwayat penyakit kardiovaskular, dan keberadaan proteinuria. Penelitian kami menunjukkan bahwa risiko kejadian-kejadian berbahaya ini meningkat tajam untuk subjek yang memiliki GFR terduga kurang dari 45 ml per menit per 1,73 m2 untuk masing-masing dmapak yang diteliti baik pada kohort secara keseluruhan dan pada analisis sub-kelompok. Disamping itu, pada kohort secara keseluruhan, angka mutlak dari dampak-dampak ini jauh lebih tinggi dibanding risiko penyakit ginjal stadium akhir.

Minat untuk meneliti hubungan antara penyakit ginjal dan risiko kematian dan penyakit kradiovaskular semakin meningkat. Dengan diketahuinya bahwa keberadaan penyakit ginjal kronis yang tidak memerlukan dialisis ternyata sangat penting, beberapa penelitian telah meneliti hubungan antara kadar kreatinin serum dengan risiko kematian (semua penyebab), kematian akibat penyebab kardiovaskular, dan kebanyakan dari penelitian ini telah menemukan risiko yang meningkat seiring dengan kadar kreatinin serum yang lebih tinggi. Akan tetapi, karena kadar kreatinin serum tidak terkait linear dengan GFR, maka penggunaan persamaan prediktif (persamaan Cockcroft-Gault untuk pembersihan kreatinin dan persamaan MDRD untuk GFR terduga) telah diusulkan sebagai metode yang lebih akurat untuk menduga GFR, dimana persamaan MDRD memiliki kemampuan prediksi yang lebih baik pada populasi tertentu.

Masih relatif sedikit penelitian yang mengevaluasi GFR terduga dan risiko dampak pada populasi umum. Dalam survei NHANES II, GFR terduga yang kurang dari 70 mL per menit per 1,73 m2 terkait dengan peningkatan 68 persen peningkatan kematian (semua penyebab) dan 51 persen peningkatan risiko kematian yang disebabkan oleh penyebab kardiovaskular, sebagaimana dibandingkan dengan GFR terduga sekurang-kurangnya 90 ml per menit per 1,73 m2. Dalam penelitian Atherosclerosis Risk in Communities, GFR terduga sebesar 15 sampai 59 ml per menit per 1,73 m2 pada baseline terkait dengan 38 persen peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, sebagaimana dibandingkan dengan GFR terduga 90 sampai 150 ml per menit per 1,73 m2. Hasil-hasil yang serupa didapatkan dalam sebuah kohort yang terdiri dari orang-orang tua (sekurang-kurangnya usia 65 tahun) untuk GFR terduga sebesar 15 hingga 59 ml per menit per 1,73 m2. Akan tetapi, Studi Follow-up Epidemiologi NHANES I tidak menemukan hubungan signifikan antara GFR terduga yang sekitar 30 sampai 60 mL per menit per 1,73 m2 dengan risiko kematian (semua penyebab) atau kematian akibat penyebab kardiovaskular. Disamping itu, dalam penelitian Framingham Heart Study, kadar kreatinin serum yang meningkat – 1,5 hingga 3,0 mg per desiliter (133 sampai 265 umol per liter) pada pria dan 1,4 sampai 3,0 mg per desiliter (124 sampai 265 umol per liter) pada pria – terkait dengan risiko kematian yang signifikan diantara pria tetapi tidak pada wanita dan tidak terkait dengan risiko kejadian kardiovaskular pada laki-laki maupun perempuan.

Penelitian-penelitian ini dibatasi oleh penggunaan satu pengukuran fungsi ginjal, penggunaan rentang definisi yang luas untuk fungsi ginjal yang berkurang, dan dimasukkannya jumlah orang pengidap penyakit ginjal yang relatif kecil, sehingga membatasi kekuatan statistiknya untuk meneliti kadar-kadar GFR yang berkurang. Lebih lanjut, walaupun beberapa penelitian menggunakan persamaan MDRD untuk memperkirakan GFR, pengukuran kreatinin serum tidak dikalibrasi secara langsung terhadap nilai-nilai laboratorium MDRD, sehingga kadar ambang-batas absolut dari GFR yang terkait dengan dampak berbahaya tidak bisa diketahui secara meyakinkan.

Penelitian kami lebih lanjut menggambarkan hubungan antara GFR dan risiko kejadian-kejadian berbahaya. Kami menemukan hubungan non-linear antara GFR dan risiko kematian, kejadian kardiovaskular, dan perawatan rumah sakit, dengan risiko meningkat yang terkait dengan GFR terduga yang kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m2, yang lebih jauh meningkat tajam ketika nilai GFR turun di bawah 45 ml per menit per 1,73 m2. Kami menemukan bahwa GFR terduga sebesar 15 sampai 29 ml per menit per 1,73 m2 dan GFR terduga yang kurang dari 15 ml per menit per 1,73 m2 tanpa adanya dialisis terkait dengan angka kematian tersesuaikan yang sangat tinggi (11,4 dan 14,1 per 100 orang-tahun, masing-masing). Angka-angka ini mendekati angka pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang diobati. Walaupun pencegahan penyakit ginjal stadium akhir masih merupakan tujuan yang sangat penting pada pasien dengan penyakit ginjal, namun intervensi-intervensi yang lebih efektif jelas diperlukan untuk mengurangi beban ekonomi dan kardiovaskular yang sebanding dalam populasi ini.

Banyak penjelasan yang mungkin untuk hubungan antara penyakit ginjal kronis dan risiko kematian dan penyakit kardiovaskualr yang meningkat. Kami mengamati peningkatan prevalensi penyakit kardiovaskular sebelumnya, faktor risiko yang diketahui untuk kejadian-kejadian kardiovaskular dan kematian, dan kondisi-kondisi yang diderita bersamaan dengan kadar GFR terduga yang lebih rendah. Akan tetapi, GFR terduga yang berkurang merupakan sebuah faktor risiko yang kuat dan independen untuk risiko kejadian berbahaya. Fungsi ginjal yang berkurang juga terkait dengan kadar faktor-faktor inflammatory yang meningkat, kadar apolipoprotein abnormal, homocystein plasma yang meningkat, koagulabilitas yang meningkat, anemia, hipertropi ventrikular kiri, kalsifikasi arterial yang meningkat, disfungsi endotelial, dan kekakuan arterial. Apakah dan bagaimanakah faktor-faktor ini berinteraksi dan faktor-faktor lain berinteraksi dengan peningkatan risiko kejadian berbahaya masih belum jelas tetapi saat ini telah menjadi fokus penelitian yang terus berlanjut. Populasi besar yang beragam dari segi etnis, seperti yang kami gunakan dalam penelitian ini, merupakan tipikal dari pasien-pasien yang mendapatkan perawatan klinis biasa dan bukan populasi-populasi rujukan, kohort terekrut, atau partisipan trial-klinis, dan dengan demikian, hasil kami kemungkinan lebih berlaku umum. Dimasukkannya banyak subjek yang memiliki spektrum penyakit ginjal juga memungkinkan kami untuk melakukan evaluasi yang lebih rinci terhadap efek kadar GFR terhadap kejadian-kejadian berbahaya. Penggunaan kadar kreatinin serum pasien rawat-jalan yang disesuaikan secara langsung dengan kadar dari lab inti MDRD meningkatkan kepercayaan kami terhadap keabsahan hubungan yang diamati antara kadar-kadar GFR terduga. Kebanyakan subjek memiliki perkiraan GFR seri untuk mengkarakterisasi fungsi ginjal dari waktu ke waktu seakurat mungkin. Kami memiliki catatan lengkap tentang kematian dan perawatan rumah sakit diantara subjek-subjek ini yang terdapat pada fasilitas health-plan dan fasilitas lain. Penelitian kami juga menunjukkan bahwa penggunaan perkiraan baseline GFR saja bisa mengarah pada kekeliruan dalam mengaitkan kejadian-kejadian dengan kadar GFR tertentu yang diukur jauh di masa lalu dan dengan pengurangan kekuatan hubungan selanjutnya antara GFR yang berkurang dan dampak.

Penelitian kami memiliki beberapa kekurangan. Sebagai sebuah penelitian terhadap subjek-subjek yang mendapatkan perawatan klinis biasa, perkiraan GFR tidak tersedia untuk seluruh populasi sumber. Sebagai contoh, pasien dengan GFR berkurang yang tidak menggunakan pelayanan medis tidak akan dimasukkan. Akan tetapi, lebih dari setengah orang dewasa dalam database health-plan memiliki ukuran kadar kreatinin serum, yang memungkinkan dilakukannya penilaian GFR terduga dan dampak pada lebih dari 1,1 juta subjek. Kami tidak memiliki informasi tentang penggunaan rokok atau alkohol, diet, aktivitas fisik, pembaur tidak terukur lainnya yang mungkin (seperti indeks massa tubuh), atau keparahan kondisi tertentu (seperti kadar tekanan darah atau keparahan diabetes). Meski demikian, pembaur yang kecil tidak mungkin dapat menjelaskan perkiraan efek besar yang diamati untuk kebanyakan kategori GFR terduga yang berkurang. Terakhir, karena penelitian kami dilakukan pada orang-orang dewasa yang berasuransi di California bagian utara, maka hasil yang kami peroleh ini bisa dianggap tidak mewakili orang-orang yang tidak berasuransi atau orang-orang di daerah geografis yang lain.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan hubungan independen antara kadar GFR terduga yang lebih rendah dengan risiko kematian, kejadian kardiovaskular, dan perawatan rumah sakit. Risiko-risiko ini terbukti pada nilai GFR terduga yang kurang dari 60 ml per menit per 1,73 m2 dan secara signifikan meningkat dengan nilai GFR terduga yang kurang dari 45 ml per menit per 1,73 m2. Temuan kami mendukung keabsahan sistem penentuan stadium National Kidney Foundation untuk penyakit ginjal kronis. Namun penelitian kami menunjukkan bahwa sistem penentuan stadium untuk penyakit ginjal kronis ini bisa diperbaharui, karena semua orang yang mengalami penyakit ginjal kronis stadium 3 (GFR, 30 sampai 59 ml per menit per 1,73 m2) mungkin tidak memiliki risiko yang sama untuk masing-masing dampak. Temuan kami menyoroti signifikansi klinis dan kesmas dari penyakit ginjal kronis yang tidak mengharuskan dialisis.

Judul Asli: Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization
Penulis: Alan S. Go, M.D., Glenn M. Chertow, M.D., M.P.H., Dongjie Fan, M.S.P.H., Charles E. McCullouch, Ph.D., and Chi-Yuan Hsu, M.D.
Tahun: 2004
Sumber: The New England Journal of Medicine 2004;351:1269-305.
Kata kunci:

Terapi kalsipotriol topikal pada psoriasis kuku: Sebuah studi terhadap 24 kasus

2010-04-09T17:31:00.002+08:00

Abstrak

Ada beberapa laporan tentang pengobatan psoriasis kuku dengan kalsipotriol topikal. Disini kami melakukan sebuah studi kasus untuk mengevaluasi efikasi dan keamann salep kalsipotriol (50 ug/g) dalam pengobatan psoriasis kuku pada 24 pasien. Penelitian ini melibatkan 19 wanita dan 5 pria yang mengalami psoriasis kuku yang dirujuk ke klinik Dermatologi rumah sakit Razi. Lama studi ini adalah mulai dari Oktober 2002 sampai September 2004. Izin didapatkan dari semua pasien sebelum berpartisipasi dalam penelitian. Pasien mengaplikasikan salep kalsipotriol ke kuku yang terkena dua kali sehari tanpa terkena air selama 3 bulan. Pasien diamati oleh dua ahli dermatologi akademik pada kunjungan pertama, setelah 2 pekan, dan kemudian setiap bulan. Efikasi dan keamanan dinilai secara klinis dan setiap efek samping dicatat. Pasien yang menunjukkan 50 persen atau lebih pengurangan ketebalan subungual (diukur dari kunjungan pertama) pada sekurang-kurangnya satu kuku dianggap merespon terhadap obat dan diminta untuk melanjutkan terapi selama 2 bulan lagi. Setelah penghentian terapi, kunjungan followup dilakukan pada 1 dan 2 bulan. Setelah 3 bulan terapi, sebanyak 14 pasien menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan, dua diantaranya sembuh total dari lesi kuku setelah 5 bulan. Kalsipotriol sangat efektif pada hiperkeratosis subungual, onycholisis, dan perubahan warna kuku. Pada empat pasien, kelunakan ujung jari berkurang signifikan dan pada satu kasus nyeri phalanx distal yang terlibat berkurang signifikan. Tidak ada respons klinis yang diamati pada empat pasien. Hanya dua kasus yang menunjukkan reaksi berbahaya. Kalsipotriol topikal merupakan sebuah pengobatan efektif untuk psoriasis kuku dan bisa dipertimbangkan sebagai sebuah pengobatan topikal yang aman pada kasus-kasus kronis; obat ini sangat dapat ditolerir sehingga memungkinkan penggunaan jangka panjang tanpa efek samping yang berbahaya.

Pendahuluan

Kuku umum terlibat dalam psoriasis dengan perubahan yang dilaporkan pada 25-50 persen pasien psoriatik. Perubahan kuku karakteristik pada psoriasis mencakup pitting (kuku berlesung), onycholisis, perubahan warna, hiperkeratosis subungual, distropi kuku, dan perdarahan dalam.

Disamping masalah-masalah kosmetik, psoriasis kuku bisa menimbulkan beberapa kendala bagi aktivitas keseharian pasien. Kuku pada umumnya sulit diobati, merespon lambat dan sedikit pilihan terapeutik yang memuaskan. Pengobatan topikal hanya sedikit efektif dan jarang menimbulkan kesembuhan penyakit secara lengkap, dan efek samping yang mungkin dari pengobatan sistemik telah membatasi kegunaannya pada pasiriasis kuku yang kompleks.

Kalsipotriol, sebuah senyawa yang secara struktural analog dengan vitamin D3, cukup efektif untuk pengobatan lokal psoriasis vulgaris. Masih sedikit laporan yang tersedia tentang pengobatan psoriasis kuku dengan obat ini. Dalam penelitian ini, kami mengevaluasi efikasi dan keamanan salep kalsipotriol dalam pengobatan psoriasis kuku.

Pasien dan Metode

Sebanyak 19 wanita dan lima lelaki dengan psoriasis kuku yang dirujuk ke klinik Dermatologi rumah sakit Razi berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian dilakukan mulai dari Oktober 2002 sampai September 2004. Pasien-pasien yang memenuhi syarat adalah yang berusia di atas 18 tahun, baik laki-laki maupun perempuan, dengan diagnosis klinis psoriasi kuku (termasuk pitting, onycholisis, perubahan warna, hiperkeratosis subungual, dan deformitas kuku). Mikroskopi langsung dan kultur dilakukan untuk memastikan tidak adanya onychomycosis. Wanita hamil atau menyusui dikeluarkan, begitu juga pasien dengan insufisiensi hepatik parah, mereka yang pernah mendapatkan terapi berbasis vitamin D, atau pengobatan topikal atau sistemik untuk psoriasis dalam 2 bulan terakhir. Izin diperoleh dari semua pasien sebelum berpartisipasi dalam penelitian.

Dalam penelitian ini sebanyak 24 pasien yang berusia 18-68 tahun (usia rata-rata 33 tahun) mendapatkan kalsipotriol topikal. Durasi keterlibatan kuku berkisar antara 1 bulan sampai 14 tahun. Pada lima belas pasien, kuku jari tangan dan kuku kaki terlibat, dan pada sembilan kasus hanya kuku tangan yang terlibat. Semua pasien menunjukkan hiperkeratosis subungual (>1mm untuk kuku tangan, >2,5mm untuk kuku kaki) dan onycholisis. Pitting (kuku berlesung) terdapat pada enam belas kasus, dan deformitas kuku pada sembilan kasus (Tabel 1). Sebanyak 20 pasien sebelumnya telah menjalani terapi lain seperti steroid topikal atau steroid intralesional, metoxsalen topikal dan 5-fluorourasil.

Pasien-pasien diinstruksikan untuk mengaplikasikan salep kalsipotriol (50 ug/g) dua kali sehari ke plat-plat kuku yang terkena, lipatan kuku lateral dan proksimal, tanpa terkena air. Pasien-pasien diamati pada kunjungan pertama, setelah 2 pekan, dan kemudian setiap bulan. Kunjungan lanjutan dilakukan oleh dua ahli dermatologi akademik. Efikasi dan keamanan dinilai secara klinis dan setiap efek samping dicatat. Durasi pengobatan adalah 3 bulan. Pasien yang menunjukkan 50 persen atau lebih pengurangan ketebalan hiperkeratotik (dihitung dari pemeriksaan pertama) sekurang-kurangnya pada satu kuku, dianggap merespon terhadap obat dan diminta untuk melanjutkan pengobatan selama 2 bulan lagi. Kunjungan-kunjungan lanjutan dilakukan pada satu dan dua bulan setelah penghentian terapi.

Hasil

Setelah 3 bulan terapi, sebanyak empat belas pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan; dua sembuh total dari lesi kuku setelah 5 bulan. Kalsipotriol khususnya efektif dalam mengurangi hiperkeratosis, onycholisis, dan perubahan warna (Gbr. 1A dan 1B). Kuku-kuku jari tangan merespon lebih baik dibanding kuku jari kaki. Pada empat pasien, kelunakan ujung-jari tangan berkurang signifikan seiring dengan perbaikan tanda-tanda klinis; dan pada salah satu pasien nyeri phalanx distal yang terlibat berkurang meskipun lesi kuku tetap ada. Tidak ada respon klinis yang diamati pada empat pasien. Mereka sebelumnya telah diobati dengan steroid topikal dan/atau intralesional tanpa ada yang berhasil. Reaksi-reaksi berbahaya ditemukan pada dua pasien (iritasi periungual dan inflamasi pada satu kasus, iritasi, pruritus, dan ooze pada pada yang lainnya). Pasien-pasien ini dikeluarkan dari penelitian. Empat pasien tidak mengikuti tindak-lanjut dan dianggap batal. Setelah penghentian terapi, kebanyakan pasien mengalami lesi-lesi rekuren dengan tingkat keparahan yang jauh lebih rendah.

Gbr. 1A. Kuku jari seorang wanita 27 tahun sebelum memulai pengobatan

Gbr. 1B. Pasien yang sama setelah 5 bulan pengobatan kalsipotriol topikal.

Pembahasan

Psoriasis sering disertai dengan perubahan-perubahan kuku yang pada beberapa kasus menghasilkan kendala-kendala fungsional parah. Pengobatan psoriasis kuku cukup sulit. Agen-agen sistemik seperti metotreksat, asitresin, etretinat, dan siklosporin cukup bermanfaat tetapi jarang dipertimbangkan untuk penyakit kuku saja. PUVA atau pengaplikasian topikal kortikosteroid dan injeksi intralesional dengan PUVA bisa efektif tetapi tidak biasanya praktis atau sangat efektif. 5-fluorourasil topikal dilaporkan efektif pada hiperkeratosis subungual dan pitting, tetapi dikontraindikasikan pada onycholisis.

Siklosporin topikal juga telah digunakan dengan berhasil pada salah satu pasien. Kalsipotriol merupakan sebuah senyawa analog dari vitamin D3 yang menghambat proliferasi keratinosit dan menimbulkan diferensiasi terminal. Kalsipotriol cukup efektif untuk psoriasis. Penelitian ini menunjukkan efikasi kalsipotriol pada 24 pasien yang mengalami psoriasis kuku. Dalam penelitian ini, sebanyak 14 pasien menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan setelah 3 bulan terapi, dan dua diantaranya sembuh total dari lesi setelah 2 bulan kemudian. Pada sebuah laporan oleh Kokelj dkk, lima dari tujuh pasien menunjukkan perbaikan subjektif dan objektif setelah 3 bulan pengaplikasian krim kalsipotriol, dan salah satu dari responden menunjukkan pembersihan lesi kuku yang sempurna setelah 3 bulan pengobatan.

Penelitian kami menunjukkan bahwa kuku jari tangan merespon lebih baik dibanding jari kaki, sehingga menguatkan penelitian sebelumnya. Ini bisa disebabkan oleh hiperkeratosis yang lebih parah pada kuku kaki, laju pertumbuhannya yang lebih lambat, penetrasi kalsipotriol yang lebih buruk, atau mungkin perbedaan pemenuhan prosedur pengobatan.

Penelitian ini adalah penelitian terbuka, sehingga kekurangan kelompok kontrol membatasi evaluasi kalsipotriol untuk psoriasis kuku. Untuk mendapatkan bukti yang lebih kuat tentang manfaat kalsipotriol pada psoriasis kuku, penelitian terkontrol khususnya trial-trial klinis yang acak perlu dilakukan dan lebih jauh meneliti bidang ini.

Kesimpulan

Kalsipotriol topikal merupakan sebuah pengobatan yang efektif untuk psoriasis kuku, daya-toleransinya yang tinggi memungkinkan penggunaan yang lama tanpa efek samping berbahaya. Dengan demikian ini bisa dianggap sebagai sebuah pengobatan topikal yang aman pada kasus-kasus kronis.