Protein C-Reaktif: Sebuah tes sederhana untuk membantu memprediksikan risiko serangan jantung dan stroke

Dari 1,5 juta serangan jantung dan 600.000 stroke yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahun, hampir setengahnya akan mengenai pria dan wanita sehat dengan kadar kolesterol yang normal atau bahkan rendah. Usia lanjut, merokok, diabetes, dan tekanan darah tinggi semuanya berkontribusi bagi risiko serangan jantung. Akan tetapi, anda mungkin memiliki anggota keluarga atau teman yang menderita serangan jantung meskipun hanya sedikit memiliki faktor-faktor risiko yang lazim ini atau bahkan tidak ada risiko semacam ini.
   
Dalam upaya untuk menentukan risiko serangan jantung secara lebih baik dan mencegah kejadian-kejadian klinis, banyak dokter telah mulai menjadikan pengukuran protein C-reaktif (CRP) sebagai sebuah bagian rutin dari penilaian risiko global. Pendekatan yang sederhana dan murah ini untuk pemeriksaan penyakit jantung baru-baru ini telah dibolehkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan oleh Asosiasi Jantung Amerika. Jika diukur dengan uji CRP “sensitifitas tinggi” baru, kadar CRP yang kurang dari 1, 1 sampai 3, dan lebih dari 3 mg/L dapat membedakan antara individu dengan risiko rendah, sedang, dan tinggi untuk mengalami serangan jantung dan stroke di masa mendatang. Akan tetapi, uji CRP bukanlah pengganti untuk pemeriksaan. Justru, tes CRP harus digunakan bersama dengan kolesterol dan faktor-faktor risiko lazim lainnya untuk menentukan risiko individu. Bukti juga menunjukkan bahwa individu dengan kadar CRP tinggi berisiko untuk mengalami diabetes. Disini dijelaskan kegunaan klinis dari CRP dan menganjurkan metode-metode untuk pencegahan penyakit jantung bagi pasien-pasien yang ditemukan memiliki kadar CRP meningkat.

Definisi CRP
   
CRP merupakan sebuah komponen penting dari sistem imun, kumpulan protein yang dibuat oleh tubuh kita ketika berhadapan dengan infeksi atau trauma utama. CRP ditemukan sekitar 70 tahun yang lalu oleh para ilmuwan dengan menyelidiki respons inflammatory manusia. Akan tetapi, peranan yang dimiliki CRP dalam penyakit jantung baru ditemukan belakangan ini.
   
Setiap orang menghasilkan CRP, tetapi dengan jumlah berbeda tergantung pada beberapa faktor, termasuk faktor genetik dan faktor gaya hidup. Secara umum, orang yang merokok, memiliki tekanan darah tinggi, berat badan berlebih, dan tidak mampu aktif secara fisik cenderung memiliki kadar CRP yang tinggi, sedangkan orang yang kurus dan atletis cenderung memiliki kadar CRP yang rendah. Meski demikian, hampir setengah variasi kadar CRP antara setiap orang diwariskan sehingga menunjukkan kadar yang telah diwariskan orang tua dan kakek-nenek kepada anda melalui gen-gen yang mereka memiliki. Ini tidak mengherankan karena peranan fundamental yang dimiliki CRP dalam inflamasi, sebuah proses sangat penting untuk penyembuhan luka, untuk menghilangkan bakteri dan virus, dan untuk berbagai proses kunci yang penting bagi kelangsungan hidup. Penelitian selama 10 tahun terakhir telah menunjukkan bahwa terlalu banyak inflamasi pada beberapa keadaan yang bisa memiliki efek berbahaya, khususnya pada pembuluh darah yang membawa oksigen dan gizi ke semua jaringan tubuh. Para ilmuwan sekarang ini memahami bahwa atherosklerosis (proses yang mengarah pada akumulasi kolesterol dalam pembuluh-pembuluh arteri) merupakan sebuah penyakit inflammatory pembuluh darah, seperti halnya arthritis yang merupakan penyakit inflammatory pada tulang dan sendi.
   
Banyak penelitian telah menemukan bahwa penanda darah yang mencerminkan proses inflammatory tersebut meningkat diantara orang-orang yang berisiko tinggi untuk mengalami penyakit jantung di masa mendatang. Inflamasi penting dalam semua fase penyakit jantung, termasuk inisiasi dini plak-plak atheroslekrotik dalam arteri, serta kerusakan akut plak-palk ini yang menghasilkan serangan jantung, dan terlalu sering, menghasilkan kematian tiba-tiba. Sampai baru-baru ini, penanda-penanda yang tersedia untuk inflamasi tidak cocok digunakan di ruang praktik dokter. Sebaliknya, CRP sangat stabil dan agak mudah untuk diukur.

CRP dan Risiko Penyakit Kardiovaksular
   
Lebih dari 12 penelitian besar menunjukkan bahwa kadar normal CRP pada pria dan wanita sehat sangat berkaitan dengan risiko serangan jantung, stroke, kematian tiba-tiba akibat jantung, dan perkembangan penyakit arteri perifer di masa mendatang. Para dokter juga mengetahui bahwa kadar CRP dapat memprediksikan kejadian-kejadian koroner rekuren diantara pasien-pasien yang sebelumnya mengalami penyakit jantung dan dengan demikian prognosis pasien dalam fase akut sebuah serangan jantung terkait erat dengan kadar CRP. Akan tetapi, penggunaan CRP yang paling penting sekarang ini adalah dalam pencegahan primer, yakni, dalam pendeteksian risiko tinggi diantara orang-orang yang belum diketahui memiliki sebuah penyakit.
   
Orang-orang yang memiliki kadar CRP meningkat memiliki risiko 2 hingga 3 kali lebih tinggi dibanding risiko mereka yang memiliki kadar rendah. Penting agar dokter melakukan uji “sensitifitas tinggi” untuk CRP jika dia menggunakan CRP untuk tujuan penilaian risiko kradiovaskular. Ini karena tes yang lama untuk CRP, yang memadai untuk pemantauan kondisi inflammatory parah, tidak memiliki kemampuan untuk mengukur kadar secara akurat dalam rentang yang diperlukan untuk pendeteksian risiko kardiak. Untuk mengingatkan dokter tentang isu ini, banyak laboratorium pasien rawat jalan yang sekarang ini secara spesifik mencermati format permintaan lab bahwa tes yang ditawarkan adalah untuk “CRP sensitifitas tinggi” atau “hs-CRP”. Seperti tes kolesterol, tes untuk hs-CP tidak lebih dari sebuah tes darah yang sederhana dan murah. Cara paling mudah untuk menilai risiko secara keseluruhan adalah dengan menambahkan evaluasi CRP pada saat screening kolesterol dilakukan.

Mengapa CRP dan Kolesterol keduanya perlu diukur?
   
Kolesterol dan CRP keduanya memprediksikan risiko, tetapi anda tidak dapat memprediksikan kadar CRP anda berdasarkan kadar kolesterol saja (atau sebaliknya). Ini karena tes-tes ini mengambil komponen berbeda dari proses penyakit. Efek independen dan tambahan ini ditunjukkan pada Gambar 1, yang menunjukkan kelangsungan hidup bebas kejadian kardiovaskular untuk orang-orang yang pada awalnya sehat menurut kadar CRP dan apa yang disebut “kolesterol buruk” atau kolesterol LDL. Seperti ditunjukkan, kelangsungan hidup terburuk (risiko tertinggi) diamati diantara mereka yang memiliki kadar tinggi untuk LDL dan CRP, sedangkan kelangsungan hidup terbaik (risiko terendah) ditemukan diantara mereka yang memiliki kadar rendah dari kedua penanda ini. Akan tetapi, satu diantara empat orang akan berada pada kelompok CRP tinggi/LDL rendah. Orang-orang seperti ini berisiko lebih besar dibanding orang-orang dalam kategori CRP rendah/LDL tinggi. Tanpa evaluasi CRP, orang-orang seperti ini akan tidak teridentifikasi jika dokter semata-mata hanya bergantung pada screening kolesterol saja.

Gambar 1. Kelangsungan hidup bebas-kardiovaskular berdasarkan pengukuran hs-CRP dan kolesterl LDL.

Penting untuk diketahui bahwa kadar kolesterol LDL yang tinggi tetap menjadi faktor risiko yang penting dan sehingga pengurangan kolesterol LDL secara agresif merupakan sebuah tujuan pokok dari pencegahan penyakit kardiovaskular. Akan tetapi, seperti ditunjukkan pada Gambar 2, CRP sebenarnya merupakan indikator yang lebih kuat untuk penyakit dan stroke dibanding dengan kolesterol LDL (secara keseluruhan). Sehingga, rekomendasi-rekomendasi praktik yang ada sekarang ini adalah mengukur kadar kolesterol dan CRP secara bersama-sama dan mendasarkan intervensi pada informasi gabungan yang diberikan oleh masing-masing pengukuran (lihat berikut dan Gambar 3).

Gambar 2. hs-CRP merupakan indikator yang lebih kuat untuk serangan jantung dan stroke dibanding kolesterol LDL.
Gambar 3. hs-CRP meningkatkan prediksi risiko pada semua kadar kolesterol LDL.

Dengan banyak cara, sebuah keputusan untuk menguji CRP cukup mirip dengan keputusan untuk menguji kolesterol; pengetahuan tentang kadar yang tinggi harus memotivasi anda untuk menurunkan berat badan, melakukan diet, berolahraga, dan berhenti merokok. Semua perubahan gaya hidup ini diketahui dapat mengurangi risiko untuk mendapatkan penyakit jantung, dan semuanya mengurangi kadar CRP.

Perbandingan CRP dengan “Faktor Risiko Terbaru” lainnya
   
CRP merupakan sebuah indikator risiko yang sangat kuat, khususnya ketika digabungkan dengan evaluasi kolesterol. Beberapa dokter memilih untuk mengukur CRP bersama dengan serangkaian faktor risiko “terbaru” yang mencakup homocystein dan lipoprotein(a). Sementara yang lainnya mengukur CRP bersama dengan tes-tes yang lebih mahal yang mengukur subfraksi kolesterol spesifik. Akan tetapi, dengan perbandingan langsung, nilai prediktif untuk CRP jauh lebih besar dibanding yang diamati untuk penanda-penanda risiko “terbaru” alternatif ini. Lebih lanjut, hanya CRP yang terbukti dapat menambah informasi prognostik yang penting terhadap informasi yang sebelumnya didapatkan dari screening kolesteorl standar.
   
Pada beberapa komunitas, teknik-teknik pencitraan termasuk “scan seluruh badan” yang mendeteksi kalsifikasi arteri-arteri jantung dan aorta telah didukung sebagai teknik-teknik screening. Meskipun keberadaan kalsifikasi benar-benar meningkatkan risiko kardiovaskular, scan-scan seperti ini tidak direkomendasikan oleh Asosiasi Jantung Amerika dan saat ini sangat mahal. Pertimbangan tambahan untuk teknik-teknik pencitraan ini adalah bahwa hasilnya sering disalahartikan oleh pasien dan dokter dan bisa mengarah pada intervensi koroner yang tidak seharusnya, termasuk angioplasty dan bedah bypass. Meskipun kadar CRP juga telah terbukti memberikan tambahan informasi prognostik pada semua kadar kalsium koroner, namun informasi ini harus digunakan utamanya untuk memotivasi orang-orang yang berisiko untuk mengadopsi gaya hidup yang lebih ramah jantung, bukan mencari prosedur jantung intervensional yang agresif.

Bagaimana CRP mempengaruhi diabetes dan sindrom metabolik?
   
Berbeda dengan kolesterol LDL, CRP memprediksikan bukan hanya penyakit jantung, tetapi juga risiko untuk mengalami diabetes tipe 2. Individu-individu yang memiliki kadar CRP lebih dari 3 mg/L memiliki risiko untuk mengalami diabetes 4 hingga 6 kali lebih besar dibanding individu yang memiliki kadar CRP lebih rendah. Sebagian hubungan antara penyakit jantung dan diabetes disebabkan oleh inflamasi, dan bagi banyak pasien inflamasi tersebut selanjutnya adalah hasil dari obesitas, khususnya “obesitas sentral” atau kecenderungan untuk memusatkan berat badan di sekitar perut. Ini karena sel-sel lemak atau “adiposit” menghasilkan protein-protein duta yang membangkitkan produksi CRP itu sendiri.
   
Sindrom metabolik merupakan sebuah kondisi yang diketahui menyebabkan pasien rentan terhadap diabetes dan penyakit jantung. Para dokter menganggap pasien memiliki sindrom metabolik jika dia memiliki sekurang-kurangnya 3 dari 5 kondisi berikut: kolesterol HDL rendah, obesitas sentral, trigliserida tinggi, kadar gula darah meningkat, dan tekanan darah tinggi. Akan tetapi, sindrom metabolik juga mencakup beberapa kelainan yang tidak mudah diukur yang mencakup resistensi insulin dan masalah-masalah dengan pembekuan darah. Kadar CRP meningkat apabila jumlah komponen sindrom metabolik juga meningkat. Bahkan diantara orang-orang yang diketahui mengalami sindrom metabolik, kadar CRP memberikan tambahan informasi prognostik yang penting tentang risiko. Sehingga, banyak dokter sekarang ini juga mengukur CRP sebagai bagian dari proses penentuan sindrom metabolit. Praktik ini menjadi semakin umum diantara pada endokrionologis dan dokter-dokter lain yang tertarik dalam pencegahan diabetes serta penyakit jantung.

Apakah CRP spesifik untuk penyakit kradiovaskular?
   
Karena CRP merupakan sebuah “pereaksi fase-akut” dan meningkat selama trauma besar dan infeksi, beberapa dokter telah khawatir bahwa pengujian CRP bisa terlalu tidak spesifik untuk penggunaan klinis. Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan bahwa CRP, ketika diukur dengan uji sensitifitas tinggi pada individu-individu yang stabil, agak spesifik untuk prediksi kejadian-kejadian kardiovaskular di masa mendatang. Pada salah satu penelitian terbaru, kadar CRP yang meningkat terkait dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular 8 kali lipat, tetapi tidak memiliki nilai prediktif untuk kematian akibat penyebab lain. Penelitian-penelitian lain menunjukkan bahwa kadar CRP memprediksikan serangan jantung dan stroke, tetapi tidak memprediksikan kanker dan gangguan-gangguan utama lainnya. Sehingga, kadar CRP yang meningkat terus menerus merupakan tanda dari risiko penyakit jantung dan tanda atherosklerosis cepat yang mengenai orang-orang dengan diabetes.

Pada usia berapa seseorang harus diperiksa kadar CRP nya?
   
Kali pertama untuk mempertimbangkan pemeriksaan CRP adalah kemungkinan pada usia pertengahan 30an, usia sama dimana kebanyakan dokter memeriksa kadar kolesterol. Ada bukti yang mendukung bahwa kadar CRP pada usia belasan tahun dan 20an merupakan kadar yang sangat prediktif untuk kehidupan di masa-masa mendatang. Kadar CRP yang meningkat memprediksikan risiko selama 30 hingga 40 tahun yang akan datang. Ini merupakan berita baik dari sudut pandang pencegahan karena banyak waktu yang tersedia untuk melakukan perubahan-perubahan gaya hidup dan, jika perlu, melakukan intervensi-intervensi farmakologi untuk mencegah serangan jantung dan stroke pertama.
   
Berbeda dengan pengujian kolesterol, evaluasi CRP tidak mengharuskan anda berpuasa dan bisa dilakukan kapanpun dalam seharian.

Apa cara terbaik untuk mengurangi kadar CRP?
   
Peranan CRP sebagai indikator serangan jantung dan stroke di masa mendatang baru diketahui belakangan ini, dan penting untuk diketahui bahwa belum ada bukti yang menunjukkan bahwa dengan mengurangi kadar CRP saja akan mengurangi kadar penyakit jantung. Akan tetapi, diperlukan waktu sekitar 20 tahun sebelum percobaan-percobaan klinis yang definitif dan acak menunjukkan bahwa mengurangi kolesterol dapat menurunkan risiko penyakit jantung. Anda dan dokter anda harus selalu mengikuti perkembangan penelitian yang terkait dengan isu penting ini.
   
Berita baiknya adalah bahwa cara terbaik untuk mengurangi CRP adalah dengan mengurangi risiko kardiovaskular. Ini mencakup diet, olahraga, kontrol tekanan darah, dan berhenti merokok. Sehingga, salah satu peranan penting untuk evaluasi CRP sekarang ini adalah untuk mengidentifikasi individu-individu yang berisiko tinggi (bahkan jika kolesterol rendah) dan untuk memotivasi mereka menuju intervensi-intervensi yang ramah jantung.

Bagaimana dengan aspirin dan obat “Statin”?
   
Aspirin adalah obat anti-trombosit yang, sekurang-kurangnya pada pria, telah terbukti mengurangi risiko serangan jantung pertama kali. Akan tetapi, aspirin juga adalah obat anti-inflammatory, dan telah dibuktikan bahwa besarnya manfaat aspirin dalam hal pencegahan paling tinggi diantara pasien yang memiliki kadar inflamasi tinggi sebagaimana ditentukan dengan kadar CRP yang meningkat. Keputusan untuk menggunakan aspirin perlu menyeimbangkan antara risiko potensial dan manfaatnya dan sebelumnya harus berkonsultasi dengan dokter.
   
Obat statin sangat efektif dalam mengurangi risiko serangan jantung dan stroke yang pertama kali (pencegahan utama) serta mengurangi kejadian-kejadian rekuren (pencegahan sekunder). Meskipun obat-obat ini bekerja utamanya dengan menurunkan kolesterol LDL, mereka juga mengurangi kadar CRP pada banyakpasien, dan telah diduga bahwa efek “anti-inflammatory” tambahan ini juga bisa memiliki manfaat klinis. Sekarang ini, terapi statin dibenarkan untuk pasien yang diketahui mengalami penyakit jantung, pasien yang memiliki kadar kolesterol LDL meningkat (diatas 160 mg/dL), dan pasien dengan diabetes.
   
Apakah individu sehat dengan kadar LDL rendah tetapi memiliki kadar CRP yang tinggi harus menjalani terapi statin atau tidak masih dipertentangkan, dan sebuah percobaan klinis utama yang disebut JUPITER telah dirancang untuk mengatasi pertanyaan ini.

Siapa yang harus diperiksa kadar CRP nya?
   
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan Asosiasi Jantung Amerika menyarnakan agar evaluasi CRP dipertimbangkan sebagai bagian dari prediksi risiko global keseluruhan untuk orang-orang yang mengkhawatirkan risiko vaksular. Tes ini sangat besar kemungkinannya memiliki pemanfaatan terbesar diantara mereka yang mengalami risiko “sedang” dimana informasi prognostik tambahan emungkinan merubah perkiraan risiko keseluruhan dan memotivasi perubahan gaya hidup. Untuk efisiensi praktik klinis dan untuk menghindari pengambilan darah yang tidak perlu, banyak dokter yang hanya menjadikan tes CRP sebagai tes tambahan bagi evaluasi kolesterol yang sudah menjadi standar. Tes CRP tidak dianggap sebagai hal yang wajib tetapi justru harus dilakukan sesuai dengan kebijaksanaan dokter.
   
 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan Asosiasi Jantung Amerika juga mendukung penggunaan evaluasi CRP untuk mereka yang memiliki riwayat serangan jantung sebelumnya dan diantara mereka yang dirujuk ke rumah sakit akibat sindrom penyakit jantung akut. Dalam setting Ruang Darurat, pasien yang datang dengan sindrom nyeri dada juga bisa mengalami pemeriksaan kadar CRP untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi untuk mengalami penyakit koroner.

Bagaimana cara menginterpretasi hasil tes CRP?
   
Penginterpretasian hasil CRP cukup sederhana (Gambar 4). Semua lab harus melaporkan nilai kadar dalam satuan mg/L. Kadar CRP yang kurang dari 1 mg/L merupakan pertanda baik dan menunjukkan risiko kardiovaskular yang rendah secara keseluruhan. Kadar CRP antara 1 – 3 mg/L adalah tanda dari risiko sedang, sedangkan kadar CRP di atas 3 mg/L menunjukkan risiko vaskular yang meningkat. Seperti disebutkan di atas dan ditunjukkan pada Gambar 1 dan 3, ini juga bisa berlaku bahkan jika kadar kolesterol anda rendah.

Gambar 4. Interpretasi klinis dari hs-CRP untuk prediksi risiko kardiovaskular.

Ada kemungkinan bahwa anda akan memiliki kadar CRP yang sangat tinggi (di atas 10 mg/L). Pada kasus tersebut, tes harus diulangi pada sekitar 2 hingga 3 pekan ketika karena kadar di atas 10 mg/L bisa menunjukkan adanya infeksi akut (inilah sebabnyak mengalami direkomendasikan agar evaluasi CRP dilakukan ketika anda merasa sehat-sehat saja). Jika pada pemeriksaan ulang kadar CRP tetap tinggi, maka anda sangat besar kemungkinannya termasuk kelompok yang berisiko tinggi.
   
Wanita postmenopausal yang menjalani terapi penggantian hormon oral (HRT) estrogen atau estrogen plus progesteron cenderungan memiliki kadar CRP yang meningkat. Para wanita dalam kelompok ini harus membahas manfaat relatif dan risiko relatif dari HRT karena penelitian-peneitian terbaru belum menunjukkan HRT dapat mengurangi risiko kardiovaskular. Penghentian HRT oral akan mengurangi kadar CRP anda. Estrogen topikal dan modulator reseptor estrogen selektif (SERMS)kelihatannya tidak meningkatkan kadar CRP.
   
Kadar CRP cukup mirip pada pria dan wanita. CRP rata-rata pada orang Amerika paruh-baya adalah sekitar 1,5 mg/L. Sekitar 25% dari populasi Amerika Serikat memiliki kadar CRP yang lebih besar dari 3 mg/L, batas awal untuk risiko tinggi.

Judul Asli: C-Reactive Protein: A Simple Test to Help Predict Risk of Heart Attack and Stroke
Penulis: Paul M Ridker, MD, MPH
Tahun: 2003
Sumber: Circulation. 2003;108:e81. American Heart Association, Inc.
Kata kunci: c-reactive protein,protein c-reaktif,CRP,kolesterol,serangan jantung,stroke,diabetes