Vaskulitis Nekrosis Sistemik
EPIDEMIOLOGI
Sindrom vaskulitis termasuk tidak umum. Kejadian tahunan secara keseluruhan diperkirakan antara 10 sampai 42 kasus per 1 juta orang per tahun. Arteritis Takayasu (TA) lebih cenderung terjadi pada wanita muda. Penyakit Kawasaki dan purpura Henoch-Schonlein merupakan tipe vaskulitis anak yang paling umum, dan arteritis temporal (arteritis sel raksasa (GCA) terjadi pada pasien-pasien yang umumnya berusia di atas 55 tahun. Vaskulitis pembuluh darah kecil, utamanya pada kutaneous, terjadi pada usia berapapun; tetapi etiologi yang mendasari berbeda antara anak-anak dan orang dewasa.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Pembuluh-pembuluh darah bisa dipengaruhi oleh beberapa proses, termasuk sindrom hiperkoagulabilitas, vasospasme Raynaud, proliferasi myointimal dengan oklusi (misal: skleroderma), oklusi embolik, displasia kongenital atau yang didapat (acquired) (misal: sindrom Marfan, displasia fibromuskular), aterosklerosis, dan inflamasi. Kerusakan vaskular dan penataan ulang dihasilkan oleh kontribusi penyerangan sel-sel imun dan dinding pembuluh darah yang merespon. Dinding pembuluh darah merespons terhadap cedera yang bisa regeneratif dan maldaptif.
Pembuluh-pembuluh darah yang ditargetkan oleh gangguan inflamasi memiliki cara-cara terbatas untuk merespons terhadap cedera: permeabilitas yang meningkat bisa mengarah pada edema dan purpura, penipisan dinding pembuluh bisa mengarah pada pembentukan aneurisme atau perdarahan, dan proliferasi intimal atau trombosis bisa menyebabkan stenosis atau oklusi dengan ischemia atau infarksi jaringan.
Beberapa mekanisme patogenetik telah terlibat dalam pembentukan proses vaskulitis. Deposisi kompleks imun telah ditemukan terkait dengan sindrom-sindrom vaskulitis, khususnya yang melibatkan pembuluh-pembuluh kecil. Antigen-antigen terlibat dalam proses seperti obat, makanan, infeksi (seperti hepatitis B dan C, endokarditis bakteri), dan antigen endogen atau tumor. Kompleks imun memicu sebuah respons inflamasi dengan partisipasi produk-produk aktivasi komplemen, neutrofil, dan limfosit.
Antibodi-antibodi sitoplasmik antineutrofil (ANCA) ditemukan dalam vasculitides pembuluh-pembuluh kecil seperti granulomatosis Wegener (WG), sindrom Churg-Strauss (CSS), dan poliangitis mikroskopis (MPA). Apakah ANCA berpartisipasi langsung dalam patogenesis vaskulitis ini masih diperdebatkan.
GAMBARAN KLINIS
Pemeriksaan Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Tahapan pertama dalam diagnosis sindrom vaskulitis adalah melakukan pemeriksaan riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mengevaluasi dan mencatat keterlibatan organ tertentu (Gbr. 165-1). Perhatian khusus harus diberikan pada pencarian bukti inflamasi dalam mata, telinga, hidung, sinus paranasal, atau saraf-saraf perifer. Keberadaan adenopati, abnormalitas kapiler periungual, abnormalitas kardiak, pulsa periferal asimetris, atau bruit subclavian dan abdominal memberikan petunjuk diagnostik lainnya. Petunjuk klinis mendasar bagi diagnosis gangguan vaskulitis tertentu adalah pola keterlibatan organ.
Keterlibatan Kulit pada Vaskulitis Sistemik
Vaskulitis sistem dan vaskulitis terlokalisasi sering mengenai kulit dan subkutis, kemungkinan karena dasar vaskular yang luas, struktur venul pasca-kapiler, faktor hemodinami (seperti stasis pada ekstremitas bawah), dan pengaruh lingkungan (misal: keterpaparan dingin). Tanda-tanda fisik dari vaskulitis mencakup urtikaria (Gbr. 165-2), purpura yang dapat dipalpasi (Gbr. 165-3), eritema infiltratif, ulser (Gbr. 165-4), ischemia digital (Gbr. 165-5), livedo retikularis (Gbr. 165-6), dan nodul. Dengan adanya vaskulitis kutaneous, pemeriksaan menyeluruh untuk keterlibatan sistemik harus dilakukan. Disamping pemeriksaan riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh, urinalisis dilakukan dengan tujuan mencari keberadaan darah, protein, dan cast seluler; uji darah untuk mengevaluasi adanya anemia, kreatinin meningkat, dan/atau transaminase; dan sinar-x dada untuk mencari infiltrat paru merupakan metode-metode sederhana untuk menscreening kondisi-kondisi klinis seperti glomerulonefritis yang berkembang cepat dan perdarahan alveolar.
PENGUJIAN LABORATORIUM, RADIOLOGI, DAN HISTOPATOLOGI
Proses inflamasi sering terkait dengan abnormalitas-abnormalitas klinis dan laboratorium, akan tetapi ini cenderung tidak spesifik (misal: laju sedimentasi eritrosit yang meningkat, anemia, lela, demam) dan tidak membantu dalam membedakan vaskulitis dari penyakit proliferatif inflamasi lainnya. Walaupun cukup beralasan untuk memasukkan beberapa uji lab dasar dalam evaluasi awal, namun pemeriksaan yang lebih khusus hanya boleh ditentukan setelah diagnosis banding terfokus diperoleh. Pemeriksaan-pemeriksaan awal harus mencakup jumlah darah lengkap dengan banding serum kreatinin, transaminase, dan urinalisis dipstick dan mikroskopis. Urinalisis idealnya harus mengambil sambel urin di pagi hari yang masih segar. Ini harus segera diperiksa oleh seorang dokter; urin yang dibiarkan tinggal beberapa jam sebelum analisis tidak memungkinkan pengidentifikasian cast seluler yang bisa dengan cepat berdegenerasi secara ex vivo. Cast sel darah merah sangat mendukung adanya glomerulonefritis. Aksioma klinis adalah bahwa vaskulitis primer hampir tidak pernah terkait dengan leukopenia atau trombositopenia. Keberadaan temuan-temuan laboratorium ini harus menandakan diagnosis alternatif seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), vaskulitis yang terkait dengan keganasan, koagulasi intravaskular menular, infeksi, atau sitopenia yang ditimbulkan obat. Beberapa gangguan yang bisa menyerupai atau terkait dengan vaskulitis ditunjukkan pada eTable 165-0.1 dalam edisi online.
Manfaat uji-uji seperti uji untuk antibodi anti-nuklear, faktor rheumatoid, dan enzim pengonversi angiotensi untuk mencari keberadaan penyakit “imun” yang mungkin masih diperdebatkan. Pemeriksaan-pemeriksaan ini harus sebagian besar digunakan sebagai bantuan dalam mendukung diagnosis klinis yang dapat dipertahankan. Pemeriksaan angiografi dan serologis bisa memberikan dukungan untuk diagnosa tertentu, tetapi tidak dengan sendirinya menjadi penentu untuk keberadaan bentuk vaskulitis tertentu.
Diagnosis histopatologis juga dapat dilakukan dan sering diperlukan. Istilah vaskulitis menunjuk pada kondisi-kondisi dimana sel-sel inflamasi secara signifikan merusak pembuluh-pembuluh dan bukan hanya melintasinya untuk memasuki jaringan di sekitarnya.
Tipe lesi yang dipilih untuk biopsi kulit memiliki imbas besar terhadap hasil diagnosis dari biopsi tersebut. Waktu optimal untuk biopsi kulit adalah 24 sampai 48 jam setelah munculnya sebuah lesi vaskulitis. Dalam 24 jam pertama, pembuluh-pembuluh yang terkena menunjukkan deposit-deposit fibrin dan infiltrasi neutrofilik dinding pembuluh darah, perdarahan di sekitarnya, dan debris nuklear. Setelah 24 jam, neutrofil digantikan oleh limfosit-limfosit dan makrofage. Biopsi lesi yang disimpan lebih dari 48 jam bisa menunjukkan infiltrat yang kaya limfosit perivaskular. Pilihan biopsi gunting, biopsi jarum, atau biopsi eksisi mempengaruhi pembuluh mana yang diperiksa, karena tipe pembuluh tergantung pada lokasi di dalam kulit dan subkutis (semakin dalam kulit, semakin besar pembuluh darahnya).
Diagnosis vaskulitis bisa ditegakkan jika terdapat infiltrat-infiltrat inflamasi dalam dinding-dinding pembuluh pada dan sekitar dinding pembuluh, sebuah temuan yang disebut nekrosis fibrinoid. Perubahan-perubahan ini disertai dengan tanda-tanda kerusakan endotelium dalam bentuk pembengkakan endotelium atau pengelupasan. Identifikasi perubahan-perubahan patologik kualitatif pada organ-organ yang terkena (pola nekrosis, keberadaan granuloma, infiltrasi eosinofilik) lebih lanjut memperjelas diagnosis banding.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding vaskulitis sistemik sering mencakup koagulopati yang berbeda dan bersamaan, keganasan yang tidak diketahui asal usulnya, atau infeksi, khususnya abses dalam, hepatitis virus, atau endokarditis bakteri. Sehingga, sebuah pendekatan yang diarahkan untuk menunjukkan bentuk vaskulitis tertentu harus diupayakan, disamping menunjukkan alternatif-alternatif spesifik.
KLASIFIKASI VASKULITIS
Tidak ada sistem klasifikasi yang berterima secara umum untuk vaskulitis, walaupun beberapa skema berbeda telah diusulkan berdasarkan gambaran klinis dan histopatologis. Sistem klasifikasi diagnostik yang paling banyak digunakan didasarkan pada kuantitas pembuluh darah yang terkena (Tabel 165-1), pola keterlibatan organ, dan keberadaan atau tidak adanya granuloma dan/atau infiltrasi eosinofilik. Skema-skema seperti ini bermanfaat dalam memberikan sebuah kerangka diagnostik untuk membedakan gangguan-gangguan klinis dengan perbedaan-perbedaan khas dalam prognosis dan respons terhadap pengobatan. Sistem klasifikasi memberikan petunjuk untuk komunikasi dan desain protokol penelitian. Kriteria Klasifikasi The American College of Rheumatology (1990) dan definisi-definisi yang didasarkan pada konferensi konsensus di Chapel Hill (1993) merupakan kumpulan kriteria klasifikasi yang paling banyak digunakan dan definisi untuk vaskulitis dalam praktik sekarang. Skema-skema ini menekankan perbedaan antara sindrom vaskulitis yang diekspresikan penuh; skema-skema ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosa gangguan-gangguan vaskulitis sistemik awal dan yang baru berkembang.
Beberapa peneliti telah mengusulkan peranan diagnostik utama untuk keberadaan atau tidak adanya ANCA serum spesifik, khususnya antibodi-antibodi terhadap proteinase 3 (PR3-ANCA) dan myeloperoksidase (MPO-ANCA). Kami pikir bahwa peranan uji-uji ini saat ini adalah untuk mendukung diagnosis klinis yang dibuat secara rasional, tidak untuk mendefinisikan. Pada pasien yang tidak sesuai dengan kategori diagnostik yang telah ditetapkan, uji-uji serologis ini tidak menggantikan upaya untuk mendapatkan diagnosis jaringan jika yang terakhir ini memungkinkan.
Sindrom vaskulitis termasuk tidak umum. Kejadian tahunan secara keseluruhan diperkirakan antara 10 sampai 42 kasus per 1 juta orang per tahun. Arteritis Takayasu (TA) lebih cenderung terjadi pada wanita muda. Penyakit Kawasaki dan purpura Henoch-Schonlein merupakan tipe vaskulitis anak yang paling umum, dan arteritis temporal (arteritis sel raksasa (GCA) terjadi pada pasien-pasien yang umumnya berusia di atas 55 tahun. Vaskulitis pembuluh darah kecil, utamanya pada kutaneous, terjadi pada usia berapapun; tetapi etiologi yang mendasari berbeda antara anak-anak dan orang dewasa.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Pembuluh-pembuluh darah bisa dipengaruhi oleh beberapa proses, termasuk sindrom hiperkoagulabilitas, vasospasme Raynaud, proliferasi myointimal dengan oklusi (misal: skleroderma), oklusi embolik, displasia kongenital atau yang didapat (acquired) (misal: sindrom Marfan, displasia fibromuskular), aterosklerosis, dan inflamasi. Kerusakan vaskular dan penataan ulang dihasilkan oleh kontribusi penyerangan sel-sel imun dan dinding pembuluh darah yang merespon. Dinding pembuluh darah merespons terhadap cedera yang bisa regeneratif dan maldaptif.
Pembuluh-pembuluh darah yang ditargetkan oleh gangguan inflamasi memiliki cara-cara terbatas untuk merespons terhadap cedera: permeabilitas yang meningkat bisa mengarah pada edema dan purpura, penipisan dinding pembuluh bisa mengarah pada pembentukan aneurisme atau perdarahan, dan proliferasi intimal atau trombosis bisa menyebabkan stenosis atau oklusi dengan ischemia atau infarksi jaringan.
Beberapa mekanisme patogenetik telah terlibat dalam pembentukan proses vaskulitis. Deposisi kompleks imun telah ditemukan terkait dengan sindrom-sindrom vaskulitis, khususnya yang melibatkan pembuluh-pembuluh kecil. Antigen-antigen terlibat dalam proses seperti obat, makanan, infeksi (seperti hepatitis B dan C, endokarditis bakteri), dan antigen endogen atau tumor. Kompleks imun memicu sebuah respons inflamasi dengan partisipasi produk-produk aktivasi komplemen, neutrofil, dan limfosit.
Antibodi-antibodi sitoplasmik antineutrofil (ANCA) ditemukan dalam vasculitides pembuluh-pembuluh kecil seperti granulomatosis Wegener (WG), sindrom Churg-Strauss (CSS), dan poliangitis mikroskopis (MPA). Apakah ANCA berpartisipasi langsung dalam patogenesis vaskulitis ini masih diperdebatkan.
GAMBARAN KLINIS
Pemeriksaan Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Tahapan pertama dalam diagnosis sindrom vaskulitis adalah melakukan pemeriksaan riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mengevaluasi dan mencatat keterlibatan organ tertentu (Gbr. 165-1). Perhatian khusus harus diberikan pada pencarian bukti inflamasi dalam mata, telinga, hidung, sinus paranasal, atau saraf-saraf perifer. Keberadaan adenopati, abnormalitas kapiler periungual, abnormalitas kardiak, pulsa periferal asimetris, atau bruit subclavian dan abdominal memberikan petunjuk diagnostik lainnya. Petunjuk klinis mendasar bagi diagnosis gangguan vaskulitis tertentu adalah pola keterlibatan organ.
Keterlibatan Kulit pada Vaskulitis Sistemik
Vaskulitis sistem dan vaskulitis terlokalisasi sering mengenai kulit dan subkutis, kemungkinan karena dasar vaskular yang luas, struktur venul pasca-kapiler, faktor hemodinami (seperti stasis pada ekstremitas bawah), dan pengaruh lingkungan (misal: keterpaparan dingin). Tanda-tanda fisik dari vaskulitis mencakup urtikaria (Gbr. 165-2), purpura yang dapat dipalpasi (Gbr. 165-3), eritema infiltratif, ulser (Gbr. 165-4), ischemia digital (Gbr. 165-5), livedo retikularis (Gbr. 165-6), dan nodul. Dengan adanya vaskulitis kutaneous, pemeriksaan menyeluruh untuk keterlibatan sistemik harus dilakukan. Disamping pemeriksaan riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh, urinalisis dilakukan dengan tujuan mencari keberadaan darah, protein, dan cast seluler; uji darah untuk mengevaluasi adanya anemia, kreatinin meningkat, dan/atau transaminase; dan sinar-x dada untuk mencari infiltrat paru merupakan metode-metode sederhana untuk menscreening kondisi-kondisi klinis seperti glomerulonefritis yang berkembang cepat dan perdarahan alveolar.
PENGUJIAN LABORATORIUM, RADIOLOGI, DAN HISTOPATOLOGI
Proses inflamasi sering terkait dengan abnormalitas-abnormalitas klinis dan laboratorium, akan tetapi ini cenderung tidak spesifik (misal: laju sedimentasi eritrosit yang meningkat, anemia, lela, demam) dan tidak membantu dalam membedakan vaskulitis dari penyakit proliferatif inflamasi lainnya. Walaupun cukup beralasan untuk memasukkan beberapa uji lab dasar dalam evaluasi awal, namun pemeriksaan yang lebih khusus hanya boleh ditentukan setelah diagnosis banding terfokus diperoleh. Pemeriksaan-pemeriksaan awal harus mencakup jumlah darah lengkap dengan banding serum kreatinin, transaminase, dan urinalisis dipstick dan mikroskopis. Urinalisis idealnya harus mengambil sambel urin di pagi hari yang masih segar. Ini harus segera diperiksa oleh seorang dokter; urin yang dibiarkan tinggal beberapa jam sebelum analisis tidak memungkinkan pengidentifikasian cast seluler yang bisa dengan cepat berdegenerasi secara ex vivo. Cast sel darah merah sangat mendukung adanya glomerulonefritis. Aksioma klinis adalah bahwa vaskulitis primer hampir tidak pernah terkait dengan leukopenia atau trombositopenia. Keberadaan temuan-temuan laboratorium ini harus menandakan diagnosis alternatif seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), vaskulitis yang terkait dengan keganasan, koagulasi intravaskular menular, infeksi, atau sitopenia yang ditimbulkan obat. Beberapa gangguan yang bisa menyerupai atau terkait dengan vaskulitis ditunjukkan pada eTable 165-0.1 dalam edisi online.
Manfaat uji-uji seperti uji untuk antibodi anti-nuklear, faktor rheumatoid, dan enzim pengonversi angiotensi untuk mencari keberadaan penyakit “imun” yang mungkin masih diperdebatkan. Pemeriksaan-pemeriksaan ini harus sebagian besar digunakan sebagai bantuan dalam mendukung diagnosis klinis yang dapat dipertahankan. Pemeriksaan angiografi dan serologis bisa memberikan dukungan untuk diagnosa tertentu, tetapi tidak dengan sendirinya menjadi penentu untuk keberadaan bentuk vaskulitis tertentu.
Diagnosis histopatologis juga dapat dilakukan dan sering diperlukan. Istilah vaskulitis menunjuk pada kondisi-kondisi dimana sel-sel inflamasi secara signifikan merusak pembuluh-pembuluh dan bukan hanya melintasinya untuk memasuki jaringan di sekitarnya.
Tipe lesi yang dipilih untuk biopsi kulit memiliki imbas besar terhadap hasil diagnosis dari biopsi tersebut. Waktu optimal untuk biopsi kulit adalah 24 sampai 48 jam setelah munculnya sebuah lesi vaskulitis. Dalam 24 jam pertama, pembuluh-pembuluh yang terkena menunjukkan deposit-deposit fibrin dan infiltrasi neutrofilik dinding pembuluh darah, perdarahan di sekitarnya, dan debris nuklear. Setelah 24 jam, neutrofil digantikan oleh limfosit-limfosit dan makrofage. Biopsi lesi yang disimpan lebih dari 48 jam bisa menunjukkan infiltrat yang kaya limfosit perivaskular. Pilihan biopsi gunting, biopsi jarum, atau biopsi eksisi mempengaruhi pembuluh mana yang diperiksa, karena tipe pembuluh tergantung pada lokasi di dalam kulit dan subkutis (semakin dalam kulit, semakin besar pembuluh darahnya).
Diagnosis vaskulitis bisa ditegakkan jika terdapat infiltrat-infiltrat inflamasi dalam dinding-dinding pembuluh pada dan sekitar dinding pembuluh, sebuah temuan yang disebut nekrosis fibrinoid. Perubahan-perubahan ini disertai dengan tanda-tanda kerusakan endotelium dalam bentuk pembengkakan endotelium atau pengelupasan. Identifikasi perubahan-perubahan patologik kualitatif pada organ-organ yang terkena (pola nekrosis, keberadaan granuloma, infiltrasi eosinofilik) lebih lanjut memperjelas diagnosis banding.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding vaskulitis sistemik sering mencakup koagulopati yang berbeda dan bersamaan, keganasan yang tidak diketahui asal usulnya, atau infeksi, khususnya abses dalam, hepatitis virus, atau endokarditis bakteri. Sehingga, sebuah pendekatan yang diarahkan untuk menunjukkan bentuk vaskulitis tertentu harus diupayakan, disamping menunjukkan alternatif-alternatif spesifik.
KLASIFIKASI VASKULITIS
Tidak ada sistem klasifikasi yang berterima secara umum untuk vaskulitis, walaupun beberapa skema berbeda telah diusulkan berdasarkan gambaran klinis dan histopatologis. Sistem klasifikasi diagnostik yang paling banyak digunakan didasarkan pada kuantitas pembuluh darah yang terkena (Tabel 165-1), pola keterlibatan organ, dan keberadaan atau tidak adanya granuloma dan/atau infiltrasi eosinofilik. Skema-skema seperti ini bermanfaat dalam memberikan sebuah kerangka diagnostik untuk membedakan gangguan-gangguan klinis dengan perbedaan-perbedaan khas dalam prognosis dan respons terhadap pengobatan. Sistem klasifikasi memberikan petunjuk untuk komunikasi dan desain protokol penelitian. Kriteria Klasifikasi The American College of Rheumatology (1990) dan definisi-definisi yang didasarkan pada konferensi konsensus di Chapel Hill (1993) merupakan kumpulan kriteria klasifikasi yang paling banyak digunakan dan definisi untuk vaskulitis dalam praktik sekarang. Skema-skema ini menekankan perbedaan antara sindrom vaskulitis yang diekspresikan penuh; skema-skema ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosa gangguan-gangguan vaskulitis sistemik awal dan yang baru berkembang.
Beberapa peneliti telah mengusulkan peranan diagnostik utama untuk keberadaan atau tidak adanya ANCA serum spesifik, khususnya antibodi-antibodi terhadap proteinase 3 (PR3-ANCA) dan myeloperoksidase (MPO-ANCA). Kami pikir bahwa peranan uji-uji ini saat ini adalah untuk mendukung diagnosis klinis yang dibuat secara rasional, tidak untuk mendefinisikan. Pada pasien yang tidak sesuai dengan kategori diagnostik yang telah ditetapkan, uji-uji serologis ini tidak menggantikan upaya untuk mendapatkan diagnosis jaringan jika yang terakhir ini memungkinkan.
Comments
Post a Comment