Pengobatan Dermatosis Bulosa IgA Linier (LABD) Anak dengan Mikofenolat Mofetil
LAPORAN KASUS
Seorang anak perempuan 27 bulan memiliki riwayat pelepuhan yang telah berlangsung 5 pekan. Pelepuhan ini pada awalnya hanya terjadi pada politeal fossae dan wajah tetapi selanjutnya meluas sampai ke sebagian besar ekstremitasnya, alat kelamin, dan bagian-bagian trunkus. Pengobatan yang diberikan sebelum memeriksakan diri ke dokter kulit mencakup amoksisilin dan betametason dipropionat dan tidak ada perubahan. Riwayat pengobatannya cukup signifikan untuk asma, gejala α-thalassemia, dan infeksi chlamydia okular neonatal. Dia tidak sedang mengkonsumsi obat dan tidak memiliki riwayat alergi obat.
Pemeriksaan menunjukkan anak ini adalah anak bersikap tenang dan sedang mengalami ketidaknyamanan. Ada banyak bula dengan dasar yang inflammatory, banyak diantaranya yang memiliki konfigurasi melingkar dan mengerak memusat, tersebar pada ekstremitas (Gambar 1), labia majora, telinga dan wajah. Terdapat lebih sedikit lesi pada trunkusnya. Daerah-daerah yang terkena juga menunjukkan banyak erosi berkerak, dan pasien memiliki bercak-bercak bulat hipopigmentasi pada paha sebelah dalam atas. Mukosa oral dan okular tidak terkena. Pasien didiagnosa mengalami dermatosis bulosan IgA linear (LABD) anak. Pengobatan dimulai dengan prednisolon pada dosis 12 mg/hari (1 mg/kg per hari) disamping pemeriksaan laboratorium awal dilakukan. Hidroksin dan sefaleksin juga diberikan masing-masing untuk pruritus dan superinfeksi kedua.
Sebuah spesimen biopsi jarum 4-mm dari lesi kulit menunjukkan bula subepidermal yang mengandung neutrofil, sehingga mendukung diagnosis klinis LABD anak. Imunofluoresensi langsung mendukung diagnosis tersebut, dengan menunjukkan deposisi imunoglobulin linear, utamanya IgA pada batas dermoepidermal. Pemeriksaan laboratorium awal mencakup pemeriksaan kadar glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6D), hati, ginjal, dan jumlah sel darah dan retikulosit lengkap. Hasil dominan untuk kadar hemoglobin 10,7 g/dL, hematokrit 32,6%, rata-rata volume korpuskular 73 fL, dan jumlah retikulosit 0,4%. Kadar G6PD dan temuan pada ginjal berada dalam rentang normal. Hasil pemeriksaan hati juga normal kecuali kadar aspartat aminotransferase yang sedikit meningkat (45 IU/L) dan kadar alkalin fosfat (304 IU/L).
TANTANGAN TERAPEUTIK
Pengobatan dengan dapson dimulai pada dosis awal 6,25 mg/hari (0,5 mg/kg per hari). Pada saat yang sama, prednisolon juga mulai diberikan dengan dosis yang terus dikurangi. Pasien dipantau secara ketat dengan pemeriksaan darah mingguan, dua-mingguan, dan bahkan bulanan yang mencakup jumlah sel darah lengkap, jumlah retikulosit, dan panel hepatik dan ginjal. Selama 6 bulan selanjutnya, dosis dapson perlahan-lahan ditingkatkan menjadi 25 mg/hari (2 mg/kg per hari) untuk mencapai kontrol penyakit yang lebih baik. Parameter-parameter laboratorium tetap stabil , dengan penurunan kadar hemoglobin sampai 9,2 g/dL dan peningkatan jumlah retikulosit (maksimum 1,8%). Pasien mentolerir pengobatan dengan baik dan merasakan beberapa perbaikan kondisinya, tetapi dia tidak pernah mengalami remisi lengkap dan memerlukan banyak prednisolon oral (1 mg/kg sirup Prelon; Muro Pharmaceuticals, Tewksbury, Mass) dengan penipisan dosis selama 3 pekan untuk suar. Episode-episode ini hanya sebagian dikontrol dengan kombinasi dapson dan terapi kortikosteroid. Kadar energinya sangat rendah, perasaan yang terganggu dan penyakit menjadi sumber gangguan emosional dan finansial untuk keluarganya (karena waktu kerja yang hilang). Pasien juga mulai menunjukkan tanda-tanda kelambatan perkembangan.
SOLUSI
Setelah 8 bulan pengobatan dengan dapson dan kortikosteroid, pasien memulai pengobatan dengan mikofenolat mofetil pada dosis 310 mg/m2 per hari (100 mg dua kali sehari) dan melanjutkan terapi dapson pada dosis 25 mg/hari. Setelah 10 hari pengobatan, dia mengalami letargi dengan asupan oral yang berkurang dan demam ringan. Pada waktu ini, karena dikhawatirkan adanya efekti toksik dari mikofenolat mofetil atau penyakit viral yang menyertai, maka dosis dikurangi sampai 155 mg/m2 per hari (50 mg dua kali sehari). Dia membaik dengan cepat selama beberapa hari, dengan penyembuhan gejala-gejala dan perbaikan signifikan pada penyakit kulitnya. Setelah 6 pekan terapi kombinasi dapson-mikofenolat mofetil dia hampir sembuh total dari pelepuhan (Gambar 2) dan hanya mengalami 1 episode pelepuhan ringan di sekitar angkel selama 8 bulan selanjutnya. dia tidak memerlukan terapi sterid lagi, dan tidak ada efek berbahaya baik secara klinis atau dalam parameter laboratorium. Dia selanjutnya menghentikan pengobatan dengan mikofenolat mofetil (setelah 8 bulan terapi), dan dosis dapson dikurangi disertai dengan pengendalian penyakit yang terus membaik, yang bisa memudar secara alami 19 bulan setelah diagnosisnya.
KOMENTAR
Dermatosis bulosa IgA linear (LABD) anak, yang dikenal sebagai dermatosis bulosa kronis anak, merupakan kondisi yang langka, bukan bawaan, dan penyakit bulosa subepidermal autoimun yang sembuh dengan sendirinya. Manifestasi kulit dari penyakit ini mencakup bula yang luas seperti terlihat pada pemfigoid bulos dan/atau karakteristik lesi vesikular dari dermatitis herpetiformis. Lesi-lesi ini biasanya paling menonjol pada pada abdomen dan perineum meski juga bisa melibatkan trunkus, ekstremitas, wajah, dan membran mukus. Juga umum menemukan lesi-lesi baru pada daerah sekitar lepuh lama yang membentuk sebuah konfigurasi yang disebut sebagai “cluster of jewels”. Antigen target dari autoantibodi IgA pada LABD adalah bagian tersekresi 120-kd dari antigen BP180. Akan tetapi, telah ada laporan kasus dimana antigen-antigen lain ditemukan, termasuk antigen-antigen yang memiliki berat molekul 285, 230, 180, 145, 100 dan 97 kd.
Diagnosis LAB memerlukan tiga kriteria, yaitu: (1) erupsi vesikular atau bulosa, biasanya dibuktikan pada kulit dan terkadang melibatkan membran mukus; (2) vesikula suberpidermal dengan infiltrasi neutrofilik yang dominan pada pemeriksaan histologi; dan (3) zona membran dasar – antibodi IgA spesifik yang terdeposisi dengan pola linear tanpa adanya imunoglobulin lain pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung terhadap kulit perilesional. Walaupun kriteria-kriteria ini perlu dipenuhi untuk memastikan LABD, namun dalam setting penelitian telah ada beberapa kasus LABD dengan antibodi IgG yang terdeposisi dalam bentuk linear pada zona membran dasar disamping antibodi-antibodi IgA. Secara patologi, kasus-kasus ini menunjukkan kesamaan antara LABD dan pemfigoid bulosa. Akan tetapi, secara klinis, pasien biasanya diobati sesuai dengan respons antibodi yang dominan.
Pengobatan yang paling populer untuk LABD adalah dapson. Agen yang mengandung sedikit kortikosteroid lainnya, yang bisa bermanfaat mencakup azatioamin, siklosporin dan kolchisin tetapi profil risiko-manfaat untuk beberapa dari terapi bisa tidak memungkinkan penggunanya. Dapsom adalah sebuah agen antimikroba yang diindikasikan untuk pengobatan semua bentuk kusta serta untuk dermatitis herpetiformis dan profilaksis penumonia Pneumocystis carinii. Obat telah terbukti sangat efektif dan dotolerir dengan baik dalam pengobatan LABD pada anak. Efek berbahaya yang tama dari pengobatan dengan dapson mencakup hemolisis, methemoglobinemia, agranulositosis, dan neuropati perifer. Dengan demikian dianjurkan agar jumlah sel darah lengkap dengan jumlah retikulosit dan jumlah diferensial didapatkan setiap 2 pekan selama 3 bulan pertama terapi dan selanjutnya setiap 3 bulan. Karena risiko hemolisis, pemantauan ekstra ketat diindikasikan jika obat digunakan pada pasien yang kekurangan G6PD. Pada pasien yang tidak mentolerir dapson, sulfapyridin bisa menjadi alternatif, dengan penambahan prednison dosis-rendah untuk mereka yang penyakitnya masih belum bisa dikontrol dengan monoterapi. Dikloksasilin juga telah disarankan sebagai terapi yang mungkin, yang merupakan alternatif efektif, aman dan tidak mahal untuk beberapa pasien.
Baru-baru ini. Agen imunosupresif yang baru-baru dikembangkan, mikofenolat mofetil telah ditemukan sebagai agen kurang kostrikosteroid yang bermanfaat dalam mengobati beberapa kondisi pelepuhan. Mikofenolat mofetil merupakan sebuah formulasi baru dari sebuah obat lama, asam mikofenolat, yang diteliti pada tahun 1970an sebagai sebuah agen oral untuk psoriasis. Obat ini selanjutnya ditemukan dalam bentuk yang baru, prodrug asam mikofenolat, dan disetujui oleh FDA pada tahun 1997 untuk pencegahan penolakan alograf ginjal. Ketika mikofenolat mofetil diserap, dengan cepat dikonversi menjadi asam mikofenolat, yang beraksi dengan terikat secara bebas ke inosin monofosfat dehidrogenase sehingga memblokir tahapan-tahapan penting untuk biosintesis murni de novo. Lebih lanjut, obat ini relatif spesifik untuk limfosit, karena mereka bergantung pada jalur sintesis purin de novo dan bukan pada jalur salvasi. Ketika respons proliferatif dari limfosit T dan B terhambat, terjadi penurunan pembentukan antibodi dan pembentukan sel-sel T sitotoksik. Ada kemungkinan bahwa penurunan produksi antibodi ini merupakan meanisme aksi untuk mikofenolat mofetil dalam penyakit pelepuhan autoimun. Mikofenolat mofetil tersedia sebagai kapsul 250 – 500 mg dan suspensi 200 mg/mL.
Walaupun mikofenolat mofetil pada umumnya ditolerir dengan baik, efek-efek berbahaya berupa gangguan gastrointestinal (diare, nausea, muntah-muntah, anoreksia, dan keram abdominal) terjadi pada sampai 50% pasien. Efek yang diamati lainnya mencakup anemia depende-dosis reversibel, neutropenia, leukopenia, dan risiko infeksi yang meningkat termasuk herpes zoster, herpes simplex, dan sindrom virus mirip-flu. Efek berbahaya neurologis mencakup badan lemah, sakit kepala, tinnitus, dan gangguan tidur. Komplikasi-komplikasi hematologik, infeksi, dan neurologik dari pengobatan ini paling terlihat pada pasien sedang mendapatkan terapi-terapi imunosupresi lainnya dan sedang mengkonsumsi dosis mikofenolat mofetil dewasa yang lebih dari 2g/hari.
Dosis yang dianjurkan, resimen pemantauan, dan peranan pasti dari mikofenolat mofetil dalam pengobatan penyakit kutaneous autoimun dan inflammatoty tetap belum ada ketentuan baku. Laporan-laporan tentang mikofenolat mofetil yang sedang digunakan dalam pengobatan penyakit kulit telah dipublikasikan untuk psoriasis, pemfigoid bulosa, pemfigus vulgaris, eczema dishidrotik, arthritis, dermatitis atopik, dan pyoderma gangrenosum pada orang dewasa. Pasien-pasien ini biasanya mendapatkan dosis antara 2 sampai 3 g/hari. Dosis ini sebanding dengan dosis penerima transplan organ dewasa yang mendapatkan 2 g/hari untuk ginjal dan 3 g/hari untuk transplan hati, dikombinasikan dengan terapi imunosupresif lainnya. Sampai sekarang, belum ada laporan yang dipublikasikan untuk anak-anak yang diobati karena penyakit pelepuhan dengan mikofenolat mofetil.
Pasien kami memulai pengobatan dengan mikofenolat mofetil pada dosis 310 mg/m2 per hari (100 mg dua kali sehari), yang sekitar seperempat dari 1,2g/m2 per hari dosis maksimum yang direkomendasikan pada pasien transplantasi ginjal. Dosis ini selanjutnya dikurangi sampai 155 mg/m2 hari (50 mg dua kali sehari) ketika pasien mengalami gejala-gejala potensial berupa efek-efek toksik atau infeksi virus. Pilihan dan resimen dosis awal dari mikofenolat mofetil didasarkan pada rekomendasi spesialis dermatologi yang sangat berpengalaman dalam perawatan pasien yang mengalami penyakit pelepuhan autoimun.
Analisis biaya untuk pengobatan anak dengan berat badan 15-kg menunjukkan bahwa dosis 100 gram mikofenolat mofetil dua kali sehari (suspensi CellCept) memakan biaya $12,60 per bulan, sedangkan prednisolon (sirup Prelone) setiap bulan 1 mg/kg hari dengan pengurangan selama 3 pekan memakan biaya $17,40. Biaya-biaya ini cukup kompetitif, walaupun faktor-faktor lain akan mempengaruhi perhitungan ini, seperti biaya pemantauan laboratorium yang diperlukan.
Pasien kami merespon dengan cepat dan sangat baik terhadap resimen mikofenolat mofetil yang dikombinasikan dengan dapson, dengan hanya mengalami 1 episode pelepuhan ringan selama 8 bulan. Sebelum ini, pasien memerlukan rata-rata 1 dosis steroid per bulan untuk pengendalian penyakit. Dibawah perawatan kami, parameter-parameter laboratorium dari pasien ini secara konsisten stabil, dan statusnya secara keseluruhan membaik dengan bertambahnya kadar energi dan pertumbuhan yang membaik.
Mikofenolat mofetil bisa menjadi terapi pembantu yang bermanfaat dalam pengobatan LABD pada anak-anak ketika monoterapi dengan dapson gagal, dan bisa menjanjikan untuk penyakit pelepuhan autoimun lainnya di masa anak-anak. Pengamatan klinis lebih lanjut akan membuktikan peranan potensial dari agen imunosupresif yang kurang steroid ini.
Seorang anak perempuan 27 bulan memiliki riwayat pelepuhan yang telah berlangsung 5 pekan. Pelepuhan ini pada awalnya hanya terjadi pada politeal fossae dan wajah tetapi selanjutnya meluas sampai ke sebagian besar ekstremitasnya, alat kelamin, dan bagian-bagian trunkus. Pengobatan yang diberikan sebelum memeriksakan diri ke dokter kulit mencakup amoksisilin dan betametason dipropionat dan tidak ada perubahan. Riwayat pengobatannya cukup signifikan untuk asma, gejala α-thalassemia, dan infeksi chlamydia okular neonatal. Dia tidak sedang mengkonsumsi obat dan tidak memiliki riwayat alergi obat.
Pemeriksaan menunjukkan anak ini adalah anak bersikap tenang dan sedang mengalami ketidaknyamanan. Ada banyak bula dengan dasar yang inflammatory, banyak diantaranya yang memiliki konfigurasi melingkar dan mengerak memusat, tersebar pada ekstremitas (Gambar 1), labia majora, telinga dan wajah. Terdapat lebih sedikit lesi pada trunkusnya. Daerah-daerah yang terkena juga menunjukkan banyak erosi berkerak, dan pasien memiliki bercak-bercak bulat hipopigmentasi pada paha sebelah dalam atas. Mukosa oral dan okular tidak terkena. Pasien didiagnosa mengalami dermatosis bulosan IgA linear (LABD) anak. Pengobatan dimulai dengan prednisolon pada dosis 12 mg/hari (1 mg/kg per hari) disamping pemeriksaan laboratorium awal dilakukan. Hidroksin dan sefaleksin juga diberikan masing-masing untuk pruritus dan superinfeksi kedua.
Sebuah spesimen biopsi jarum 4-mm dari lesi kulit menunjukkan bula subepidermal yang mengandung neutrofil, sehingga mendukung diagnosis klinis LABD anak. Imunofluoresensi langsung mendukung diagnosis tersebut, dengan menunjukkan deposisi imunoglobulin linear, utamanya IgA pada batas dermoepidermal. Pemeriksaan laboratorium awal mencakup pemeriksaan kadar glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6D), hati, ginjal, dan jumlah sel darah dan retikulosit lengkap. Hasil dominan untuk kadar hemoglobin 10,7 g/dL, hematokrit 32,6%, rata-rata volume korpuskular 73 fL, dan jumlah retikulosit 0,4%. Kadar G6PD dan temuan pada ginjal berada dalam rentang normal. Hasil pemeriksaan hati juga normal kecuali kadar aspartat aminotransferase yang sedikit meningkat (45 IU/L) dan kadar alkalin fosfat (304 IU/L).
TANTANGAN TERAPEUTIK
Pengobatan dengan dapson dimulai pada dosis awal 6,25 mg/hari (0,5 mg/kg per hari). Pada saat yang sama, prednisolon juga mulai diberikan dengan dosis yang terus dikurangi. Pasien dipantau secara ketat dengan pemeriksaan darah mingguan, dua-mingguan, dan bahkan bulanan yang mencakup jumlah sel darah lengkap, jumlah retikulosit, dan panel hepatik dan ginjal. Selama 6 bulan selanjutnya, dosis dapson perlahan-lahan ditingkatkan menjadi 25 mg/hari (2 mg/kg per hari) untuk mencapai kontrol penyakit yang lebih baik. Parameter-parameter laboratorium tetap stabil , dengan penurunan kadar hemoglobin sampai 9,2 g/dL dan peningkatan jumlah retikulosit (maksimum 1,8%). Pasien mentolerir pengobatan dengan baik dan merasakan beberapa perbaikan kondisinya, tetapi dia tidak pernah mengalami remisi lengkap dan memerlukan banyak prednisolon oral (1 mg/kg sirup Prelon; Muro Pharmaceuticals, Tewksbury, Mass) dengan penipisan dosis selama 3 pekan untuk suar. Episode-episode ini hanya sebagian dikontrol dengan kombinasi dapson dan terapi kortikosteroid. Kadar energinya sangat rendah, perasaan yang terganggu dan penyakit menjadi sumber gangguan emosional dan finansial untuk keluarganya (karena waktu kerja yang hilang). Pasien juga mulai menunjukkan tanda-tanda kelambatan perkembangan.
SOLUSI
Setelah 8 bulan pengobatan dengan dapson dan kortikosteroid, pasien memulai pengobatan dengan mikofenolat mofetil pada dosis 310 mg/m2 per hari (100 mg dua kali sehari) dan melanjutkan terapi dapson pada dosis 25 mg/hari. Setelah 10 hari pengobatan, dia mengalami letargi dengan asupan oral yang berkurang dan demam ringan. Pada waktu ini, karena dikhawatirkan adanya efekti toksik dari mikofenolat mofetil atau penyakit viral yang menyertai, maka dosis dikurangi sampai 155 mg/m2 per hari (50 mg dua kali sehari). Dia membaik dengan cepat selama beberapa hari, dengan penyembuhan gejala-gejala dan perbaikan signifikan pada penyakit kulitnya. Setelah 6 pekan terapi kombinasi dapson-mikofenolat mofetil dia hampir sembuh total dari pelepuhan (Gambar 2) dan hanya mengalami 1 episode pelepuhan ringan di sekitar angkel selama 8 bulan selanjutnya. dia tidak memerlukan terapi sterid lagi, dan tidak ada efek berbahaya baik secara klinis atau dalam parameter laboratorium. Dia selanjutnya menghentikan pengobatan dengan mikofenolat mofetil (setelah 8 bulan terapi), dan dosis dapson dikurangi disertai dengan pengendalian penyakit yang terus membaik, yang bisa memudar secara alami 19 bulan setelah diagnosisnya.
KOMENTAR
Dermatosis bulosa IgA linear (LABD) anak, yang dikenal sebagai dermatosis bulosa kronis anak, merupakan kondisi yang langka, bukan bawaan, dan penyakit bulosa subepidermal autoimun yang sembuh dengan sendirinya. Manifestasi kulit dari penyakit ini mencakup bula yang luas seperti terlihat pada pemfigoid bulos dan/atau karakteristik lesi vesikular dari dermatitis herpetiformis. Lesi-lesi ini biasanya paling menonjol pada pada abdomen dan perineum meski juga bisa melibatkan trunkus, ekstremitas, wajah, dan membran mukus. Juga umum menemukan lesi-lesi baru pada daerah sekitar lepuh lama yang membentuk sebuah konfigurasi yang disebut sebagai “cluster of jewels”. Antigen target dari autoantibodi IgA pada LABD adalah bagian tersekresi 120-kd dari antigen BP180. Akan tetapi, telah ada laporan kasus dimana antigen-antigen lain ditemukan, termasuk antigen-antigen yang memiliki berat molekul 285, 230, 180, 145, 100 dan 97 kd.
Diagnosis LAB memerlukan tiga kriteria, yaitu: (1) erupsi vesikular atau bulosa, biasanya dibuktikan pada kulit dan terkadang melibatkan membran mukus; (2) vesikula suberpidermal dengan infiltrasi neutrofilik yang dominan pada pemeriksaan histologi; dan (3) zona membran dasar – antibodi IgA spesifik yang terdeposisi dengan pola linear tanpa adanya imunoglobulin lain pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung terhadap kulit perilesional. Walaupun kriteria-kriteria ini perlu dipenuhi untuk memastikan LABD, namun dalam setting penelitian telah ada beberapa kasus LABD dengan antibodi IgG yang terdeposisi dalam bentuk linear pada zona membran dasar disamping antibodi-antibodi IgA. Secara patologi, kasus-kasus ini menunjukkan kesamaan antara LABD dan pemfigoid bulosa. Akan tetapi, secara klinis, pasien biasanya diobati sesuai dengan respons antibodi yang dominan.
Pengobatan yang paling populer untuk LABD adalah dapson. Agen yang mengandung sedikit kortikosteroid lainnya, yang bisa bermanfaat mencakup azatioamin, siklosporin dan kolchisin tetapi profil risiko-manfaat untuk beberapa dari terapi bisa tidak memungkinkan penggunanya. Dapsom adalah sebuah agen antimikroba yang diindikasikan untuk pengobatan semua bentuk kusta serta untuk dermatitis herpetiformis dan profilaksis penumonia Pneumocystis carinii. Obat telah terbukti sangat efektif dan dotolerir dengan baik dalam pengobatan LABD pada anak. Efek berbahaya yang tama dari pengobatan dengan dapson mencakup hemolisis, methemoglobinemia, agranulositosis, dan neuropati perifer. Dengan demikian dianjurkan agar jumlah sel darah lengkap dengan jumlah retikulosit dan jumlah diferensial didapatkan setiap 2 pekan selama 3 bulan pertama terapi dan selanjutnya setiap 3 bulan. Karena risiko hemolisis, pemantauan ekstra ketat diindikasikan jika obat digunakan pada pasien yang kekurangan G6PD. Pada pasien yang tidak mentolerir dapson, sulfapyridin bisa menjadi alternatif, dengan penambahan prednison dosis-rendah untuk mereka yang penyakitnya masih belum bisa dikontrol dengan monoterapi. Dikloksasilin juga telah disarankan sebagai terapi yang mungkin, yang merupakan alternatif efektif, aman dan tidak mahal untuk beberapa pasien.
Baru-baru ini. Agen imunosupresif yang baru-baru dikembangkan, mikofenolat mofetil telah ditemukan sebagai agen kurang kostrikosteroid yang bermanfaat dalam mengobati beberapa kondisi pelepuhan. Mikofenolat mofetil merupakan sebuah formulasi baru dari sebuah obat lama, asam mikofenolat, yang diteliti pada tahun 1970an sebagai sebuah agen oral untuk psoriasis. Obat ini selanjutnya ditemukan dalam bentuk yang baru, prodrug asam mikofenolat, dan disetujui oleh FDA pada tahun 1997 untuk pencegahan penolakan alograf ginjal. Ketika mikofenolat mofetil diserap, dengan cepat dikonversi menjadi asam mikofenolat, yang beraksi dengan terikat secara bebas ke inosin monofosfat dehidrogenase sehingga memblokir tahapan-tahapan penting untuk biosintesis murni de novo. Lebih lanjut, obat ini relatif spesifik untuk limfosit, karena mereka bergantung pada jalur sintesis purin de novo dan bukan pada jalur salvasi. Ketika respons proliferatif dari limfosit T dan B terhambat, terjadi penurunan pembentukan antibodi dan pembentukan sel-sel T sitotoksik. Ada kemungkinan bahwa penurunan produksi antibodi ini merupakan meanisme aksi untuk mikofenolat mofetil dalam penyakit pelepuhan autoimun. Mikofenolat mofetil tersedia sebagai kapsul 250 – 500 mg dan suspensi 200 mg/mL.
Walaupun mikofenolat mofetil pada umumnya ditolerir dengan baik, efek-efek berbahaya berupa gangguan gastrointestinal (diare, nausea, muntah-muntah, anoreksia, dan keram abdominal) terjadi pada sampai 50% pasien. Efek yang diamati lainnya mencakup anemia depende-dosis reversibel, neutropenia, leukopenia, dan risiko infeksi yang meningkat termasuk herpes zoster, herpes simplex, dan sindrom virus mirip-flu. Efek berbahaya neurologis mencakup badan lemah, sakit kepala, tinnitus, dan gangguan tidur. Komplikasi-komplikasi hematologik, infeksi, dan neurologik dari pengobatan ini paling terlihat pada pasien sedang mendapatkan terapi-terapi imunosupresi lainnya dan sedang mengkonsumsi dosis mikofenolat mofetil dewasa yang lebih dari 2g/hari.
Dosis yang dianjurkan, resimen pemantauan, dan peranan pasti dari mikofenolat mofetil dalam pengobatan penyakit kutaneous autoimun dan inflammatoty tetap belum ada ketentuan baku. Laporan-laporan tentang mikofenolat mofetil yang sedang digunakan dalam pengobatan penyakit kulit telah dipublikasikan untuk psoriasis, pemfigoid bulosa, pemfigus vulgaris, eczema dishidrotik, arthritis, dermatitis atopik, dan pyoderma gangrenosum pada orang dewasa. Pasien-pasien ini biasanya mendapatkan dosis antara 2 sampai 3 g/hari. Dosis ini sebanding dengan dosis penerima transplan organ dewasa yang mendapatkan 2 g/hari untuk ginjal dan 3 g/hari untuk transplan hati, dikombinasikan dengan terapi imunosupresif lainnya. Sampai sekarang, belum ada laporan yang dipublikasikan untuk anak-anak yang diobati karena penyakit pelepuhan dengan mikofenolat mofetil.
Pasien kami memulai pengobatan dengan mikofenolat mofetil pada dosis 310 mg/m2 per hari (100 mg dua kali sehari), yang sekitar seperempat dari 1,2g/m2 per hari dosis maksimum yang direkomendasikan pada pasien transplantasi ginjal. Dosis ini selanjutnya dikurangi sampai 155 mg/m2 hari (50 mg dua kali sehari) ketika pasien mengalami gejala-gejala potensial berupa efek-efek toksik atau infeksi virus. Pilihan dan resimen dosis awal dari mikofenolat mofetil didasarkan pada rekomendasi spesialis dermatologi yang sangat berpengalaman dalam perawatan pasien yang mengalami penyakit pelepuhan autoimun.
Analisis biaya untuk pengobatan anak dengan berat badan 15-kg menunjukkan bahwa dosis 100 gram mikofenolat mofetil dua kali sehari (suspensi CellCept) memakan biaya $12,60 per bulan, sedangkan prednisolon (sirup Prelone) setiap bulan 1 mg/kg hari dengan pengurangan selama 3 pekan memakan biaya $17,40. Biaya-biaya ini cukup kompetitif, walaupun faktor-faktor lain akan mempengaruhi perhitungan ini, seperti biaya pemantauan laboratorium yang diperlukan.
Pasien kami merespon dengan cepat dan sangat baik terhadap resimen mikofenolat mofetil yang dikombinasikan dengan dapson, dengan hanya mengalami 1 episode pelepuhan ringan selama 8 bulan. Sebelum ini, pasien memerlukan rata-rata 1 dosis steroid per bulan untuk pengendalian penyakit. Dibawah perawatan kami, parameter-parameter laboratorium dari pasien ini secara konsisten stabil, dan statusnya secara keseluruhan membaik dengan bertambahnya kadar energi dan pertumbuhan yang membaik.
Mikofenolat mofetil bisa menjadi terapi pembantu yang bermanfaat dalam pengobatan LABD pada anak-anak ketika monoterapi dengan dapson gagal, dan bisa menjanjikan untuk penyakit pelepuhan autoimun lainnya di masa anak-anak. Pengamatan klinis lebih lanjut akan membuktikan peranan potensial dari agen imunosupresif yang kurang steroid ini.
The King Casino Online
ReplyDeleteYou can play at The King Casino with over 3,000 worrione.com free spins, This casino game is https://septcasino.com/review/merit-casino/ the perfect fit for both entertaining players and deccasino high-quality online https://vannienailor4166blog.blogspot.com/ casino players.